ANW: is het gras groener bij de buren?

Hoe specialisten ouderengeneeskunde hun ANW-diensten ervaren

 Nienke Fleuren, Diane de Zwart

Hoe organiseren specialisten ouderengeneeskunde de dienst? En hoe ervaren zij dit? Redactieleden Nienke Fleuren en Diane de Zwart voerden een enquête uit onder specialisten ouderengeneeskunde. In dit artikel leest u de resultaten. Is het gras groener bij de buren?

Inleiding

Specialisten ouderengeneeskunde hebben kwetsbare patiënten, van wie de meerderheid 24 uur per dag zorg of begeleiding nodig heeft. Voor de doelgroep die in een verpleeghuis verblijft, geldt dat ook medische zorg door een specialist ouderengeneeskunde te allen tijde beschikbaar moet zijn.¹ Alle avonden, nachten en weekenden moet er dus een specialist ouderengeneeskunde oproepbaar zijn, een grote belasting voor onze relatief kleine beroepsgroep van 1.700 specialisten.² Daar komt nog bij dat zowel onder specialisten ouderengeneeskunde als onder verplegend en verzorgend personeel veel onvervulde vacatures zijn, waardoor de werkdruk ook buiten de diensten om hoog is.³

Hoe specialisten ouderengeneeskunde en aios ouderengeneeskunde hun diensten ervaren is echter nooit onderzocht. In het kader van dit themanummer hebben wij een enquête uitgevoerd onder specialisten ouderengeneeskunde en aios ouderengeneeskunde, waarin wij zowel vroegen naar de praktische invulling van de diensten, als naar de subjectieve beleving daarvan. De resultaten van deze enquête bieden specialisten ouderengeneeskunde een kijkje in de ANW-diensten van hun collega’s.

Methode

In oproepen in de digitale Verenso-nieuwsbrieven van 15 maart en 5 april 2018 vroegen wij specialisten ouderengeneeskunde en aios ouderengeneeskunde om deel te nemen aan een anonieme enquête over avond-, nacht- en weekenddiensten (ANW-diensten). De enquête bestond uit 18 vragen, waaronder meerkeuzevragen, open vragen en enkele vragen met deelvragen of stellingen. De geschatte invultijd was ongeveer 10 minuten. Op 26 april 2018 werd de enquête gesloten. Met behulp van SPSS voor Windows, versie 22, verrichten wij vervolgens beschrijvende analyses, zoals het berekenen van gemiddelden.

Resultaten

De enquête is ingevuld door 250 respondenten, van wie 204 specialisten ouderengeneeskunde, 42 aios ouderengeneeskunde en 4 basisartsen. De overgrote meerderheid van de specialisten ouderengeneeskunde (94%) was in dienst van een VVT-organisatie (Verpleeghuis, Verzorgingshuis, Thuiszorg), evenals alle basisartsen. De aios ouderengeneeskunde waren allemaal in dienst van stichting SBOH, werkgever van huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en artsen voor verstandelijk gehandicapten in opleiding. De overige specialisten ouderengeneeskunde werkten bij een zelfstandige behandeldienst (n=5), een ANW-organisatie (n=2) of waren primair zzp’er (n= 4). Ook van de specialisten ouderengeneeskunde die in dienst waren van een VVT-organisatie werkten er drie daarnaast als zzp’er. De overige twee specialisten ouderengeneeskunde zijn momenteel niet praktiserend.

Diensten

Van de respondenten gaf 93% aan diensten te doen (192 specialisten ouderengeneeskunde=94%; 36 aios ouderengeneeskunde=86%; 4 basisartsen=100%). De 18 respondenten die geen diensten doen, werken bij organisaties die diensten uitbesteden (n=4), die geen dienstverlening hebben buiten kantoortijden (n=2), doen geen diensten omdat zij als zzp’er werken (n=2) of hoeven vanwege persoonlijke omstandigheden geen diensten te doen (n=3). Enkele aios ouderengeneeskunde zijn bezig met een stage zonder diensten (n=5). De helft van de artsen die momenteel geen diensten doen, geeft aan dit in de toekomst wel weer te willen.

De overgrote meerderheid van de artsen die diensten doen, doen dat op wisselende dagen (94%); enkelen hebben vaste dienstdagen of dienstweken. De meeste specialisten ouderengeneeskunde doen zowel voor- als achterwachtdienst (88%), 6% alleen voorwacht en 5% alleen achterwacht. Twee aios ouderengeneeskunde vulden in dat zij zowel voor- als achterwachten doen. Mogelijk is dit verkeerd ingevuld.

