Succesvolle eradicatie bij gecompliceerd MRSA dragerschap

Drs. Suzan Shaker

Begin 2013 bleek een bewoner in de woonvorm 'Het Dorp' drager te zijn van MRSA. In dit artikel beschrijven wij wat de gevolgen hiervan waren voor deze instelling voor mensen met een ernstige lichamelijke of meervoudige handicap. We gaan in op de screening, het ingezette beleid en de resultaten daarvan. Daarna doen wij aan de hand van de opgedane ervaring enige aanbevelingen voor eventuele uitbraken in zorginstellingen elders.

Inleiding

Vrijwel overal ter wereld is Meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) endemisch in gezondheidszorginstellingen. Er wordt daarnaast een sterke toename gezien van MRSA in de algemene bevolking.¹ De infecties zijn moeilijk te behandelen omdat er slechts een beperkt arsenaal aan effectieve antibiotica is. De infecties gaan gepaard met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit. De geassocieerde sterfte bij een MRSA bacteriëmie is bijna twee keer zo hoog als bij een stafylokok die wel gevoelig is voor gangbare antibiotica.²

In Nederland en Scandinavië is de prevalentie laag mede dankzij het 'Search and Destroy' (S&D) beleid. Dit houdt in dat er actief naar MRSA-besmetting gezocht wordt, en dat er bij gekoloniseerde individuen een inperkend beleid gevoerd wordt.³  De afgelopen decennia is de aandacht voor infectie, preventie en controle (IP&C) verschoven van ziekenhuis gerelateerde (nosocomiale) infecties naar infecties die samenhangen met gezondheidszorg-in-het-algemeen. Deze ‘zorginfecties’ doen zich voor in het gehele extra-, semi- en intramurale zorgnetwerk, ondanks de verschillen in doelgroepenbeleid tussen zorginstellingen en de heterogene populaties per instelling, omdat bewoners zich binnen het zorgnetwerk bewegen en de IP&C overal in dit netwerk kwetsbaar is.⁴

De oorzaken van kolonisatie met MRSA zijn complex. Een belangrijke risicofactor is het bestaan van een porte d’entrée door huidziekten en wonden maar ook door het gebruik van invasieve hulpmiddelen zoals een katheter, PEG sonde of tracheostoma. Risicofactoren voor langdurig dragerschap zijn comorbiditeit, chronische longziekten, besmetting van meerdere lichaamsopeningen en ADL-afhankelijkheid. MRSA-dragerschap kan na verloop van tijd spontaan verdwijnen of persisteren.^5,6,7,8 

Methode

Er is retrospectief gekeken met behulp van patiëntendossiers naar de verspreiding van de MRSA, de ingezette behandeling bij gecompliceerde dragers van MRSA en de effectiviteit hiervan. Bewoners met een actieve huidlaesie en/of bekend met lichaamsvreemd materiaal zijn hierin geïncludeerd. Voor de definitie van gecompliceerd dragerschap (zie figuur 1) werd de definitie van de SWAB³ gevolgd.  

Definitie succesvolle eradicatie MRSA 
Voor de definitie van gecompliceerd dragerschap (zie figuur 1) werd de definitie van de SWAB³ gevolgd.  Er bestaat internationaal geen overeenstemming over het aantal kweeksets dat afgenomen moet worden om in te schatten of de eradicatiebehandeling succesvol was. In een van de literatuurstudies wordt van succesvolle eradicatie gesproken als er vijf opeenvolgende kweeksets negatief geweest zijn.⁹ De landelijke Werkgroep Infectie Preventie (WIP)¹⁰ stelt in haar richtlijn ‘MRSA: Verpleeghuis’, over infectiepreventie voor Verpleeghuizen, Woon- en thuiszorg, voor dat er minimaal drie achtereenvolgende negatieve kweeksets moeten zijn afgenomen alvorens  de beschermende maatregelen in een verpleeghuis kunnen worden opgeheven. In de WIP-richtlijn 'MRSA: ziekenhuis' wordt de MRSA-drager pas vrij verklaard na minimaal een jaar nadat de eerste  test MRSA negatief is.¹¹ We hanteren beide criteria van  bovenstaande WIP richtlijnen. Na het staken van de behandeling doen we de controle kweken op de volgende momenten: een, twee en drie weken, na drie en zes maanden en na een jaar.

Resultaten

Begin januari 2013 werd de indexpatiënt (is de eerste patiënt in een gezin of een andere groep met een bepaalde aandoening, meestal een infectie, die aanleiding is voor onderzoek naar andere patiënten met dezelfde aandoening/infectie) een bewoner uit Het Dorp, opgenomen in het ziekenhuis in verband met decompensatio cordis. Tijdens opname werd MRSA-dragerschap geconstateerd aan de hand van een positieve wondkweek; dit werd met de medische dienst van 'Het Dorp' gecommuniceerd. De betrokken microbioloog had een sterk vermoeden dat de MRSA uit 'Het Dorp' afkomstig was omdat bron- en contactonderzoek in het ziekenhuis alleen een medewerker met transiënt dragerschap van dezelfde MRSA-stam had opgeleverd.

