Geriatrische Revalidatie in Europa

Verschillen, overeenkomsten en de weg naar overeenstemming

Romke van Balen, Wilco Achterberg, Jos Schols

Inleiding

Europese samenwerking op het gebied van geriatrische revalidatie (GR) is van belang om resultaten en best-practices internationaal te kunnen vergelijken en de kwaliteit te verhogen. Daarvoor is het nodig eerst overeenstemming te bereiken over inhoud en voorwaarden van GR.

Onlangs zijn er drie artikelen in European Geriatric Medicine verschenen die de geriatrische revalidatie (GR) in Europa als onderwerp hebben. In deze bijdrage zullen we deze drie artikelen bespreken. Daarnaast zullen we aandacht besteden aan de oprichting van een Special Interest Group (SIG) Geriatric Rehabilitation van de European Geriatric Medical Society (EuGMS). Deze SIG heeft een aantal onderwerpen benoemd voor nadere uitwerking de komende jaren. De recente wereldwijde uitbraak van COVID-19-infectie stelt de geriatrische revalidatie in de verschillende Europese landen voor nieuwe uitdagingen. De resultaten van een vergelijkend transnationaal onderzoek zullen helpen om een evidence based revalidatie programma voor post-COVID-19-patiënten in te richten.

Artikel 1 - EuGMS survey on structures of geriatric rehabilitation across Europe. European Geriatric Medicine (2020) 11:217–232

Stefan Grund, Janneke P. van Wijngaarden, Adam L. Gordon, Jos M.G.A. Schols, Jürgen M. Bauer

Eénendertig van de 33 EuGMS leden vulden een vragenlijst in. Per land werden er vragen gesteld over de structuur van de GR, bijvoorbeeld over aantal bedden en opnameduur. Er werden opvallende verschillen gevonden in opnameduur (6-65 dagen) en aantal beschikbare bedden (0-70 per 100.000 inwoners). Acht landen (Noorwegen, Estland, Letland, Slovenie, Portugal, Griekenland, Tjechie en Hongarije) rapporteerden dat zij geen formele geriatrische revalidatie erkennen en dus ook geen daarvoor bestemde afdelingen hebben.

Figuur 1.  Aantal bedden per 100.000 inwoners

Figuur 2.  Gemiddelde opnameduur (GR) in dagen

De gemiddelde leeftijd van de revalidanten was 80 jaar. De meesten waren 70 jaar en ouder; er waren maar zes landen die geen ondergrens aan leeftijd hanteerden. De geriatrische revalidatie werd over het algemeen zowel intra- als extramuraal gegeven. Indien intramuraal, dan vond dat plaats in verpleeghuizen, centra voor geriatrische revalidatie en ziekenhuizen. In 14 landen werd de revalidatie geconcentreerd gegeven naar hoofddiagnose op speciale afdelingen. Meestal betrof dat afdelingen voor revalidatie na beroerte en heupfractuur. Naast deze twee indicaties werden als meest voorkomende indicaties ook conditieverlies en herhaald vallen genoemd. Niet alle landen includeerden  patiënten met een verminderde cognitie, ondanks bestaand bewijs voor de effectiviteit van geriatrische revalidatie voor die patiëntengroep. Er was wel overeenstemming over de samenstelling van het behandelteam. De conclusie van deze survey was dat er grote verschillen bestaan in organisatie, capaciteit en daarmee samenhangende financiering van geriatrische revalidatie tussen de verschillende Europese landen.

Artikel 2 - What is geriatric rehabilitation and how should it be organized? A Delphi study aimed at reaching European consensus. European Geriatric Medicine (2019) 10:977–987

Romke van Balen, Adam L. Gordon , Jos M. G. A. Schols, Yvonne M. Drewes, Wilco P. Achterberg

Via internet werden 33 deskundigen, over het algemeen geriaters werkzaam in de geriatrische revalidatie, verdeeld over 18 verschillende Europese landen, benaderd om te reageren op 68 stellingen in twee Delphi rondes. Zij bereikten overeenstemming over de volgende onderwerpen: de noodzaak van een multidisciplinaire aanpak na een comprehensive geriatric assessment (CGA); de inclusie van cognitief beperkte patiënten en/of patiënten met een tijdelijk delier; het gebruik van gestructureerde behandelplannen gericht op het behalen van persoonlijke doelen; de noodzaak tot het vroeg beginnen van de revalidatie; de voorkeur voor ambulante of thuisrevalidatie; het gebruik van behandelprotocollen; de noodzaak om tot overeenstemming te komen met betrekking tot het gebruik van meetinstrumenten en tenslotte de noodzaak tot scholing en training van de professionals werkzaam in de GR.