Werktijden

Bij driekwart van de artsen duurt een doordeweekse dienst van 17.00 uur tot de volgende dag 8.30 uur, dus 15,5 uur (figuur 1). Alternatieven zijn een dienst tot 8.00 uur (6,5%) of 9.00 uur (5%). Voor enkele artsen geldt dat zij alleen een avonddienst doen, tot 23.00 uur, of de keuze hebben tussen een avonddienst of avondnachtdienst.

De weekenddiensten zijn voor de meeste artsen opgesplitst in drieën; vrijdag- tot zaterdagochtend, zaterdag- tot zondagochtend en zondag- tot maandagochtend (70%). Wanneer dit anders is, dan gaat het meestal om langere diensten, bijvoorbeeld van zaterdag- tot maandagochtend (48 uur; 7%), of zelfs nog langer, zoals van vrijdagmiddag tot zondagochtend (39-40 uur; 3%) of het hele weekend van vrijdag tot maandag (2%). Wel geven meerdere respondenten aan dat zij vanwege hun leeftijd kortere diensten doen, meestal 16 uur overdag, zonder nachtdienst, of dat de keuze voor de lengte van de diensten bij de arts zelf ligt.

Frequentie

De meeste artsen hebben frequent doordeweeks dienst. Bijna 60% heeft ≥ driemaal per maand een doordeweekse dienst; 30% een- tot tweemaal per maand (figuur 2). Daarnaast heeft 63% van de artsen ook een à twee keer per maand weekenddienst. 3% heeft vaker dan driemaal per maand een weekenddienst. Zij doen dan meestal alleen achterwachten.

Werk tijdens de diensten

Hoewel specialisten ouderengeneeskunde - en ook de basisartsen en aios ouderengeneeskunde - alleen bereikbaarheidsdiensten doen, geven zij aan tijdens de diensten ook actief aan het werk te zijn. Tijdens een gemiddelde avonddienst, zowel doordeweeks als in het weekend zijn de artsen een tot vier uur actief aan het werk. In de weekenden werkt men overdag gemiddeld vier tot acht uur. Tijdens een nachtdienst werkt 55% van de artsen minder dan een uur en 28% van de artsen tussen de een - twee uur. Tijdens een 24-uursdienst komt dit dus neer op gemiddeld zo’n zes-dertien uur werk per etmaal, uiteraard met schommelingen en uitschieters.

Bij deze vraag werd geen onderscheid gemaakt tussen voor- en achterwachten. Aangezien de meeste specialisten ouderengeneeskunde beide doen, zullen de antwoorden een goede mix geven. Aios ouderengeneeskunde werken gemiddeld iets meer dan specialisten ouderengeneeskunde tijdens de diensten, met name in de nacht.

Organisatie

De respondenten leveren tijdens de diensten uiteraard noodzakelijke medische zorg en behandelingen (91%), maar daarnaast binnen de verpleeghuisorganisatie ook collegiale consultatie (24%) en triage (27%). Ook voor de huisartsenpost, de spoedeisende hulp en het ziekenhuis doen de respondenten collegiale consultaties (respectievelijk 41, 26 en 22%) en triage (15, 22 en 12%). Dergelijke gesprekken gaan vaak over crisisaanmeldingen en overleg over spoedopnames eerstelijnsverblijf (ELV). Bijna de helft van de artsen geeft aan dat er geen regionale samenwerkingsovereenkomsten zijn met betrekking tot de diensten.  

Tijdens de diensten kunnen artsen gebruikmaken van een triageverpleegkundige (75%) of triage door iemand anders (13%). Veel artsen gaven bij deze vraag aan dat de beschikbaarheid en de kwaliteit van de triage wisselt per locatie. 89% van de artsen heeft inzage op afstand in het elektronische cliëntendossier (ECD). Verder heeft 51% de beschikking over een diensttelefoon, 24% heeft een dienstkoffer en voor 15% is er een gereserveerde parkeerplaats tijdens de dienst. Meerdere artsen meldden dat zij een hulpverlenersparkeervergunning hebben, waarmee ze overal gratis mogen parkeren. Bij een enkele organisatie kunnen artsen een auto lenen.

