De waarde van telerevalidatie voor de toekomst van de ambulante geriatrische revalidatie

Chris Gamble, Jolanda van Haastregt, Jos Schols

Zorg op afstand in de actualiteit

De huidige maatschappelijke crisis vanwege COVID-19 accentueert het belang van zorg op afstand middels informatie- en communicatietechnologieën (ICT). Vrijwel direct na de noodverordening van 15 maart 2020 heeft de zorgsector een explosieve toename gekend in het gebruik van ICT-toepassingen. Daar waar fysieke afspraken tussen zorgprofessional en patiënt een potentieel risico voor beide partijen betekenden, bood zorg op afstand immers mogelijkheden. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft deze ontwikkeling gefaciliteerd door eventuele belemmeringen en beperkende voorwaarden voor het leveren van zorg op afstand (tijdelijk) buiten werking te stellen.¹ Daarnaast stelde het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) binnen de bestaande Stimuleringsregeling E-health Thuis (SET) een speciale regeling in werking; de SET COVID-19.² Deze noodregeling werd in het leven geroepen om direct meer zorg op afstand voor thuiswonende ouderen mogelijk te maken. Langetermijndoelen op het gebied van zorg op afstand hebben dientengevolge een extra impuls gekregen om sneller gerealiseerd te worden. Beeldschermzorg, ‘slimme’ medicatiedispensers, maar ook web- en app-based monitoring, indicatiestelling, behandeling en het digitaal delen van medische informatie zijn noodgedwongen versneld getest of in gebruik genomen. Zorg op afstand staat zodoende op dit moment volop in de belangstelling van zorgprofessionals, zorgverzekeraars en beleidsmakers. De vraag rijst welke kansen de coronacrisis biedt voor de toekomst van zorg op afstand binnen de ouderenzorg. De actuele situatie lijkt een belangrijke stimulans te zijn om, met de bestaande trends van extramuralisering en ‘de juiste zorg op de juiste plek’,³ gevolg te geven aan de vragen van de steeds toenemende groep ouderen die zorg en ondersteuning nodig hebben om op een verantwoorde manier thuis te kunnen blijven wonen. Bovendien is er binnen de ouderenzorg al langer sprake van een toenemende werkdruk, schaarste aan personeel en hoge administratieve lasten. In dit artikel willen we de mogelijkheden en kansen van zorg op afstand in de vorm van telerevalidatie binnen de ambulante geriatrische revalidatie (GR) beschrijven.

Wat is telerevalidatie?

De meest gebruikte en gangbare termen voor zorg op afstand met gebruik van ICT zijn telehealth of telemedicine.⁴ Telemedicine wordt door de World Health Organization (WHO) gedefinieerd als "the delivery of health care services, where distance is a critical factor, by all health care professionals using information and communication technologies (…)”.⁵ Zorgverlening middels telemedicine wordt in Nederland verricht volgens normen en kaders gesteld door de Stichting Koninklijk Nederlands Normalisatie Instituut. De kwaliteitseisen die hiervoor gelden stellen dat er minstens sprake moet zijn van (1) een overbrugging van afstand middels het gebruik van informatie- en communicatietechnologie en dat er (2) ten minste twee personen betrokken zijn van wie één een geregistreerd (para)medisch zorgprofessional is of spreekt namens die persoon (NEN 8028:2011 NL). Telerevalidatie, als afgeleide van telemedicine, vindt zijn oorsprong in de jaren 1990⁶ wanneer er specifiek wordt gesproken over revalidatiezorg op afstand. Behalve monitoren, beoordelen en evalueren, ligt bij telerevalidatie de nadruk op behandelen op afstand.⁷ Deze behandelingen kunnen bestaan uit bijvoorbeeld (live video-)verbindingen met een therapeut via een tablet, mobiele app of webpagina, maar ook virtual reality en gaming worden onderzocht en toegepast in de telerevalidatiezorg. Alle methoden hebben gemeen dat de toepassing geen fysieke aanwezigheid van een (para)medisch professional behoeft en in principe overal uit te voeren is, ook thuis. Uit diverse systematische literatuuronderzoeken komt naar voren dat telerevalidatie in verschillende aandachtsgebieden in de GR, zoals CVA, COPD en fracturen, positieve effecten laat zien.^8-14 Daarnaast zijn er aanwijzingen dat telerevalidatie in vergelijking met reguliere revalidatiezorg kosteneffectief kan zijn.^15,16