Toch blijven er, vooral blijkend uit de commentaren bij de stellingen, nog wel belangrijke discussieonderwerpen over. Zo hanteren een aantal landen een strikte ondergrens aan leeftijd van 70 of zelfs 75 jaar om een onderscheid te kunnen maken voor een indicatie (interne geneeskunde of geriatrie) en voor de financiering van geriatrische revalidatie. Daarentegen maken het Verenigd Koninkrijk, Ierland en Zwitserland geen onderscheid tussen specialistische en geriatrische beroerterevalidatie, met het argument dat dezelfde specialistische deskundigheid nodig is voor de diagnose en behandeling van spasticiteit, neglect en andere neuropsychologische stoornissen.

Verscheidene respondenten vonden dat er niet per se sprake hoefde te zijn van een acute achteruitgang in functioneren voor het begin van de geriatrische revalidatie. Het voorkómen van functionele achteruitgang kan immers ook een doel zijn. In Duitsland bijvoorbeeld heeft iedereen recht op revalidatie vóór opname in een chronische zorginstelling. In dat licht kan dus ook geleidelijke functionele achteruitgang een indicatie zijn. Bij één stelling kon uiteindelijk geen overeenstemming worden bereikt en dat betrof de stelling dat geriatrische revalidanten al kwetsbaar en verminderd in functioneren moeten zijn vóór de optredende acute achteruitgang die de directe aanleiding is voor de revalidatie. Meerdere respondenten noemden de heupfractuur als voorbeeld van een indicatie waarbij patiënten niet kwetsbaar hoeven te zijn vóór de val. Wel dient er sprake te zijn van relevante comorbiditeit en een verhoogde kans op complicaties zoals urineweginfecties, luchtweginfecties en decubitus.

Hoewel allen ermee instemden dat het revalidatieplan diende te worden samengesteld op basis van een CGA met meetbare, regelmatig geëvalueerde doelen was er geen overeenstemming over welk classificatiesysteem en  welke meetinstrumenten moeten worden gebruikt om de voortgang in kaart te brengen. Het International Classification of Functioning Disability and Health (ICF) model werd door sommigen als te ingewikkeld beoordeeld.

De voorkeur voor ambulante revalidatie werd breed gedeeld. In meerdere landen is geriatrische revalidatie in de regelgeving echter strikt beperkt tot een intramurale behandeling en zijn er geen mogelijkheden voor ambulante revalidatie. Hoewel er overeenstemming was over de noodzaak tot specialisatie en concentratie van orthopedische en neurologische revalidatie, benadrukten de respondenten dat artsen die de geriatrische revalidatie uitoefenen een holistische visie dienen te behouden en dat elk ziekenhuis, hoe klein ook, geriatrische revalidatie zou moeten kunnen aanbieden zowel tijdens opname als na ontslag.

Concluderend was er overeenstemming over een breed aantal onderwerpen in de geriatrische revalidatie. Dit is een voorwaarde om best-practice ervaringen te kunnen uitwisselen en gezamenlijk wetenschappelijk onderzoek op te zetten.

Artikel 3 - European consensus on core principles and future priorities for geriatric rehabilitation: consensus statement. European Geriatric Medicine (2020) 11;233-238

Stefan Grund, Adam L. Gordon, Romke van Balen, Stefan Bachmann, Antonio Cherubini· Francesco Landi, Andreas E. Stuck, Clemens Becker, Wilco P. Achterberg, Jürgen M. Bauer, Jos M. G. A. Schols

Deze consensus ‘statement’ werd bereikt in drie stappen. Allereerst werden in twee surveys (zie boven) de huidige stand van zaken met betrekking tot geriatrische revalidatie in Europa én hoe deze volgens deskundigen zou moeten worden georganiseerd, in kaart gebracht. Vervolgens werd in een bijeenkomst van 11 deskundigen (zie auteurs) de consensus statement opgesteld en tenslotte naar alle leden van de EuGMS voor commentaar opgestuurd.