Overdracht

De overdracht vindt over het algemeen telefonisch, via het ECD of per e-mail plaats (figuur 3). Ook aparte ANW-systemen worden veel gebruikt (26%). Een minderheid van de organisaties gebruikt een beveiligde app of een gezamenlijk document op een (online) server. Ook gaven enkele respondenten aan dat het artsenoverleg op maandagochtend of vrijdagmiddag gebruikt wordt voor overdracht. Een overdracht op papier vindt nog zelden plaats (1%; n = 3). Enkele artsen (2%) gaven aan dat er binnen hun organisatie geen dienstoverdracht is.

Ervaren belasting

De overgrote meerderheid vindt onregelmatige werktijden (zeer) belastend (specialisten ouderengeneeskunde 71%; aios ouderengeneeskunde 81%) en 45% vindt de impact op de werk-privébalans niet of beperkt acceptabel. Daarbij gaven 18 artsen (8%) in hun toelichting aan dat de diensten zwaarder worden, onder andere door een krapte aan artsen en doordat artsen geen diensten willen doen. Enkele artsen meldden dat zij de diensten zelf niet zwaar vinden, maar dat deze toch een flinke belasting vormen voor hun gezin, onder andere door nachtelijke telefoontjes. De frequentie van de diensten vindt men gemiddeld goed.

Over de financiële vergoeding is 24% van de specialisten ouderengeneeskunde en 21% van de aios ouderengeneeskunde tevreden tot zeer tevreden, tegenover respectievelijk 63 en 58% (zeer) ontevreden. “De beloning weegt niet op tegen de belasting”, schrijven twee respondenten daarover.

Hoewel de respondenten gemiddeld redelijk tevreden waren (rond de drie op een vijf-punt Likert-schaal) met de praktische ondersteuning tijdens de diensten, benoemden 54 artsen ook punten ter verbetering. Zo meldden 21 artsen (9% van de respondenten) spontaan dat de kwaliteit van de triage onvoldoende is. Onder andere door afwezigheid van goed opgeleide verpleegkundigen krijgen artsen het steeds drukker. Een andere ergernis van de respondenten betrof de ICT: niet op afstand kunnen inloggen of werken met verschillende of niet goed werkende systemen.

Ideeën voor verbetering

Tot slot vroegen we de respondenten om één verandering te noemen die de ANW-diensten volgens hen zou verbeteren. Hier reageerden 232 van de 250 artsen op. Zij kwamen met name met ideeën om de belasting van de diensten te verminderen. Respondenten wilden vooral minder diensten (n=31) en 's nachts geen (voorwacht)diensten meer (n=32). Uitbesteden aan een ANW-organisatie scoorde dan ook hoog (n=23). Ook wilde men kortere en minder drukke diensten, bijvoorbeeld over minder locaties of cliënten.

Ook een betere triage staat hoog op het verlanglijstje (n=55). Bij voorkeur kan een HBO-verpleegkundige naar alle locaties komen voor triage zodat de arts alleen betrokken wordt als dat noodzakelijk is. Uniformiteit in elektronische cliëntendossiers en voorschrijfsystemen, zowel binnen één instelling als tussen instellingen onderling, werd ook meermaals geopperd, evenals het verminderen van de administratieve lasten.

Tot slot wenste ongeveer 10% van de respondenten betere beloning voor ANW-diensten, in geld of in compensatie-uren.

Beschouwing

Dit onderzoek laat allereerst zien dat het onderwerp ‘ANW-diensten’ erg leeft onder specialisten ouderengeneeskunde. De enquête werd ingevuld door maar liefst 250 respondenten, onder wie 204 specialisten ouderengeneeskunde. Hiermee kunnen we specialisten ouderengeneeskunde een redelijk inzicht geven in de ANW-diensten van collega’s.  

Specialisten ouderengeneeskunde doen over het algemeen zowel voor- als achterwachtdiensten, wat kan verklaren dat zij vaak drukke diensten hebben. Gemiddeld werken de respondenten meerdere uren per dienst. Een relatief drukke avonddienst na een gewerkte dag kan betekenen dat de arts meer dan 13 uur per 24 uur werkt, iets wat niet is toegestaan volgens de Arbeidstijdenwet.⁴ Dit geldt overigens incidenteel ook voor de drukkere weekenddiensten. Deze duren veelal 24 uur, waarin de arts gemiddeld 6-13 uur aan het werk is. Tijdens de diensten wordt dus gemiddeld meer gewerkt dan op een normale werkdag. Dat de hoeveelheid werk bovendien niet goed voorspelbaar is, kan maken dat de diensten als zwaar ervaren worden.

