Het uitdagend revalidatieklimaat

Resultaten van een narrative review binnen de CREATE-studie
 

Lian Tijsen, Els Derksen, Wilco Achterberg, Bianca Buijck

Algemene introductie

De term therapeutisch klimaat is een bekend begrip binnen de geriatrische revalidatie (GR), maar de invulling hiervan verschilt sterk tussen GR-afdelingen in het land. Tot op heden is er nog geen onderzoek verricht naar de inhoud en meerwaarde van dit concept. Het doel van het promotieonderzoek van Lian Tijsen, onder begeleiding van Wilco Achterberg, Bianca Buijck en Els Derksen, is om tot een onderbouwing van dit concept te komen. Vervolgonderzoek kan zich richten op het onderzoeken van de meerwaarde van dit concept. Op basis van de eerste resultaten van dit promotieonderzoek is duidelijk dat de term therapeutisch klimaat de lading niet goed dekt. Daarom pleiten wij ervoor om voortaan de term ‘uitdagend revalidatieklimaat’ (URK) te gebruiken.

Inleiding 

In 2011 heeft Marieke Terwel de eerste aanzet gegeven voor het URK met haar boek “Alles is revalidatie; revalideren na een beroerte in het Laurens Therapeutisch Klimaat”.¹ Waar dit therapeutisch klimaat in eerste instantie gericht was op revalidatie na CVA, heeft het zich inmiddels ontwikkeld voor alle doelgroepen binnen de GR. Daarnaast is een grote verscheidenheid ontstaan in de inhoudelijke invulling en de naamgeving die in het land wordt gebruikt. Dit maakt dat veel afdelingen zoekend zijn naar de invulling van URK en er vanuit de wetenschap vraag is naar onderbouwing van dit concept.

In 2018 is daarom de CREATE-studie (Challenging REhAbiliTation Environment) gestart. Het doel is om te komen tot een conceptualisering van URK en een tool om URK op afdelingen te bepalen. Literatuurstudie heeft geresulteerd in een narrative review² en momenteel wordt een kwalitatief onderzoek bij professionals, patiënten en mantelzorgers uitgevoerd. Hiervoor worden focusgroepen met experts, professionals, patiënten en mantelzorgers uitgevoerd. Dit is uiteindelijk de basis voor de tool om URK te bepalen. Na validering van de tool kan vervolgonderzoek plaatsvinden om URK in de praktijk te toetsen.

Methode narrative review

Dit artikel geeft een overzicht van de resultaten van het narrative review.² Voor dit type review is gekozen omdat het een nieuw concept betreft.³ De hoofdvraag voor de literatuurstudie was: Wat is een uitdagend revalidatieklimaat en welke onderwerpen kunnen worden benoemd om dit concept vorm te geven?

Om antwoord te geven op deze vraag is een search uitgevoerd binnen PubMed. Hierbij is gebruik gemaakt van combinaties van de volgende zoekwoorden; 1) Rehabilitation, 2) Multidisciplinary, 3) Enriched environment, en 4) Patient participation. Na inclusie van een artikel, werd de lijst van relevante zoekwoorden beoordeeld. Relevante zoekwoorden werden toegevoegd aan de lijst van zoekwoorden voor de review. Dit leidde tot de lijst in tabel 1. Daarnaast werd door middel van de sneeuwbalmethode de literatuurlijst van geïncludeerde artikelen doorzocht voor mogelijke relevante artikelen.

Artikelen werden geïncludeerd als ze in het Engels of Nederlands waren geschreven en betrekking hadden op (post)acute revalidatie (idealiter voor ouderen), de organisatie van het revalidatieproces, de soort therapie of het activiteitenniveau van patiënten.

Op basis van de inhoud van de artikelen werden relevante onderwerpen voor URK bepaald. Deze onderwerpen werden in overkoepelende thema’s verdeeld, die de uiteindelijke hoofdonderwerpen van URK bepaalden.

Tabel 1. Zoektermen narrative review

 
Resultaten narrative review

Bovenstaande zoekstrategie heeft geleid tot inclusie van 51 artikelen. Op basis van de inhoud van deze artikelen zijn zeven hoofdonderwerpen geïdentificeerd die relevant zijn voor URK. Dit zijn 1) therapie-intensiteit, 2) groepstraining, 3) zelfstandig oefenen, 4) mantelzorgparticipatie, 5) taak-georiënteerde training, 6) enriched environment en 7) teamdynamiek.

