Gastcolumn

Behandeladvies

Drs. Aafke J. de Groot

Dit jaar is in onze regio een samenwerking gestart tussen acht huisartsenpraktijken en acht specialisten ouderengeneeskunde. De zorggroep waar ik mee samenwerk bestaat uit meerdere huisartsenpraktijken en heeft een praktijkverpleegkundige (POH) in dienst voor ouderenzorg. Zij en ik proberen een weg te vinden om onze werkzaamheden op elkaar aan te laten sluiten. Haar taak is om de kwetsbare ouderen uit de vier praktijken in beeld te brengen. Ze gebruikt daarvoor de Trazag. Ik word van tijd tot tijd door haar of door de huisartsen ingeschakeld om een consult aan huis te doen en adviezen te geven; een ouderengeneeskundig assessment dat vanuit de vraag van huisarts, POH en patiënt door mij wordt ingevuld. De POH neemt de follow-up weer op zich en probeert dus bij het adviesgesprek te zijn. Dat familiegesprek doen we graag samen. Ook communiceer ik telefonisch, per e-mail en via een HIS-achtig programma met haar en de huisarts.

Onlangs kwam ik bij een weduwe van 79 jaar die 'achteruit gaat'. De huisarts kent haar als ‘zelfstandig en gesteld op haar autonomie’. Uit de Trazag bleek echter cognitie met een rode vlag tevoorschijn te komen. In de voorgeschiedenis staan orthopedische en metabole aandoeningen. Nu zijn er geleidelijk toenemende stemmingsklachten opgetreden, na het doormaken van een TIA, drie maanden geleden. Ze piekert, voelt zich nutteloos, is moe, heeft geen fut, ook niet voor gezellige dingen. Haar mobiliteit is achteruit gegaan, ze komt nauwelijks meer buiten. Het bedienen van apparaten gaat slechter. Het gezichtsvermogen lijkt minder geworden. In het consultgesprek wordt duidelijk dat sociale contacten en activiteiten stilaan weggevallen zijn, mogelijk door gebrek aan afstemming. De kinderen praten over een verzorgingshuis en eigenlijk kan het haar niet meer zoveel schelen. Het is haar allemaal te veel.

Zo kunnen er samen haalbare, betekenisvolle

behandeldoelen gesteld worden

Mijn overwegingen na dit huisbezoek cirkelen rond stemmingsklachten en ‘late’ gevolgen van herseninfarct: moeheid, neerslachtigheid, passiviteit. Er is een CT-hersenen gemaakt, maar de ‘TIA’-gevolgen zijn niet goed in kaart gebracht en niet doorgesproken. Vasculaire schade kan zomaar het dagelijks leven binnensluipen. Bij mijn globale cognitieve onderzoek vond ik wel beperkingen, maar zeker geen dementie. Hoe beleeft zij deze fase van haar leven? Zou zij, met de juiste steun in de rug, weer de regie kunnen en willen terugnemen? Een dagbehandelingsteam met CVA-expertise kan haar klachten onderzoeken en tegelijk een behandeling starten. De  ergotherapeut observeert de logica in het dagelijks handelen, adviseert over omgaan met moeheid en faciliteert deelname aan passende dagbesteding buitenshuis. De psycholoog onderzoekt de emotionele en cognitieve klachten. De fysiotherapeut geeft (groeps)therapie voor mobiliteit en conditie. Zo kunnen er samen haalbare, betekenisvolle behandeldoelen gesteld worden. Allen geven uitleg, allen motiveren.

Interdisciplinair werken in de ouderenzorg is nodig bij complexe gevolgen van beroerte, juist ook in de chronische fase.¹ De nadruk bij dit dagbehandelingsprogramma ligt op multidisciplinaire diagnostiek en behandeling, niet op langdurige ondersteuning. Daarmee loopt de zorgaanbieder vooruit op de overgang van AWBZ dagbehandeling naar de zorgverzekeringswet (ZVW) dat per 1 januari 2015 ingaat.

Een consult eerste lijn eindigt uiteraard met een zorgadvies en vaak is daarvoor een CIZ-indicatie nodig. Ik werd telefonisch langdurig bevraagd door het CIZ: 'Is AWBZ-dagbehandeling wel geïndiceerd, als het kortdurend bedoeld is? En wat is de juiste grondslag, gezien de cognitieve problemen?' Dus heb ik alles maar weer eens geduldig toegelicht. Het is de passende en noodzakelijke zorg voor deze mevrouw. De vraag van de huisarts was: 'beoordeling cognitie'. De vraag van mevrouw zelf: 'ik ga achteruit en voel me alleen'. Een passend en doelgericht behandelprogramma zal haar stemming en energieniveau verbeteren en haar hopelijk helpen om de greep op het eigen leven te hernemen.