Landelijke Standaard Keten Antistollingsbehandeling (LSKA)

Van LSKA 1.0 naar LSKA 2.0

Drs. Martin W.F. van Leen 

In december 2012 heeft de landelijke stuurgroep antistolling, waarin onder andere Verenso participeerde, in opdracht van VWS de Landelijke Standaard Keten Antistollingsbehandeling (LSKA 1.0) geschreven. In aanvulling op de LSKA 1.0 heeft de Orde van Medisch Specialisten de ‘Leidraad voor begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen’ uitgebracht. Sindsdien is er door het beschikbaar komen van de Direct werkende Orale AntiCoagulantia (DOAC’s) veel veranderd.

Inmiddels is er een vervolgopdracht vanuit VWS gekomen en hebben de deelnemende organisatie’s van de destijds gepubliceerde LSKA 1.0 en de Leidraad¹, de LSKA 2.0²uitgebracht. Een zeer waardevolle verandering ten opzichte van de LSKA 1.0 is dat de organisatie van de zorg (wie doet wat wanneer) niet alleen voor Vitamine K-antagonisten (VKA’s) is beschreven, maar ook voor de DOAC’s, de trombocyten-aggregatieremmers (TARs) en voor combinaties van antistollingsmedicatie met TARs. De LSKA 2.0 beoogt de organisatie van antistollingszorg in Nederland te optimaliseren en te structureren.

De landelijke stuurgroep keten antistollingsbehandeling stuurt de ontwikkeling, besluitvorming en implementatie van de LSKA aan. De besluitvorming richt zich op een, niet langer vrijblijvende, noodzakelijke structurering van de keten. De LSKA is bedoeld als kapstok waarin alle schakels van de keten rondom antistolling samenkomen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft aangekondigd de ontwikkeling van ‘antistollingsketens’ te monitoren. Voor de specialist ouderengeneeskunde  is het dan ook essentieel om binnen zijn organisatie kennis en kunde rond antistolling en de eventuele risico’s procedureel vast te leggen.

De LSKA richt zich op individuele zorgaanbieders en organisaties in de eerste- en tweede lijn. Echter het inrichten van structuren en aangaan van samenwerkingsverbanden blijkt in de praktijk  een complexe aangelegenheid voor professionals. Vanwege deze complexiteit van de organisatie is het noodzakelijk om meer centrale regie te voeren. Deze regie wordt in de LSKA geborgd door het casemanagement antistolling. De volgende redenen worden daarvoor gegeven:

1. Behandelen van patiënten met antistollingsmedicatie is een kritisch zorgproces dat vraagt om een specifiek afgestemd kwaliteitssysteem.
2. Er is een grote diversiteit aan zorgprofessionals en organisaties betrokken bij de keten van antistollingstherapie.
3. Kennis van zorg voor patiënten met antistollingsmedicatie en kennis van relevante protocollen/richtlijnen is verspreid en niet altijd toereikend.
4. Er zijn veel nieuwe ontwikkelingen op het gebied van antistollingsmedicatie.

De taken en verantwoordelijkheden rondom de antistollingszorg worden zowel voor de eerste- als voor de tweede lijn toegewezen en vastgelegd. Casemanagement antistollingwordt voor de tweede lijn geborgd in het ziekenhuis. Voor de eerste lijn, voor patiënten die Vitamine K-Antagonisten (VKA’s) gebruiken, wordt dit geborgd bij de trombosedienst. Voor de overige middelen zijn nog geen vaste afspraken.

Wat is de rol van de specialist ouderengeneeskunde als casemanager?

In het verpleeghuis zijn er vier kritische momenten voor het verlenen van veilige zorg voor de patiënt met antistollingsmedicatie:

1. De patiënt gebruikt orale antistolling en wordt opgenomen in het verpleeghuis.
2. De patiënt gebruikt antistolling en verblijft in het verpleeghuis en de antistolling wordt gecontroleerd door de trombosedienst. In de overige gevallen verzorgt het verpleeghuis zelf de antistollingsbehandeling.
3. De patiënt gebruikt orale antistolling en bezoekt voor consult of tijdelijke opname een andere zorgverlener/instelling.
4. De patiënt gebruikt orale antistolling en gaat met ontslag uit het verpleeghuis.