Therapie-intensiteit
Patiënten blijken tijdens de klinische revalidatie een laag activiteitenniveau te hebben. Zo besteden patiënten na CVA tot 80% van de werkdag aan niet-therapeutische activiteiten, waarvan 28-38% zittend of liggend en 48% inactief. Ze besteden 9-56% van de dag aan therapeutische activiteiten, waarbij patiënten met een hoger functioneel niveau meer tijd besteden aan therapeutische activiteiten.^4-10  Voor andere diagnosegroepen werden vergelijkbare resultaten gevonden. Patiënten met orthopedische problemen aan de onderste extremiteit liepen gemiddeld slechts 8 minuten per dag en geen van deze patiënten haalde 10 minuten matige intensieve aaneengesloten activiteit.¹¹

Het blijkt dat de hoeveelheid therapietijd samenhangt met de uitkomsten van de revalidatie. Een toename van therapietijd hangt positief samen met de kans op ontslag naar huis, functioneel herstel en opnameduur. Minder therapietijd hangt samen met heropname in ziekenhuis en dood.^11-15 Zo leidt bijvoorbeeld bij patiënten met een CVA van 65 jaar en ouder een toename van de therapietijd van <3 uur naar 3-3,5 uur per dag tot een drie punten betere score op de Functional Independence Measure. Verdere toename gaf geen significant verschil.¹⁶

Tijdens de revalidatiefase heeft de patiënt het meeste contact met de verpleegkundige discipline.⁸ De uitdaging voor de verpleegkundige discipline is dan ook om taak-georiënteerde training te integreren in de activiteiten dagelijks leven (adl) en zo de therapeutische activiteit te verhogen. Als verpleging en familie patiënten stimuleren om te oefenen, kan de tijd die besteed wordt aan therapeutische activiteiten met 50 minuten/dag worden verhoogd.^4,17

Groepstraining
Groepstraining wordt tijdens de revalidatie door meerdere disciplines gebruikt voor het behalen van revalidatiedoelen. Hiermee wordt de therapietijd verhoogd zonder toename van formatie.^18-20 CVA-patiënten blijken na groepstraining in staat om verder, sneller en met minder ondersteuning te lopen en hebben meer zelfvertrouwen.¹⁸ Uit ander onderzoek blijkt dat groepstraining ook haalbaar is voor het trainen van adl-taken na CVA.²¹

Zelfstandig oefenen
Zelfstandig oefenen is een andere manier om therapietijd te verhogen zonder toename van de formatie. Het kan bijvoorbeeld gebruikt worden voor het behalen van doelen op het gebied van mobiliteit of afasie. Patiënten vinden deze manier van oefenen nuttig en een acceptabele toevoeging op face-to-face therapie.^22,23 Hierbij moet worden opgelet dat oefeningen uitdagend zijn en passend bij de doelen en het niveau van de patiënt. Dit omdat patiënten anders minder blijken te oefenen dan aanbevolen.^23,24
Hoewel weinig onderzoek is gedaan naar zelfstandig oefenen tijdens klinische revalidatie, lijken er toch positieve effecten door te worden bereikt. Zo wordt een verbetering in kracht, behendigheid, woordvinden en zelfvertrouwen gerapporteerd.^23,24 Toename in autonomie hangt samen met toegenomen zelfvertrouwen, kwaliteit van leven en actieve participatie in het revalidatieproces. Deze toename in autonomie kan bijvoorbeeld bereikt worden door zelfstandig oefenen.²⁵

Mantelzorgparticipatie
Het samenwonen met een mantelzorger is een voorspellende factor voor ontslag naar huis. Het is dan ook belangrijk mantelzorgers bij het revalidatieproces te betrekken en ze voor te bereiden op het moment van ontslag.²⁶
Extra oefenmomenten met mantelzorgers leiden tot een verhoogde therapietijd en daardoor tot een verbetering op zowel functie, activiteiten als participatieniveau. Ook zorgt de betrokkenheid van de mantelzorger bij de revalidatie voor een vermindering van de mantelzorglast na de revalidatie, een betere overgang naar de thuissituatie en betere kwaliteit van leven voor zowel mantelzorger als patiënt.^27–30

