Betere mondzorg voor verpleeghuisbewoners

Kan een intensievere samenwerking tussen specialist ouderengeneeskunde en tandarts hier aan bijdragen?

Inge Bobbert, Lucienne Spaans, Jos Schols, Irma Everink

Inleiding

Uit onderzoek in een verpleeghuis in Noord-Nederland is gebleken dat 75% van de ouderen die worden opgenomen onbehandelde mondproblemen en een matige mondgezondheid vertoonde.¹ De laatste jaren is uit wetenschappelijk onderzoek gebleken dat er een bi-directionele associatie bestaat tussen de mondgezondheid en de algemene gezondheid. Verpleeghuisbewoners, waarvan er steeds meer nog dentaat (met eigen tanden) zijn bij opname, zijn veelal zorgafhankelijk en hebben vanwege fysieke en/of cognitieve beperkingen een groot risico op mondziekten zoals (wortel)cariës, parodontitis met als gevolg het verlies van gebitselementen. De hen kenmerkende multimorbiditeit en polyfarmacie zijn risicofactoren die hieraan extra bijdragen.² Daarnaast verhogen bijwerkingen van medicatie zoals xerostomie, hyposalivatie of drogemondsyndroom het risico op cariës aanzienlijk en zien we ook regelmatig orale (candida)infecties.^3,4 Een verminderde smaak als gevolg van aandoeningen in de mondholte beïnvloedt de eetlust en daarmee ook de voedingsstatus van een bewoner. Het is al langer bekend dat kwetsbare ouderen die door beperkingen afhankelijk zijn van anderen voor hun mondhygiëne een slechtere mondgezondheid hebben.⁵ Minder bekend is dat een slechte mondhygiëne en mondgezondheid onafhankelijke risicofactoren zijn voor het ontregelen van aandoeningen zoals diabetes type 2, hart- en vaatziekten, nierfalen, COPD en osteoporose.^6-11 Uit onderzoek is ook gebleken dat een slechte mondhygiëne enerzijds en ziekten en dysfuncties van de mond anderzijds, een positief voorspellende waarde hebben voor een toegenomen kwetsbaarheid bij ouderen. Het risico op sarcopenie, vallen én zelfs op mortaliteit is meer dan verdubbeld bij een slechte mondgezondheid.^12-13

Het belang van een goede mondgezondheid voor verpleeghuisbewoners is dus evident. Implementatie van geïntegreerde mondzorg in de dagelijkse verpleeghuiszorg kan de kwetsbaarheid van verpleeghuisbewoners verminderen. In studieverband is gebleken dat verbeteren van de mondzorg in verpleeghuizen, door middel van een programma gericht op preventieve en curatieve mondzorg, succesvol is zolang het programma actief wordt aangejaagd.¹⁴

Dat is meteen de reden dat de mondzorg niet enkel het aandachtsgebied van de tandarts en mondhygiënist kan en moet zijn, maar ook van de specialist ouderengeneeskunde en het zorgteam.

Een andere, boven al kort aangeduide, ontwikkeling is dat het percentage verpleeghuisbewoners met natuurlijke gebitselementen de afgelopen decennia fors is toegenomen, onder andere door de verbeterde mondzorg in de periode voor de leeftijd van 65 jaar.¹ Dit heeft geleid tot een afname van het aantal edentate (tandeloze) ouderen en ook een forse toename van het aantal kwetsbare ouderen in het verpleeghuis met natuurlijke tanden, niet zelden ook met complexe restauratieve en prothetische voorzieningen. De behoefte aan passende mondzorg voor kwetsbare en hulpbehoevende ouderen neemt daarmee toe.

Ondanks deze ontwikkelingen, neemt het tandartsbezoek van thuiswonende ouderen na hun 65e levensjaar af, terwijl mondgezondheidsproblemen, zoals cariës en parodontitis juist toenemen met de leeftijd, met een duidelijk kantelpunt rond de 75 jaar.¹⁵ Dit verklaart mede waarom de mondgezondheid van ouderen bij opname in een verpleeghuis  vaak gecompromitteerd is en niet alleen buiten maar ook in het verpleeghuis extra aandacht behoeft.