Op deze momenten dient de specialist ouderengeneeskunde goede afspraken te maken met de patiënt/vertegenwoordiger. In het gesprek met de patiënt komen in ieder geval aan bod:

1. Doel/reden van de behandeling of wijzigingen daarin.
2. Duur van de behandeling.
3. Uitleg over de werkingen van de medicatie, controles, gebruik en dosering.
4. Mogelijke bijwerkingen en complicaties van de behandeling.
5. 24-uurs bereikbaarheid voor vragen van de patiënt (bij wie, voor wat en hoe bereikbaar).
6. Het belang van het melden van ingrepen en veranderingen van co-medicatie voor eventuele aanpassing van de antistollingstherapie (denk ook aan vrij te verkrijgen medicatie).

Uiteraard is het voor de specialist ouderengeneeskunde van essentieel belang rond de medicatie goede afspraken te maken met betrokkenen, zoals apotheker en eventueel de trombosedienst. Een digitaal voorschrijfsysteem is hierbij een verplicht item.

Op basis van de ‘Leidraad DOAC’s’ worden deze middelen voorzichtig ingevoerd. In de Leidraad is onder andere het proces beschreven aangaande: 1) indicatiestelling, 2) laboratoriumtesten, 3) hoe te handelen bij calamiteiten en 4) de organisatie van zorg. Het is dan ook verstandig dat indien een specialist ouderengeneeskunde geconfronteerd wordt met DOAC’s, hij deze handleiding tot zijn beschikking heeft.

Voorlopig zal het starten van een DOAC vooral door klinisch werkzame specialisten gebeuren, maar in het geval van chronische patiënten zal deze therapie eventueel door de specialist ouderengeneeskunde kunnen worden overgenomen. De voorschrijvende specialist is dan verantwoordelijk voor een adequate overdracht van taken en verantwoordelijkheden en deze overdracht wordt door de voorschrijvende arts vastgelegd in het patiëntendossier. Er zijn nog geen richtlijnen die DOAC’s al als eerste keus voorschrijven. Het staat de specialist ouderengeneeskunde dan ook vrij, na overleg met de voorschrijvend specialist, te besluiten deze middelen te vervangen door VKA’s.

Naast de problematiek verbonden aan het gebruik van VKA’s is er sprake van een toenemende complexiteit van de zorg voor patiënten met (of ‘at risk for’) trombose. Door de beschikbaarheid van alle verschillende antistollingsmiddelen, en met name door de frequentie bij een toenemend aantal oudere patiënten met multimorbiditeit, komt de veiligheid van zorg onder druk te staan. Hierdoor kunnen de risico’s op vermijdbare en onbedoelde schade toenemen. In geval van het gecombineerde gebruik van verschillende TARs, al dan niet in combinatie met orale anticoagulantia, wordt ook wel van Complexe Antitrombotische Therapie gesproken (CAT).

Soms is het voor ingrepen noodzakelijk tijdelijk antistollingsmiddelen te staken. Bij het onderbreken van de antistollingsmedicatie is het van belang om te realiseren dat de arts, die de ingreep uitvoert – en op dat moment de hoofdbehandelaar is –, altijd verantwoordelijk is voor het op juiste wijze onderbreken van de medicatie. Idealiter moet dit volgens een lokaal protocol geschieden, in overleg met de voorschrijvende arts.

Tot slot wordt in de vernieuwde LSKA gesproken over het inrichten van regionale antistolling expertisecentra. In deze centra wordt door diverse professionals uit de eerste-  en tweede lijn samengewerkt. Hiermee is het een mooi compleet document geworden.

Mocht u als arts zelf willen doseren of noodgedwongen in het weekend moeten doseren, dan is het document 'De kunst van het doseren' wellicht een hulpmiddel.