Telerevalidatie in de ambulante GR

De afgelopen decennia zijn er talrijke nieuwe ICT-toepassingen ontwikkeld op het gebied van telerevalidatie. Dit heeft geleid tot een grote diversiteit in beschikbare methoden waarvoor echter nog weinig evidence beschikbaar is omtrent de effectiviteit binnen de ambulante GR. Bovendien spelen bij kwetsbare ouderen met multimorbiditeit beperkingen een rol die van invloed zijn op het gebruik van ICT-toepassingen en wellicht extra aandacht behoeven.¹⁷ Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan het gebruikmaken van een groter lettertype, duidelijke pictogrammen en een goed kleurcontrast, maar ook het aanbieden van een korte training om met de ICT-toepassing om te kunnen gaan. Het gebrek aan evidence maakt het voor zorgorganisaties en zorgprofessionals moeilijk om een onderbouwde keuze te maken voor geschikte telerevalidatiemethoden voor de ambulante GR. Landelijke cijfers van de e-Health-monitor laten dan ook zien dat binnen de ouderenzorg begeleiding en zorg op afstand sterk achterblijft bij wat mogelijk is.¹⁸ Een veel genoemde reden voor het achterblijven van telerevalidatie binnen de ouderenzorg is de veronderstelling dat ouderen niet goed kunnen of willen omgaan met de ICT-toepassingen die gebruikt worden bij telerevalidatie. Onderzoek van het CBS laat echter zien dat sinds 2012 de groep 75-plussers die online faciliteiten gebruikt meer dan verdubbeld is.¹⁹ Bovendien is gebleken dat hogere leeftijd en/of het ontbreken van ervaring met technologie geen belemmering hoeven te vormen voor het effectief uitoefenen van telerevalidatie bij ouderen.²⁰ Een optimaal gebruik van telerevalidatie binnen de ambulante GR vraagt derhalve om een digitale transformatie waarbij zorgprocessen, de voorkeuren van eindgebruikers en ICT-toepassingen goed op elkaar worden afgestemd. 

GR is bedoeld voor kwetsbare ouderen om hen te helpen terugkeren naar de thuissituatie. Binnen de GR moet er sprake zijn van verblijf op grond van de zorgverzekeringswet. Wanneer verblijf echter niet (meer) noodzakelijk is om verantwoorde zorg te kunnen bieden, kan GR ook ambulant plaatsvinden. Op dit moment is ambulante revalidatie alleen mogelijk na intramurale GR, maar de verwachting is dat in de toekomst de mogelijkheden worden uitgebreid zodat ook volledig primair ambulante GR aangeboden kan worden. Kenmerkend voor de huidige ambulante GR is dat de patiënt thuis verblijft en naar de zorgverlener gaat voor behandeling. Er is echter toenemende aandacht voor revalidatie in de thuissituatie, waarbij de zorgverlener naar de patiënt thuis gaat voor behandeling of de behandeling op afstand stuurt en ondersteunt via telerevalidatie. Het voornaamste pluspunt van telerevalidatie is het wegnemen van barrières in tijd en ruimte. Zowel de zorgprofessional als de patiënt kunnen in de eigen omgeving zonder reistijd of benodigd vervoer de behandeling uitvoeren. Daarnaast kan de patiënt op elk gewenst moment aan de slag wat de motivatie zou kunnen bevorderen. Bovendien heeft telerevalidatie als voordeel dat relevante behandelgegevens vaak geautomatiseerd, geordend en overzichtelijk klaarstaan. Dit kan bijvoorbeeld in de vorm van data van activity trackers via een app, armband of een ‘slimme’ inlegzool of via online voltooide en afgevinkte behandelonderdelen of oefeningen. Deze factoren samen kunnen zorgen voor een afname van de administratieve lasten en een lagere werk- en tijdsdruk voor zorgprofessionals.  Hierdoor zou behandeling op afstand middels telerevalidatie wellicht een steeds beter passende keus zijn. Gezien de groeiverwachting van het aantal zelfstandig- en alleenwonende ouderen^21,22 is telerevalidatie mogelijkerwijs niet alleen wenselijk, maar ook noodzakelijk om de ambulante GR toekomstbestendig te maken.