In 2007 is vanuit de NVVA (nu Verenso) de richtlijn Mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen¹⁶ opgesteld (vanaf nu verder geduid als richtlijn Mondzorg), met als doel de mondzorg in verpleeghuizen te verbeteren. De implementatie van de richtlijn op zijn effectiviteit is in Nederland en Vlaanderen onderzocht. Hieruit bleek dat een begeleide implementatie van de richtlijn Mondzorg de mondhygiëne met 30% kon worden verbeterd. De verwachting was dat brede toepassing van deze richtlijn zou bijdragen aan een betere mondzorg voor verpleeghuisbewoners. Helaas blijkt de implementatie van de richtlijn maar moeizaam van de grond te komen. Overigens wordt de richtlijn Mondzorg op dit moment herzien en  aan het einde van dit jaar verschijnt de nieuwe vanuit de Stichting Kwaliteitsimpuls Langdurige Zorg (SKILZ) gemaakte richtlijn, waarbij de doelgroepen zijn uitgebreid met thuiswonende ouderen en cliënten die verblijven in AvG-instellingen.

In 2018, 11 jaar nadat de oorspronkelijke richtlijn Mondzorg verscheen, stelde de Inspectie van de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) vast dat de mondzorg in verpleeghuizen nog beter moet én dat verpleeghuisteams dit dringend moesten oppakken. Het rapport bracht meerdere bevindingen naar voren. Ten eerste werd geconstateerd dat het aanbod van scholing op het gebied van mondzorg in de meeste organisaties verbeterd moet worden. Daarnaast werd vastgesteld dat informatie over mondzorg bij cliënten die een eigen tandarts hebben niet altijd beschikbaar was en dat er onvoldoende gerapporteerd werd over de verleende mondzorg. Bovendien werd specifiek opgemerkt dat de samenwerking tussen de specialist ouderengeneeskunde en de tandarts verbetering behoeft, want in veel verpleeghuizen is er nauwelijks sprake van samenwerking en afstemming van de zorg tussen het zorgteam, inclusief de specialist ouderengeneeskunde en de zorg geboden door de tandarts. Daarnaast is de IGJ van mening dat de specialist ouderengeneeskunde ten aanzien van de mondzorg een signalerende taak heeft, aangezien hij/zij verantwoordelijk is voor de algemene gezondheid van zijn/haar cliënten en de mondgezondheid daar deel uit van maakt.¹⁷

In 2019 gaven Vanobbergen et al. eveneens aan dat interprofessionele samenwerking dé sleutel is tot betere mondzorg voor kwetsbare ouderen.¹⁸ Vijf jaar later moet er echter nog steeds veel gebeuren om tot een betere mondzorg te komen in verpleeghuizen, die goed geïntegreerd is in de totale basiszorg.

Doel

Het doel van dit van dit onderzoek is om na te gaan of en op welke manier een intensievere samenwerking tussen specialist ouderengeneeskunde en tandarts mede kan bijdragen aan een betere mondzorg voor verpleeghuisbewoners, waardoor ook de implementatie van de rictlijn Mondzorg succesvoller kan plaatsvinden. Daarbij zal tevens nagegaan worden wat faciliterende factoren zijn voor een zinvolle samenwerking tussen specialist ouderengeneeskunde en tandarts.

Methode

1. Studie opzet en deelnemers
Twee focusgroepgesprekken werden georganiseerd van ongeveer 90 minuten vanuit twee verpleeghuisorganisaties in Zuid-Limburg (Zuyderland in de Westelijke Mijnstreek en Envida in de regio Maastricht-Heuvelland) en vonden plaats in november 2022. Er werd voor heterogene focusgroepen gekozen met naast specialisten ouderengeneeskunde en tandartsen ook verpleegkundigen, verzorgenden en leidinggevenden. De reden hiervoor is dat verpleegkundigen en verzorgenden de dagelijkse mondverzorging uitvoeren op instructie van tandarts en specialist ouderengeneeskunde, en omdat het management voor de randvoorwaarden van goede mondzorg moet zorgen. Werving van de deelnemers geschiedde in beide zorgorganisaties door een algemene, open oproep via e-mail. Deelnemers konden worden geïncludeerd wanneer ze betrokken waren e/o een verantwoordelijkheid hadden ten aanzien van de basiszorg, inclusief de mondzorg voor de verpleeghuisbewoners. Deelname vond plaats op vrijwillige basis na ondertekening van een informed consent formulier.

