Antidepressiva in het verpleeghuis

Omvang en de determinanten van het gebruik

Drs. Eleonora Lootsma

Dit onderzoek brengt het antidepressivagebruik binnen een grote Twentse verpleeghuis-organisatie in kaart en in welke mate artsgerelateerde en organisatiegerelateerde factoren daarmee samenhangen. Tevens wordt het effect van scholing over depressie/ antidepressiva en het geven van spiegelinformatie aan artsen op de prescriptie van antidepressiva onderzocht.

Inleiding

Antidepressiva worden veel voorgeschreven (900.000 mensen in Nederland), waaronder ook aan veel ouderen. Het bewijs voor de effectiviteit van antidepressiva bij ouderen met depressie is beperkt, alleen bij ernstige depressie blijken ze effectiever te zijn dan placebo.^1,2  Voor kwetsbare ouderen, zoals verblijvend in verpleeghuizen, en voor ouderen met dementie, is het bewijs van effectiviteit nog beperkter. De bijwerkingen zijn daarbij aanzienlijk;³ dat vraagt zeker bij deze laatste groep om een goede afweging alvorens tot prescriptie over te gaan.

Bij de prescriptie van antidepressiva in het verpleeghuis spelen naast biomedische overwegingen (ziekteverschijnselen) ook andere patiënt, arts- en organisatiegerelateerde factoren een rol.⁴ Bij patiëntgerelateerde factoren kan men denken aan gevolgen van chronische lichamelijke ziekte, afhankelijkheid en eenzaamheid.⁵ Onder artsgerelateerde factoren vallen bijvoorbeeld kennis, ervaring, eigen opinie over het gebruik van deze medicatie en de behandeling van psychische klachten. Ook kunnen artsen een bepaalde invloed van zorgteams, patiënten en familie op het voorschrijven ervaren. En bij organisatiegerelateerde factoren kunnen attitude, opleiding, ervaring van de zorgteams en de bezettingsgraad op de afdelingen van belang zijn.

Methode

Onderzoekspopulatie

442 verpleeghuispatiënten van  21 somatische, psychogeriatrische en reactiverende afdelingen, aan wie zeven specialisten ouderengeneeskunde medische zorg verleenden. De patiënten en hun families werden van tevoren over het onderzoek schriftelijk geïnformeerd en hun toestemming voor het gebruik van medische gegevens werd door middel van 'geen bezwaar procedure' verkregen. De Medisch ethische toetsingscommissie van de Vrije Universiteit Medisch Centrum (VUmc) in Amsterdam heeft dit onderzoek goedgekeurd.

Procedure

Met een crosssectioneel onderzoek werden antidepressivagebruik en de daaraan gerelateerde factoren in kaart gebracht. Dit werd gevolgd door een interventie onderzoek, dat gefaseerd uitgevoerd werd. Looptijd van het onderzoek was 2,5 jaar. In 2011 werd een voormeting gedaan, daarna volgde een interventie (2012/2013) en in 2013 werd een nameting gedaan.

Interventie

De interventie bestond uit een presentatie aan medici, paramedici en het management over depressie en mate van effectiviteit van antidepressiva bij oudere kwetsbare patiënten. Het onderzoek werd in het context van maatschappelijke ontwikkelingen geplaatst en het draagvlak daarvoor werd gecreëerd.  Als tweede stap werd scholing en spiegelinformatie over antidepressivagebruik gegeven aan zorgteams en artsen. Door middel van een schriftelijke enquête werd inzicht bij artsen over beweegredenen van eigen voorschrijfgedrag vergroot en daarnaast werd  spiegelinformatie gegeven over de effectiviteit van deze geneesmiddelen bij ouderen. Aan zorgteams werd voorlichting over dit onderwerp gegeven en reflectie op eigen zorgvisie werd gestimuleerd.

Metingen en meetinstrumenten

Voormeting

Data over antidepressivagebruik (soort middel, dosering, gebruiksduur (in verpleeghuis)) en gegevens over antidepressivagebruikers (geslacht, leeftijd) en wie behandelend specialist ouderengeneeskunde was, werden uit het apothekers informatiesysteem verkregen. Uit het elektronisch medisch dossier werd informatie over de indicatie voor gebruik (depressieve klachten, angst, probleemgedrag en pijn) verkregen. Uit het personeelsregistratiesysteem kwamen de gegevens over afdelingssoort (psychogeriatrie, somatiek, revalidatie). Als afhankelijke variabelen werden gedefinieerd: antidepressivumgebruik (wel of geen gebruik), soort antidepressivum, behandelingsduur en indicatie (depressieve klachten, angst, probleemgedrag en pijn).