Van de locatie A (zie tabel 1), waar de indexpatiënt woont, werden alle 70 medewerkers gescreend middels kweken van neus, keel en eventuele huidlaesies. Conform de nieuwe WIP-richtlijn zouden ook rectumkweken van medewerkers op MRSA onderzocht moeten worden, maar omdat de opbrengst daarvan beperkt is en  vanwege de kosten hebben we  deze niet verricht. ¹⁰  Onder de medewerkers waren verzorgenden, begeleiders, voedingsassistenten, huishoudelijk medewerkers, verpleegkundigen en de huisarts. Alle bewoners van locatie A werden gescreend middels kweken van keel, neus en perineum. Van bewoners met huidlaesies en/of lichaamsvreemd materiaal (dat een verbinding vormt tussen milieu interieur en milieu exterieur) werden bovendien op die plaatsen kweken afgenomen. Op grond van de resultaten van deze eerste ronde werden alle bewoners van locatie B op dezelfde wijze gescreend. Een van de dragers van locatie A onderhield namelijk nauw contact met een bewoner van locatie B. Op locatie C is een kweekronde geweest naar aanleiding van een toevalsbevinding van MRSA-dragerschap tijdens een consult bij de chirurg. Bij de kweek inventarisatieronde op locatie C zijn er geen nieuwe dragers onder bewoners of medewerkers gevonden. De bron van deze besmetting is tot nu toe niet bekend. Zover bekend is deze besmetting tot de drager beperkt gebleven.

Uit de eerste inventarisatie op locatie A bleken 5 van de 25 bewoners en 3 van de 70 medewerkers MRSA positief. Bij de hierop uitgezette meerdere ringonderzoeken waarbij er nieuwe bewoners en medewerkers werden gekweekt, werden er meer MRSA dragers gevonden resulterend in dragerschap bij elf bewoners en zes medewerkers (zie tabel 2). Op locatie A, waar met name kwetsbare ouderen wonen, waren er acht bewoners MRSA drager en op locatie B waar 36 bewoners wonen waren dat er twee. Op Locatie C was er maar één drager van MRSA. Alle MRSA dragende bewoners van de drie locaties, op één bewoner van locatie B na, waren besmet met dezelfde MRSA-(t 008) stam, resistent tegen penicilline, flucloxacilline, augmentin en erythromycine.

In 'Het Dorp' werden direct alle noodzakelijke infectiepreventie maatregelen getroffen conform het MRSA protocol. Dit protocol, gebaseerd op de richtlijn MRSA Verpleeghuis en thuiszorg (WIP), is aangepast aan de specifieke woonsituatie in Het Dorp. ^3,10  De aanpassing betrof  met name een versoepeling van de  isolatiemaatregelen omdat de woonsituatie in 'Het Dorp', waar cliënten verblijven op hun eigen woonadres, verschilt van een verpleeghuis of thuissituatie. Uitgangspunt  was een evenwicht tussen de wenselijkheid en de praktische uitvoerbaarheid van de te nemen maatregelen en daarnaast de wens cliënten niet langdurig uit te sluiten van sociale activiteiten. Er werd een team samengesteld bestaande uit de teamleider, stafverpleegkundige, verpleegkundig coördinator, bedrijfsarts, deskundige infectiepreventie en specialist ouderengeneeskunde. Alle dragers onder medewerkers en ongecompliceerde dragers onder bewoners werden conform de SWAB-richtlijn behandeld.

Acht van de bewoners met MRSA-dragerschap hadden huidlaesie(s), een verblijfskatheter, tracheostoma en/of een urostoma (zie tabel 1). Vijf van hen hadden zelfs twee of meer portes d’entrées. Bij MRSA-dragers met vreemd materiaal zoals katheters of PEG-sondes is de kans op succesvolle eradicatie klein en daarom dienen deze bij voorkeur verwijderd te worden. Dit was bij de betreffende bewoners niet mogelijk. Huidlaesies, zoals psoriasis of een ulcus, verkleinen eveneens de kans op eradicatie. Daarom werd bij deze bewoners ten eerste ingezet op optimale behandeling daarvan, alvorens tot eradicatie werd overgegaan. Zo nodig werd er een dermatoloog of chirurg geraadpleegd. De gecompliceerde dragers zijn na overleg met de internist-infectioloog, indien van toepassing na behandeling van huidlaesies, behandeld (in grote lijnen op dezelfde manier als gebruikelijk bij de andere behandelingen - zie tabel 2).

Bij zeven van de acht gecompliceerde MRSA-dragers is de eradicatie na de eerste poging geslaagd. Bij hen waren er drie of meer negatieve vervolgkweken. De eradicatie bij de achtste drager is pas na de derde poging geslaagd, vermoedelijk door een chronisch ulcus cruris dat niet goed op therapie reageerde. De eradicatie van MRSA bij de bewoners van Het Dorp speelde tussen januari en juni 2013. Inmiddels zijn vijf cliënten na een follow-up periode van een jaar met controlekweken, nog steeds MRSA vrij . Drie bewoners met MRSA-dragerschap zijn gaandeweg het proces van eradicatie en kweken aan de gevolgen van hart en/of nierfalen overleden, en niet ten gevolge van MRSA.