2. Vragen/onderwerpen voor de bijeenkomsten
De onderzoekers maakten in dit onderzoek gebruik van het conceptuele model van de Reasoned Action Approach (RAA) als basis voor de focusgroepen.²⁰ In dit model (zie figuur 1) worden determinanten en factoren uiteengezet die bijdragen aan het bereiken van gedrag bij professionals dat in dit geval moet leiden tot goede samenwerking ten behoeve van een bepaald doel. Het model biedt handvatten om bewust gedrag enerzijds te verklaren en anderzijds te voorspellen en te beïnvloeden.

Figuur 1. The reasoned action approach, adapted from Fishbein & Ajzen, 2009¹⁹

Korte toelichting op model
Achtergrondfactoren zijn bijvoorbeeld de aanleg van het individu, culturele invloeden, de sociale omgeving, eigen ervaringen en de informatie die de persoon gedurende zijn of haar leven heeft verwerkt. Gedragsovertuigingen kunnen duidelijk gemaakt worden met de vraag: "wat gebeurt er als ik dit gedrag uitvoer en vind ik dit nuttig?" Dit gaat, met andere woorden, over wat de persoon gelooft dat de uitkomst zal zijn bij uitvoering van het gedrag en de waarde die de persoon hecht aan de uitkomst. Normatieve overtuigingen hebben betrekking op wat het individu wel en geen normaal gedrag vindt en de bereidheid om zich hieraan te conformeren. Als laatste onderscheidt men de controle overtuigingen. Deze gaat over factoren die volgens de persoon het gedrag kunnen faciliteren of verhinderen. Deze factoren zijn bepalend voor de mate waarin de persoon gelooft dat hij of zij in staat is het gedrag te vertonen. Dit is afhankelijk van zaken als zelfvertrouwen, vaardigheden, fysieke mogelijkheden en angsten. Hierbij spelen ook omgevingsfactoren een rol, zoals de aan- of afwezigheid van hulpmiddelen, barrières of personen die ondersteuning kunnen bieden.

Aan de hand van het RAA model hebben de onderzoekers een semigestructureerde vragenlijst opgesteld. Deze bevatte een 4-tal vragen/onderwerpen (met uitvraagmogelijkheden) en diende als ondersteuning bij het voeren van de focusgroepgesprekken. De subvragen dienden enkel ter eventuele verdieping van de discussie. In supplement 1 zijn de vragen en subvragen weergegeven.

1.  Data-collectie
Er werden audio opnames gemaakt van de bijeenkomsten. Bij elke focusgroep was een van de onderzoekers de moderator en de ander observator. De moderator leidde het interview, zorgde voor een open sfeer waarin elke deelnemer vrijuit kon spreken en vroeg zo nodig door om voldoende verdieping bereikt kon worden. De observator nam zelf niet deel aan de discussie maar ondersteunde de moderator in het bewaken van haar taken. Tevens bewaakte de observator de tijd en controleerde of relevante thema’s voldoende aan bod kwamen.

2.  Data-analyse
Gerichte content-analysis (inhoudsanalyse) werd uitgevoerd op basis van het RAA model. De van de focusgroepen gemaakte audiotapes werden getranscribeerd. Vervolgens werden de transcripten door auteurs IB en LS gecheckt op volledigheid (eventueel gebruik makend van de gemaakte notities door de observatoren). Auteurs IB en LS hebben vervolgens onafhankelijk van elkaar de data gecodeerd en vergeleken. Discrepanties tussen beide onderzoekers ten aanzien van het coderen werden bediscussieerd totdat consensus werd bereikt. Thematische codering werd toegepast om de samenwerking tussen specialist ouderengeneeskunde en tandarts te beschrijven en om bevorderende en belemmerende factoren voor deze samenwerking te verhelderen en te categoriseren. De vier onderscheiden groepen van gedrag beïnvloedende factoren uit het RAA model werden daarbij toegepast. Voor de analyses werd gebruik gemaakt van het softwareprogramma Atlas Ti versie 7.0. Tenslotte werden ondersteunende quotes geselecteerd om de thema’s te beschrijven. Na de tweede focusgroep werd nagegaan of datasaturatie was bereikt, door te reflecteren op de belangrijkste thema’s/subthema’s die geïdentificeerd werden in beide groepen.