Nameting

De data over antidepressivagebruikers (antidepressivagebruik ja/nee) werden uit het apothekers informatiesysteem verkregen.

Analyses

Met behulp van descriptieve statistiek werd het antidepressivagebruik beschreven. Onderlinge verschillen in antidepressivagebruik tussen de afdelingen en artsen werden op significantie getoetst met Pearson chi- square toets en Kruskal Wallis toets. Met behulp van hiërarchische stapsgewijze logistische regressie werd de associatie tussen de variabelen afdeling, soort afdeling, arts en de variabele antidepressivagebruik onderzocht. Door berekening van Nagelkerke R square werd  bepaald welke mate van variantie in antidepressivagebruik door deze variabelen voorspeld kon worden. Per stap werd één variabele aan het model toegevoegd en werd gekeken in welke mate de variabele aan een betere fit van het model bijdroeg. Arts, afdeling en soort afdeling werden daarbij als categoriale variabele beschouwd.

Resultaten

Voormeting

Drie verpleeghuispatiënten (resp. de families ervan) hebben geweigerd de medewerking aan dit onderzoek te verlenen, 35.7% van de verpleeghuisbewoners gebruikte een antidepressivum. De persoonskenmerken van gebruikers worden in bovenstaande tabel 1 weergegeven. De afdelingen bleken in gemiddelde aantal gebruikers te verschillen (somatiek 40%, psychogeriatrie 38% en revalidatie 15%). Er waren niet alleen verschillen tussen alle soorten afdelingen( Pearson chi square= 62,13, p=0,000), maar ook binnen de afdelingen, die tot dezelfde soort behoren (zie onderstaande grafiek 1). Het grootst en meest significant (chi square = 39,95, p= 0,000) waren de verschillen tussen de somatische afdelingen onderling (van 0 tot 67%).

De gemiddelde gebruiksduur binnen de instelling was 21 maanden met een spreiding van 162 maanden. Er  waren significante verschillen in de behandelingsduur ((Kruskal Wallis toets =0,002, p<0,05) tussen de afdelingen. De indicatie voor antidepressiva was in 60% van de gevallen depressieve klachten, in 17% pijnklachten, in 15% probleemgedrag en in 8% angstklachten. Het meest voorgeschreven antidepressivum was citalopram (30%), gevolgd door amitriptyline (24%) en mirtazapine (15%). Artsen verschilden significant van elkaar ten aanzien van relatieve aantal antidepressivagebruikers in hun praktijk (chi square =29,91, p= 0,000 ) (zie onderstaande grafiek 2) en in de behandelingsduur (Kruskal Wallis toets =0,021; p<0,05). De variabelen arts en afdeling voorspellen 18% van de variantie van het antidepressiva gebruik (R-square Nagelkerke: 0,18; tabel 2). 

De odds ratio voor het krijgen van een antidepressivum van de meest voorschrijvende ten opzichte van de minst voorschrijvende arts was 4,5 (p=0,056). De kans op het krijgen van een antidepressivum bij de meest voorschrijvende arts is 4,5 keer groter dan bij de referentiearts. Dit verschil is (net) niet significant maar wel relevant. De hoogste odds ratio voor het krijgen van een antidepressivum op de afdeling ten opzicht van de referentieafdeling (waar het minst werd voorgeschreven) was 9,6 (p=0,041).  Dit verschil is significant (zie onderstaande tabel 2).

Nameting

Het percentage antidepressivagebruikers is tijdens de looptijd van het onderzoek met 5,4% (in absolute zin) gedaald: een afname van gebruik relatief met 15%. 