Figuur 1. Cartoonweergave van telerevalidatie in de praktijk. Uit: Prvu Bettger et al. Effects of Virtual Exercise Rehabilitation In-Home Therapy Compared with Traditional Care After Total Knee Arthroplasty, The Journal of Bone and Joint Surgery: January 15, 2020 - Volume 102 - Issue 2 - p 101-109 doi: 10.2106/JBJS.19.00695

Onderzoek naar telerevalidatie in de ambulante GR

De Universiteit Maastricht, met in het bijzonder de Academische Werkplaats Ouderenzorg Zuid-Limburg (AWO-ZL), heeft al jaren aandacht voor de GR inclusief de ambulante (na)zorg voor zelfstandig wonende kwetsbare ouderen. Recent is de horizon van het onderzoek in de GR verbreed met telerevalidatie. De AWO-ZL is in samenwerking met zorgorganisatie Valkenhof te Valkenswaard gestart met een onderzoek naar de effectiviteit en toepasbaarheid van telerevalidatie binnen de ambulante GR. Het onderzoek kent drie fases, uit te voeren in de periode 2020-2025. Fase 1 bestaat uit een systematische review van de literatuur gericht op de effectiviteit van telerevalidatie bij zelfstandig wonende ouderen. Op basis van de resultaten van het literatuuronderzoek uit fase 1 wordt voor fase 2 een interventie geselecteerd waarvoor evidence bestaat over de effectiviteit en toepasbaarheid bij zelfstandig wonende ouderen. In nauwe samenwerking met de gebruikers (zorgprofessionals, patiënten en hun naasten) wordt de geselecteerde interventie waar nodig doorontwikkeld en afgestemd op de kwetsbaarheid van zelfstandig wonende ouderen binnen de ambulante GR. Vervolgens vindt een kleinschalige haalbaarheidspilot plaats waarin de telerevalidatiemethodiek wordt getest bij zelfstandig wonende kwetsbare ouderen binnen de ambulante GR. Deze pilot moet inzicht bieden in de toepasbaarheid van telerevalidatie bij deze specifieke doelgroep.¹⁷ Zo wordt er onder andere aandacht besteed aan de waarde die voorbereiding en training met de telerevalidatiemethodiek heeft tijdens een intramurale GR-opname alvorens aan een ambulant traject te beginnen. Fase 3 bestaat uit een quasi-experiment waarin de effecten, toepasbaarheid en kosten van de telerevalidatiemethodiek op grotere schaal worden onderzocht en vergeleken met reguliere ambulante GR-zorg. Dit resulteert in een aantal concrete aanbevelingen voor de praktijk en wetenschap omtrent telerevalidatie bij zelfstandig wonende kwetsbare ouderen in de ambulante GR.  

Wat is de toekomst voor telerevalidatie?

Gezien de trend van extramuralisering en de groeiverwachting van het aantal zelfstandig- en alleenwonende ouderen, zijn behandelopties als telerevalidatie in de toekomst van belang om ouderen de zorg en ondersteuning te bieden die ze nodig hebben om op een verantwoorde manier thuis te kunnen blijven wonen. Bovendien is er, gezien de druk op de kosten van de ouderenzorg, ook een economische noodzaak om de kosteneffectiviteit van telerevalidatie in overweging te nemen. Een effectieve en toepasbare methodiek van telerevalidatie bij zelfstandig wonende kwetsbare ouderen tijdens een ambulant GR-traject zou in de nabije toekomst een positieve bijdrage kunnen leveren aan de kwaliteit, toegankelijkheid en toekomstbestendigheid van de ouderenzorg in het algemeen en de ambulante GR in het bijzonder.

Auteurs

• Chris J. Gamble, MSc, promovendus, vakgroep Health Service Research (HSR) en Academische Werkplaats Ouderenzorg-Zuid Limburg (AWO-ZL), Caphri, Universiteit Maastricht Fysiotherapeut en bewegingswetenschapper zorgorganisatie Valkenhof, Valkenswaard
• Dr. Jolanda C.M, van Haastregt, vakgroep HSR en AWO-ZL, Caphri, Universiteit Maastricht
• Prof. dr. Jos M.G.A. Schols, vakgroep HSR en AWO-ZL, Caphri, Universiteit Maastricht