Psychosociale impact van de MRSA-uitbraak

De MRSA-uitbraak in 'Het Dorp' heeft een grote impact gehad op zowel de bewoners met MRSA-dragerschap, als de familie, medebewoners en de medewerkers van de desbetreffende locaties. Voor bewoners met MRSA was het vervelend dat zij beperkt werden in hun bewegingsvrijheid. Daarbij was het belastend dat het voor anderen zichtbaar werd dat men een besmettelijke bron was, door de naast de deur opgeslagen beschermende kleding en handalcohol.

Door de tijdelijke arbeidsongeschiktheid van de medewerkers met MRSA-dragerschap vormde de personeelsbezetting een probleem. Er waren ook aanzienlijke kosten gemoeid met de uitbraak vanwege het afnemen van kweken, laboratorium onderzoek, behandeling, aanschaf van beschermende kleding en desinfectantia en speciale schoonmaak maatregelen.

Discussie

Het samen zijn van veel zieke mensen, de zorgafhankelijkheid binnen een beperkte ruimte voor een langere periode, en het grote team van medewerkers, heeft het nadeel dat de verspreiding van micro-organismen in de hand wordt gewerkt.¹² In 'Het Dorp', waar een groot deel van de bewoners afhankelijk is van invasieve hulpmiddelen zoals een urinekatheter, PEG-sonde, urostoma of tracheostoma, is eradicatie van MRSA moeilijk te realiseren.

Eradicatie is weinig kansrijk indien er een permanente porte d’entrée is. Bij MRSA-dragerschap is zowel de aanwezigheid van een blijvend invasief hulpmiddel in het lichaam als het bestaan van huidlaesies, een relatieve contra-indicatie voor eradicatie behandeling.^3,7,8 De indicatie voor de eradicatie bij dragerschap berust in het algemeen op een afweging van de gevolgen van MRSA-dragerschap voor de betreffende persoon en diens omgeving, de bijwerkingen van de behandeling en de kans op een succesvolle behandeling.³

De ervaring in 'Het Dorp' heeft echter geleerd dat ook bij relatieve contra-indicaties eradicatie succesvol kan verlopen: alle dragers, ook zij die twee of meer risicofactoren hadden, zijn met succes behandeld. Dit succes is mede te danken aan de goede samenwerking onder professionals, de duidelijke rolverdeling en het goed opvolgen van infectie preventie maatregelen (instellingsbeleid en WIP beleid). Soortgelijke ervaringen met bestrijding van verspreiding van MRSA zijn eerder opgedaan in een instelling voor verstandelijk gehandicapte bewoners.¹³ Opvallend genoeg werd  bij een bewoner van een andere locatie ook MRSA-dragerschap - met een andere stam –vastgesteld, zonder verspreiding. Dit toont aan dat MRSA circuleert.

Onze bevindingen zijn niet direct te generaliseren naar elke uitbraak van MRSA in een instelling voor langdurig verblijf. Het betrof een relatief klein aantal dragers. Het betrof een subtype MRSA (Staphylococcen genotype (Spa) t008) waarvan de resistentie vooralsnog beperkt is (zie figuur 2). Anderzijds is deze stam positief voor het Panton-Valentine Leukocidine gen, dat sterk gecorreleerd is aan stammen die zich gemakkelijk verspreiden in groepen in de bevolking buiten het ziekenhuis en hardnekkige infecties van huid en weke delen kunnen veroorzaken.

Dat maakt de succesvolle aanpak van deze MRSA-uitbraak des te opmerkelijker. Het MRSA-dragerschap bleek een grote impact te hebben op zowel de drager zelf als op zijn omgeving. Een balans tussen de wenselijkheid en praktische uitvoerbaarheid van behandeling en isolatiemaatregelen blijft een uitdaging die zowel veelvuldig overleg met deskundigen als creatieve oplossingen vergt.   

Aanbevelingen

De kans op eradicatie bij een gecompliceerd dragerschap is klein. Om de kans op succes te vergroten is het belangrijk om risicofactoren als huidlaesies zo gericht mogelijk te behandelen en de nodige expertise hiervoor in te schakelen.

Ook bij verblijfskatheters en ander materiaal dat niet verwijderd kan worden, evenals bij aanwezigheid van andere risicofactoren, lijkt het de moeite waard om een poging tot eradicatie te ondernemen, mits dit onderdeel is van een goed gecoördineerd multidisciplinair plan.

Het eradiceren van gecompliceerde dragers blijft een uitdaging. Er zijn voldoende onderzoeken gepubliceerd over de risicofactoren op langdurige dragerschap en de oorzaken van het falen van behandeling. Echter, onderzoek naar succesfactoren bij het eradiceren van MRSA-besmettingen in instellingen voor langdurig verblijf is schaars, en zouden we daarom willen aanbevelen.