3.  Ethische toetsing
Het onderzoek werd na toetsing door de Faculty of Health, Medicine and Life Sciences Research Ethics Committee (FHML-REC) geduid als een niet-WMO-plichtig onderzoek( FHML-REC/2022/084). Deelname geschiedde op vrijwillige basis na ondertekening van een informed consent formulier. De verzamelde gegevens werden anoniem verwerkt en opgeslagen op de universiteit Maastricht voor 10 jaar. Na deze periode zal de data worden vernietigd.

Resultaten

Aan focusgroep één namen de volgende professionals deel: twee specialisten ouderengeneeskunde  (SO1, SO2) twee tandartsen (TA1, TA2), en een manager behandeldienst (MA1). Aan focusgroep twee namen de volgende deelnemers deel: twee specialisten ouderengeneeskunde  (SO3, SO4) twee tandartsen (TA3, TA4), twee verpleegkundigen/ verzorgenden (VV1, VV2), één manager behandeldienst (MA2) en één unitmanager (UM1). Zie tabel 1 voor informatie over de deelnemers.  

Tabel 1. Informatie deelnemers

De resultaten van de focusgroepen zijn geclusterd per RAA-determinant en onderstaand weergegeven. Er zijn subthema’s gemaakt binnen deze determinanten om de data gestructureerd weer te geven.  Achtereenvolgens onderscheiden we de determinanten normatieve overtuigingen, gedragsovertuigingen en controle overtuigingen.

Normatieve overtuigingen
Normatieve overtuigingen hebben betrekking op wat het individu wel en geen normaal gedrag vindt en de bereidheid om zich hieraan te conformeren. Onder de determinant normatieve overtuigingen kunnen twee subthema’s worden onderscheiden:

1. het belang van samenwerking tussen de specialist ouderengeneeskunde en tandarts in het verpleeghuis en
2. het belang van goede mondzorg

Subthema 1 - Belang van samenwerking specialist ouderengeneeskunde en tandarts in het verpleeghuis
Alle deelnemers erkenden het belang van samenwerking tussen de tandarts en de specialist ouderengeneeskunde en waren het erover eens dat dit kan leiden tot betere mondzorg en  een betere implementatie van de richtlijn Mondzorg. Hoewel de tandartsen en specialisten ouderengeneeskunde  aangaven dat ze elkaar weten te vinden bij acute mondproblemen, waaronder direct te verrichten tandheelkundige ingrepen, gaven zij aan dat er zeker nog ruimte is voor verbetering in de samenwerking. Zo werd gesproken over de wenselijkheid van intensiever overleg tussen tandarts en specialist ouderengeneeskunde  over de noodzaak en het nut van tandheelkundige behandelingen in de palliatieve fase, met name wanneer de patiënt terminaal is. Het doel van een dergelijk overleg kan zijn om te beslissen of een tandheelkundige behandeling beter achterwege kan worden gelaten en bijvoorbeeld overgegaan kan worden op adequate pijnbestrijding. De tandartsen benadrukten het belang van samenwerking met de specialist ouderengeneeskunde ook in relatie tot andere situaties, waaronder die waarin een bewoner slikproblemen heeft. De aanwezige managers erkenden hun faciliterende rol  bij het bevorderen van de samenwerking tussen tandarts en specialist ouderengeneeskunde, al is het maar door het zorgen voor de juiste materiële en immateriële randvoorwaarden voor het verlenen van verantwoorde mondzorg in het verpleeghuis.

SO4: ’Ik vind samenwerking belangrijk. Ik vind in ieder geval de mondzorg belangrijk, en ik vind het belangrijk dat mijn patiënten regelmatig een tandarts zien.  Het is voor mij belangrijk om op de hoogte te zijn van wat er gaande is op het gebied van mondzorg’.

VV2: ‘Als er geen goede samenwerking is, krijg je uiteindelijk ook geen goede mondzorg’.

TA1: ‘Als de specialist ouderengeneeskunde meer met de tandarts zou overleggen, dan zal de richtlijn Mondzorg beter geïmplementeerd kunnen worden’.

TA1: ‘Ik heb bijvoorbeeld een meneer met slikproblematiek. Die zou ik bijvoorbeeld heel graag in een MDO willen bespreken met de specialist ouderengeneeskunde’.