Taak-georiënteerde training
Tijdens taak-georiënteerde training worden functionele taken geoefend. Voor revalidatie na CVA wordt het taak-georiënteerd trainen regelmatig aangeboden in een circuit groepstraining. Meerdere onderzoeken naar deze vorm van training hebben een positiever effect aangetoond met betrekking tot functionele uitkomsten en kwaliteit van leven dan in vergelijking met traditionele therapie.^21,31-34
Naast het taak-georiënteerd trainen tijdens therapiesessies, heeft de verpleegkundige discipline ook een belangrijke rol bij taak-georiënteerde training. Zij kunnen gedurende de dag, buiten de reguliere therapiesessies om, de mogelijkheid creëren om betekenisvolle functionele taken te oefenen.

Enriched environment
Patiënten geven aan dat er weinig mogelijkheden zijn om buiten de therapietijden zelf aan de revalidatie te werken. Het creëren van een enriched environment kan hiervoor een oplossing zijn. Dit kan zowel in gemeenschappelijke als individuele ruimtes worden bereikt, waarbij de beschikbaarheid van een gemeenschappelijke ruimte belangrijk is. Mogelijkheden voor een enriched environment zijn de beschikbaarheid van (audio)boeken, muziek, puzzels, spelletjes en computers, maar ook het zorgen voor een omgeving die uitdaagt om te oefenen.^35-37
Hoewel dit nog een relatief nieuw onderzoeksgebied is, zijn er enkele studies die een positief effect aantonen van een enriched environment. Patiënten in zo’n omgeving blijken op cognitief (59% vs 45%), fysiek (33% vs 22%) en sociaal vlak (40% vs 29%) meer actief te zijn en minder inactief, alleen of slapende in vergelijking met patiënten op reguliere afdelingen.^36,37

Teamdynamiek
Revalidatieteams zijn in de loop van tijd ontwikkeld van intradisciplinaire teams via multidisciplinaire naar interdisciplinaire teams of zelfs transdisciplinaire teams. Een van de grote verschillen tussen deze modellen is het niveau waarin aan gemeenschappelijke doelen wordt gewerkt en de communicatie tussen teamleden. Bij interdisciplinaire of transdisciplinaire teams kijken en werken professionals voorbij de grenzen van hun eigen discipline en zijn ze allen verantwoordelijk voor alle revalidatiedoelen. Het verschil tussen deze laatste twee modellen is dat in een transdisciplinair team de patiënt ook wordt gezien als een teamlid.^38-40 Hoewel niet alle modellen in alle studies worden onderzocht, lijken allen het belang van gedeelde doelen en goede communicatie binnen het revalidatieteam te onderschrijven.^38,39 Dit wijst op het belang van een interdisciplinair of transdisciplinair team. Gezien de rol van de patiënt wordt daarbij de voorkeur gegeven aan een transdisciplinair team.

Discussie

De CREATE-studie is het eerste onderzoek waarbij wordt gekeken naar een conceptualisering van URK. Een sterk punt hierbij is dat een combinatie wordt gemaakt tussen de literatuur en de visie van zowel professionals als patiënten en mantelzorgers.

Uit het narrative review komen zeven aspecten naar boven die relevant zijn bij URK: 1) therapie-intensiteit, 2) groepstraining, 3) zelfstandig oefenen, 4) mantelzorgparticipatie, 5) taak-georiënteerde training, 6) enriched environment en 7) teamdynamiek.

Binnen de review is breed gekeken naar studies die betrekking hebben op revalidatie voor ouderen. Echter veel geïncludeerde onderzoeken hebben betrekking op revalidatie na CVA, terwijl binnen de GR ook vele andere diagnosegroepen revalideren. Hoewel voor de onderwerpen van URK voor de overige doelgroepen weinig literatuur te vinden is, verwacht de onderzoeksgroep dat de benoemde aspecten ook voor de overige doelgroepen relevant zijn. Deze verwachting wordt door de deelnemende professionals in het kwalitatieve vervolgonderzoek onderschreven.