Discussie

Bij de nulmeting gebruikte 35,7% van de patiënten een antidepressivum met aanzienlijke verschillen in gebruik tussen de afdelingen. Er werd gevonden dat 18% van de variantie in het antidepressivagebruik zich laat voorspellen door de variabelen arts en afdeling. De artsen onderling verschilden niet alleen in de prescriptievolume, maar ook qua behandelingsduur. De interventie (scholing en spiegelinformatie) leidde tot een vermindering van antidepressivagebruik van in absolute zin 5,4% (daling van gebruik met 15%).                                                                                                                          

Vergelijking met andere studies

Zuidema heeft bij 28% van de patiënten op psychogeriatrische afdelingen het gebruik van antidepressiva beschreven.⁶ In onze populatie hebben we een nog groter gebruik bij psychogeriatrische patiënten gevonden, namelijk 38%. In een eerdere studie naar depressie bij verpleeghuispatiënten werd op de somatische afdelingen in 25% van de gevallen medicamenteuze behandeling beschreven.^7,8 In vergelijking met deze data lijkt het voorschrijven van antidepressiva op de somatische afdelingen van de onderzochte organisatie (40% van de patiënten) aan de ruime kant te zijn. 

De bevindingen over factoren van het antidepressivagebruik lopen sterk uiteen. Zuidema heeft in zijn onderzoek naar psychofarmaca in Nederlandse verpleeghuizen het probleemgedrag, ervaren werkdruk en fysieke omgeving als de belangrijkste determinanten van het gebruik beschreven.⁶ In ons onderzoek hebben we eveneens een sterke samenhang tussen de variabele afdeling en het gebruik gevonden, maar daarnaast bleken ook artsgerelateerde factoren een belangrijke rol bij de prescriptie te spelen. De uitkomsten van buitenlandse onderzoeken over het gebruik van antidepressiva in huisartspraktijken ondersteunen onze bevindingen. De  kenmerken van arts en praktijk (gecorrigeerd op een aantal patiëntkarakteristieken) zijn belangrijke determinanten van het voorschrijven gebleken.^9,10 De gevonden verschillen in prescripties tussen praktijken waren groot en zijn met de resultaten van ons onderzoek vergelijkbaar. Morrison heeft viervoudige verschillen tussen artsenpraktijken gevonden en heeft met zijn multivariate-model deze variantie voor bijna 50% kunnen verklaren.⁹ In een andere studie werd gevonden dat in het verpleeghuis alleen een klein gedeelte van de variantie in het voorschrijven van psychofarmaca (onder 10%) verklaard kan worden door diagnostische en demografische patiëntkenmerken en de rest is tot organisatorische en arts-factoren terug te voeren.¹¹

Effect interventie

De interventie tijdens dit onderzoek (scholing en spiegelinformatie) lijkt bij te dragen aan het verminderen van het aantal antidepressivagebruikers. Het effect van het geven van spiegelinformatie is eerder bij een farmacotherapeutisch overleg onderzocht. Goed lopend farmacotherapeutisch overleg, dat de huisartsen de spiegelinformatie over eigen voorschrijfgedrag levert, leidde tot het verbeteren van dit voorschrijfgedrag op een aantal indicatoren.¹²

Beperkingen van het onderzoek

Dit onderzoek behelsde het in kaart brengen van de omvang en aard van het voorschrijven van antidepressiva binnen een Nederlandse verpleeghuissetting. Daarnaast heeft men specifiek onderzocht of en in welke mate artsgerelateerde (arts) en organisatiegerelateerde factoren (soort afdeling/afdeling) gerelateerd waren aan antidepressivagebruik. Er is een aantal beperkingen te noemen:

• De onderzochte populatie is selectief: 1 verpleeghuisorganisatie. Dat betekent dat de conclusies niet zonder meer naar andere verpleeghuizen gegeneraliseerd kunnen worden.
• Het crosssectionele design: betekent dat de gevonden associaties niet direct causaal te interpreteren zijn.
• Bij interpretatie van het effect van de interventie is een beperking dat het een pre-post meting betreft en dat een controlegroep zonder interventie ontbrak.
• Een laatste beperking betreft de overlap van de onafhankelijke variabelen: arts, afdeling, soort afdeling hebben een zekere onderlinge afhankelijkheid.
  
  

Conclusie

Inzicht in de omvang van het gebruik van antidepressiva en in de factoren die het voorschrijven beïnvloeden is nodig, om het gebruik daarvan te kunnen reguleren. Binnen de onderzochte organisatie was het gebruik hoger dan op basis van de literatuurgegevens verwacht werd (35,7% versus verwacht 25-27%). Er waren grote verschillen in gebruik door patiënten tussen afdelingen en artsen. De gevonden verschillen konden in dit onderzoek voor 18% door arts- en afdelingskenmerken voorspeld worden. Het geven van scholing en spiegelinformatie lijkt een goede methode om tot het verminderen van antidepressivagebruik te komen.