Weinig artsen gaven aan geen diensten te willen doen. De ontevredenheid van de specialisten ouderengeneeskunde zit hem dan ook niet in de diensten an sich, maar vooral in de zwaarte ervan. Hoewel wij er niet specifiek naar gevraagd hebben, gaven meerdere artsen aan dat de diensten steeds drukker worden. Mogelijk is dit het gevolg van een toegenomen complexiteit van de zorgvragen in het verpleeghuis, maar ook van de druk om kwetsbare ouderen langer zelfstandig te laten wonen, waardoor het aantal crisisopnames – ook tijdens de diensten – stijgt.

Meermaals werd aangegeven dat krapte op de arbeidsmarkt de poule van dienstdoende artsen verkleint. Bovendien doen veel 55+’ers geen nachtdiensten, waardoor de druk op jongere collega’s toeneemt. Het is daardoor des te verontrustender dat ook aios ouderengeneeskunde de diensten als (zeer) belastend ervaren. Zij zijn niet de jonge, frisse generatie waar de 55+’ers op kunnen steunen, maar zijn jonge ouders die hun werk-privébalans proberen te behouden terwijl ze als voorwacht 1-2 uur per nachtdienst aan het werk zijn. Ook de krapte op de arbeidsmarkt voor verpleegkundigen wordt tijdens de diensten gevoeld. Hoewel verpleegkundigen nog steeds voor ruim driekwart van de artsen een bepaalde vorm van triage verrichten, zien artsen dit als een belangrijk verbeterpunt. Verpleegkundigen kampen ook met hoge werkbelasting en staan bijvoorbeeld zelf vast op een afdeling, waardoor ze niet voor andere locaties beschikbaar zijn als triagist. Daarnaast vertrekken goed opgeleide verpleegkundigen uit VVT-organisaties. Hierdoor neemt de belasting voor de artsen toe.

Ook administratieve druk en de wirwar van ICT-systemen maken diensten zwaar, volgens de artsen. Ze lijken daar overigens ook zelf aan bij te dragen, door hun overdracht niet altijd via het ECD te doen, maar er daarnaast nog een administratie in een ander systeem op na te houden. Als dit via een online server gebeurt, zoals enkele respondenten aangaven, is dit mogelijk in strijd met de privacywetgeving.

Ons onderzoek kent meerdere methodologische beperkingen. Hoewel we gegevens hebben van een vrij grote groep specialisten ouderengeneeskunde en aios ouderengeneeskunde, is deze mogelijk niet representatief voor alle specialisten ouderengeneeskunde in Nederland. Mogelijk zijn het vooral de ontevreden artsen die de moeite hebben genomen om onze enquête in te vullen (selectiebias). Daarnaast hebben we veel vragen niet uitgesplitst naar voor- of achterwacht, waardoor het niet duidelijk is in hoeverre de belasting van de diensten kan verminderen bij een andere balans tussen voor- en achterwachten. Tot slot vroegen we vaak om gemiddelden of praktische invullingen van diensten, die soms per locatie of per keer verschillen. Dit kon niet worden meegenomen in de analyses. In de enquête was echter veel ruimte voor vrije tekst, waar de respondenten gretig gebruik van maakten. Hierdoor kregen we een breder beeld van de manieren waarop ANW-diensten georganiseerd en ervaren worden.

Conclusie

Nederlandse specialisten ouderengeneeskunde en aios ouderengeneeskunde ervaren hun ANW-diensten als belastend tot zeer belastend. Dit komt met name door de toename in complexiteit van de casuïstiek in de VVT-organisaties, samen met de krapte op de arbeidsmarkt. Hierdoor zijn de diensten druk, is de triage vaak onvoldoende en moeten de diensten onder weinig collega’s worden gedeeld. De belasting voor aios ouderengeneeskunde is niet minder dan die voor specialisten ouderengeneeskunde; voor beide groepen geldt dat ze regelmatig de grenzen van de Arbeidstijdenwet overschrijden. ANW-organisaties springen in op deze onvrede. De vraag is echter in hoeverre het uitbesteden van diensten een duurzame oplossing kan zijn. Het is immers te verwachten dat de complexiteit en zorgzwaarte binnen de VVT-organisaties nog verder toeneemt, evenals het aantal crisisopnames buiten kantoortijden, waardoor eerder meer dan minder artsen nodig zijn om de belasting per dienst beheersbaar te houden.