De belangrijkste resultaten zijn:

• Een nieuwe definitie: Geriatric Rehabilitation (GR) is defined as ‘a multidimensional approach of diagnostic and therapeutic interventions, the purpose of which is to optimise functional capacity, promote activity and preserve functional reserve and social participation in older people with disabling impairments’. GR kan zowel ambulant als in een ziekenhuis of verpleeghuis worden gegeven.
• Een geriatrische revalidant wordt gekenmerkt door multimorbiditeit en geriatrische syndromen en heeft de potentie tot verbetering van functioneren. Leeftijd, herkomst en cognitieve beperkingen moeten niet worden gebruikt om patiënten te excluderen. Voor Nederland betekent dit onder andere dat er Europese consensus is over het feit dat het uitsluiten van geriatrische revalidatie van mensen die in de Wlz zitten, niet juist is.
• De beschikbare capaciteit, in bedden en personeel, verschilt sterk tussen de verschillende Europese landen maar is in het algemeen onvoldoende.
• Het revalidatieteam zou tenminste moeten bestaan uit een in GR getrainde arts (geriater, specialist ouderengeneeskunde), een in GR getrainde verpleegkundige, een fyiotherapeut, een ergotherapeut en een maatschappelijk werker. Dit team kan naar behoefte worden uitgebreid met andere professionals.
• De ontwikkeling en implementatie van nationale en internationale standaarden en richtlijnen hebben de hoogste prioriteit en voldoende financiële middelen moeten hiervoor worden vrijgemaakt.
• poedige overeenstemming over welke structuur, proces en uitkomstmaten in de GR gebruikt dienen te worden is nodig.
• De revalidatie moet zo spoedig mogelijk na de (acute) functionele achteruitgang beginnen en zo dicht mogelijk bij waar de patiënt verblijft, waarbij soepele overgangen tussen verschillende instituties moeten zijn gegarandeerd. De GR instituties hanteren dezelfde benadering: een op de patiënt en mantelzorger toegesneden behandelplan gebaseerd op een CGA. Het plan is ‘goal oriented’ met regelmatige evaluatie, zowel met patiënt/mantelzorger als met het team. De doelen zijn meetbaar en tijdgebonden.
• Overeenstemming is nodig over de benodigde kerncompetenties van de GR artsen en het is nodig geriatrische revalidatie principes reeds te onderwijzen in de basale artsenopleiding. Daarnaast zou de EuGMS de leiding moeten nemen in het ontwikkelen van interprofessionele trainingen op het gebied van de GR.
• Alle EuGMs lidstaten zouden de instelling en het onderhouden van de hoogste kwaliteit van GR moeten erkennen als hoogste prioriteit. 
• Het wetenschappelijk aantonen van de kosteneffectiviteit van GR heeft hoge prioriteit.
• ok is onderzoek nodig welke ‘setting’ (ambulant, verpleeghuis, ziekenhuis) het meest geschikt is voor welke GR patiëntengroep.
• Kennisoverdracht over GR naar andere medische (onder andere medisch specialisten) en paramedische disciplines moet hoognodig plaatsvinden.

De Special Interest Group Geriatric Rehabilitation van de European Geriatric Medical Society

De SIGs van de EuGMS beogen een platform te zijn voor het uitwisselen van informatie, inzichten en best practices. Een ander doel is het formuleren van politieke standpunten en het bevorderen van wetenschappelijk onderzoek. De SIGs hebben betrekking op een specifiek geriatrisch onderwerp. Voorbeelden zijn: diabetes, delier, dementie, vallen en fracturen. Recent is de SIG Geriatric Rehabilitation opgericht en intussen hebben zich al meer dan 20 leden uit diverse Europese landen aangemeld. Op basis van bovenstaande inventarisaties is er een meerjarenplan opgesteld met de volgende onderwerpen, allen Europa-breed uit te zetten:

• Inventarisatie GR-producten en teamsamenstelling
• Patiëntuitkomst onderzoek bijvoorbeeld bij heupfractuurrevalidatie
• Monitoring GR-capaciteit
• Economische evaluatie van GR
• Vergelijking richtlijnen en standaarden op het gebied van GR
• Afstemming GR-opleidingen

Ingehaald door de actualiteit heeft een kerngroep van de SIG nu ook een onderzoeksprotocol opgesteld om de uitkomsten van post-COVID-19-GR in kaart te brengen. Verschillende landen hebben al toegezegd hieraan mee te werken.

Conclusie

De geriatrische revalidatie staat op de Europese kaart! Gezamenlijk onderzoek, de ontwikkeling van richtlijnen en standaarden en de uitwisseling van best practices zijn stimulerend en zullen waarschijnlijk tot nieuwe inzichten leiden voor de Nederlandse situatie. Dit zal de kwaliteit van de geriatrische revalidatie in Nederland bevorderen. 

Auteurs

• Romke van Balen, senior onderzoeker, afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum
• Prof. dr. Wilco P. Achterberg, hoogleraar institutionele zorg en ouderengeneeskunde, afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch centrum   
• Prof. dr. Jos M.G.A. Schols, hoogleraar ouderengeneeskunde, Vakgroep Health Service Research en Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht