Revalidatie centreren of zo dicht mogelijk bij huis?

Definities van volume en concentratie

Prof. dr. Wilco Achterberg

Hoofdredacteur Martin van Leen besprak in het Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde no. 2, blz. 58-59,² het artikel van Holstege et al.³ over de relatie tussen volume en concentratie enerzijds, en succes van revalidatie anderzijds. Wij voelen ons genoodzaakt hierop te reageren, omdat de conclusie zoals die in de bespreking staat (“Kijkend naar de eindconclusie is er alleen voor Total Hip revalidatie een statistisch significant verschil ten faveure van een grote afdeling.”) onjuist is en om nadere bespreking vraagt.

De tangram studie⁴ is niet een studie waarin primair werd gekeken naar de verkorting van ligduur en ontslag naar huis (tweede kolom pag. 58) - het is een post-hoc analyse van gegevens die om andere redenen zijn verzameld. Wij konden 88 instellingen, met 2269 geriatrische revalidanten analyseren.

Definitie volume

Om de instellingen te kunnen groeperen in laag, middel of hoog volume deelden wij de instellingen in volgens Li et al.⁵, waar laag volume betekent ≤18 ontslagen/kwartaal, middel 19-28 ontslagen per kwartaal, en hoog ≥ 29 ontslagen per kwartaal.

Definitie concentratie

Concentratie werd door ons gedefinieerd als: minimaal 80% van de opgenomen revalidanten behoort tot maximaal twee diagnosegroepen. In aanvulling daarop, stelden wij de eis dat de instelling minimaal tien GRZ bedden had om als geconcentreerd te kunnen worden gecodeerd.

Belangrijkste resultaten

Wij vonden geen relatie tussen volume (aantal opnames per jaar) en succes (gedefinieerd als korte verblijfsduur en ontslag naar huis), ook niet bij de doelgroep electieve orthopedie. Wel vonden wij dat concentratie bij traumapatiënten een positieve relatie had met ontslag naar huis, maar niet met kortere opnameduur. Daarnaast lieten wij hier zien dat revalidanten die opgenomen waren na een electieve operatie (bijna altijd knie of heup), duidelijk korter op de GRZ-afdeling verbleven als zij op een geconcentreerde afdeling revalideerden in vergelijking met revalidanten na electieve operatie verblijvend op een niet-geconcentreerde afdeling.

Hoe de resultaten te plaatsen?

Zowel in de Behandelkaders GRZ van Verenso, als de Leidraad GRZ worden aanbevelingen gedaan over het minimale volume dat een GRZ-afdeling moet hebben.^6,7De discussie over volume en concentratie in de curatieve zorg is het laatste decennium niet alleen nationaal, maar ook internationaal flink opgelaaid. Zorgverzekeraars en overheid gaan over het algemeen uit van een betere prijs/kwaliteitsverhouding bij een hoger volume (waarbij het aantal aanbieders dus kleiner wordt), terwijl patiëntbelangenverenigingen over het algemeen wijzen op de wens van patiënten de benodigde zorg dicht bij huis te organiseren (waar het aantal aanbieders juist groter moet zijn).

In deze discussie is de evidentie niet sterk vertegenwoordigd: alleen voor heel specifieke, hoog technologische ingrepen is een positief effect gevonden van een hoger volume.

De discussie over concentratie van doelgroepen is natuurlijk gerelateerd aan de discussie over volume, en kan zelfs daarmee overlappen/interfereren als er een hoog volume is, waarbij alle revalidatie doelgroepen op dezelfde afdeling opgenomen worden.

Deze eerste poging om ook in de GRZ empirie in de discussie te brengen, moet dan ook in dit kader worden beschouwd. Er valt natuurlijk veel af te dingen aan de opzet van de studie -zo is ‘succes’ wel erg nauw geformuleerd- ontslag naar huis en korte opnameduur, en hadden wij geen gegevens over hoe de revalidanten werden ontslagen- wat was hun niveau van functioneren? Hoe konden zij thuis het leven weer oppakken, hoeveel nazorg hadden zij nodig? Ook hebben wij geen informatie over kosteneffectiviteit, of patiënt tevredenheid. De vraag is daarnaast, of de kwalitatieve verschillen tussen GRZ-afdelingen in 2007 niet veel groter waren dan nu, en ‘slechte’ grote afdelingen naast ‘goede’ kleine afdelingen een en ander hebben vertroebeld. Van de 300 zorginstellingen die GRZ boden in 2007 zijn er nu nog 150 over.

Ook het functionele niveau bij binnenkomst op de GRZ-afdeling is onbekend, maar uit overige studies (bijvoorbeeld SINGER)⁸ weten wij dat hier grote regionale verschillen in bestaan.

Dat concentratie van electieve orthopedie revalidanten wel duidelijk samenhing met kortere opnameduur en vaker ontslag naar huis hangt volgens ons samen met het feit dat dit geplande zorg is, die uitstekend in een keten-zorgpad georganiseerd kan worden. Maar ook hier zou het kunnen zijn, dat er relatief betere revalidanten op goed georganiseerde keten GRZ-afdelingen worden opgenomen. Revalidanten, die elders direct naar huis gaan.

Het vergroten van de kwaliteit, effectiviteit en efficiëntie van de GRZ is gezien de demografische ontwikkelingen uiterst belangrijk. Er zijn verschillende manieren om daar aan te werken. Belangrijk is dat die manieren zo goed mogelijk wetenschappelijk worden geëvalueerd. Gelukkig wordt die missie internationaal gedeeld, zie bijvoorbeeld het editorial dat de JAMDA aan dit artikel heeft gewijd.⁹

Conclusie

Vooralsnog is er dus maar beperkt bewijs dat concentratie of volume in de GRZ tot betere uitkomsten leidt. Vervolgonderzoek is daarom noodzakelijk, waarbij wij pleiten voor een betere landelijke registratie van patiënt kenmerken en uitkomsten. Meten is ook hier weten!