In Nederland werken op veel GR-afdelingen niet alleen verpleegkundigen, maar ook verzorgenden. In de geïncludeerde Engelstalige literatuur wordt met name gesproken over nurses.^4,8,17 Hierbij wordt geen onderscheid gemaakt tussen verpleegkundigen en verzorgenden en of er verschil zou moeten zijn in de rol van deze professionals. In de literatuur wordt beschreven dat verpleegkundigen een belangrijke rol hebben bij het stimuleren van zelfstandig oefenen tijdens de gehele dag en het integreren van taak-georiënteerde training in de adl. De onderzoeksgroep is van mening dat deze rol voor alle professionals betrokken bij de revalidatie belangrijk is en hierbij dan ook geen onderscheid tussen verpleegkundigen en verzorgenden noodzakelijk is.

In de geïncludeerde studies bestond een groot verschil in het percentage van de dag dat wordt besteed aan therapeutische activiteit.^3-10 Dit verschil kan worden verklaard door het verschil in welke activiteiten als therapeutisch werden beoordeeld, bijvoorbeeld adl, communicatie, eten en drinken en verplaatsingen. Daarnaast zaten er verschillen in de hoeveelheid groepstherapie, zelfstandig oefenen en mantelzorgparticipatie. Alle geïncludeerde studies gaven het belang van toegenomen therapietijd aan, waarbij een studie een plafondeffect benoemt.^11-16 Vervolgonderzoek zal moeten plaatsvinden naar de optimale dosering met betrekking tot therapietijd.

Gezien de resultaten van deze review zijn enkele uitdagingen voor het revalidatieteam te benoemen. Zo moeten zij aandacht hebben voor het stimuleren van zelfstandig oefenen, het kijken naar mogelijkheden om therapie in groepsvorm aan te bieden, het integreren van taak-georiënteerd trainen in dagelijkse situaties en open staan om mantelzorgers een rol te geven in het revalidatieproces. Patiënten en mantelzorgers moeten gezien worden als gelijkwaardige teamleden.

Hoewel er nog weinig onderzoek is gedaan naar enriched environment, zijn de eerste resultaten positief in het kader van het verhogen van het activiteitenniveau van patiënten.^35-37 Er moet nog vervolgonderzoek plaatsvinden naar welke aspecten van een enriched environment van belang zijn en welke dosis hierin gewenst is. Desondanks kan wel al geconcludeerd worden dat een enriched environment een belangrijke toevoeging is aan URK.

Binnen het kwalitatieve onderzoek van de studie wordt zowel gekeken naar de visie van professionals als die van patiënten/mantelzorgers. Helaas is door de coronacrisis een laatste focusgroep met mantelzorgers uitgesteld. Gezien de belangrijke rol van mantelzorgers binnen URK hoopt de onderzoeksgroep op korte termijn deze nog te kunnen laten plaatsvinden.
Hoewel de analyse nog niet volledig is afgerond, kunnen wel enkele opvallende aspecten benoemd worden uit het kwalitatieve onderzoek. Uit de eerste analyses van de resultaten uit de kwalitatieve studie lijken er drie aspecten te zijn die niet waren meegenomen in de narrative review, namelijk: doelen stellen, eHealth en organisatorische voorwaarden.

De zeven aspecten uit de narrative review werden allen in verschillende mate benoemd door de deelnemers aan de kwalitatieve studie. Verdere analyse van de data uit de kwalitatieve studie zal verduidelijking van de visie van professionals en mantelzorgers geven en mogelijk komen nog andere belangrijke aspecten voor URK naar boven.

De narrative review en het kwalitatieve deel van de CREATE-studie geven verduidelijking ten aanzien van het concept URK. Vervolgonderzoek is nodig om URK op afdelingen te kunnen meten en onderzoek te doen naar de effectiviteit van URK.

Auteurs

• Lian M.J. Tijsen (MSc), promovendus LUMC, department of Public Health and Primary Care, Leiden
• Dr. Els W.C. Derksen, onderzoeker RadboudUMC, afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, UKON, Nijmegen
• Prof. dr. Wilco P.  Achterberg, professor ouderengeneeskunde, department of Public Health and Primary Care, Leiden
• Dr. Bianca I. Buijck, kwartiermaker GRZ/onderzoeker, Oktober/de Zorgboog, Bladel/Bakel