MA1: ‘Voor de acute incidentele zaken, hebben we de mondzorg wel op orde. Als je het breder hebt over de kwaliteit van leven, preventie, et cetera, dan denk ik dat we nog te weinig doen’.

TA3: ‘Want als je in dat laatste stukje zit en iemand echt slecht is, dan ga je toch geen kies meer trekken. Ik wil dat dan ook echt van de specialist ouderengeneeskunde horen’.

Subthema 2 - Belang van mondzorg
Een goede mondgezondheid en een daarbij passende goede mondzorg werden door alle deelnemers aan dit onderzoek erkend als cruciaal voor de algehele gezondheid en goede mondzorg wordt ook breed beschouwd als een essentieel onderdeel van de basiszorg aan verpleeghuisbewoners. Ondanks deze belangrijke rol ervoeren specialisten ouderengeneeskunde zelf dat de mondgezondheid en mondzorg ook door henzelf bij hun cliënten vaak nog veronachtzaamd worden. Ze rapporteerden dat ze de neiging hebben om mondproblemen bij hun cliënten te negeren, omdat er een gebrek is aan aandacht voor en scholing over mondzorg. Tegelijkertijd waren ze van mening dat mondgezondheid eigenlijk tot de basiskennis en vaardigheden van een specialist ouderengeneeskunde zou moeten behoren, ook al was dat bij henzelf nu nog niet altijd het geval. Zij herkenden echter hun sturende en bewakende rol binnen het zorgteam.  

TA4: ‘Voor mij is mondverzorging net zo goed zorg als incontinentiemateriaal
vervangen of iemand wassen’.

VV1: ‘Ik hamer er wel heel erg op dat het heel erg belangrijk is dat de mondzorg überhaupt gedaan wordt, en dat wanneer mensen weigeren toch een middenweg te vinden dat het toch gedaan wordt bij iemand die dat helemaal niet prettig vindt’.

SO4: ‘Ik ben van mening dat het belang van mondgezondheid voortdurend opnieuw onder de aandacht gebracht moet worden. Zelf merk ik namelijk dat na het volgen van een scholing mijn alertheid even toeneemt, maar vervolgens weer afzwakt. En dat terwijl ik over de kennis beschik en ook aandacht besteed aan mijn eigen mondzorg. Het is echter iets dat gemakkelijk naar het einde van mijn prioriteitenlijstje schuift. Daarom is het noodzakelijk om telkens weer alert gemaakt te worden’.

Gedragsovertuigingen
Gedragsovertuigingen kunnen duidelijk gemaakt worden met de vraag: "wat gebeurt er als ik dit gedrag uitvoer en vind ik dat nuttig?" Het gaat, met andere woorden, over wat de persoon gelooft dat de uitkomst zal zijn bij uitvoering van het gedrag en de waarde die de persoon hecht aan deze uitkomst. Uit de resultaten van deze studie komt naar voren dat de eigen attitude en waarden van de respondenten invloed hebben op de mate van aandacht die zij besteden aan de mondgezondheid van hun bewoners. Indien de respondenten zelf het belang van een frisse en gezonde mond erkennen, tonen zij een grotere neiging om goede mondzorg toe te passen bij hun bewoners. In de dagelijkse zorgpraktijk is er vaak te weinig controle op de uitvoering van de mondzorg, en medewerkers worden er ook niet op aangesproken, terwijl dat eigenlijk wel zou moeten. Een verzorgende gaf aan dat zij hierbij wordt belemmerd door hiërarchische structuren, waardoor ze geen feedback durft te geven als de mondzorg bij een cliënt niet goed is uitgevoerd. De unitmanager erkende dat zij een sturende rol speelt in dit proces en dat ze probeert er op een positieve manier aandacht aan te besteden, waarbij ze zich inzet om het goede voorbeeld te geven en medewerkers in hun kracht te zetten.

SO3: ‘Als je zelf je mondzorg belangrijk vindt, ben je eerder geneigd om er bij de patiënt wat extra aandacht aan te besteden’.

TA2: ‘Op het moment dat de verzorgenden zelf bang zijn voor de tandarts of eigenlijk liever
niet gaan, dan gaan er zo twee, drie dagen voorbij en dan komt er geen tandenborstel in de
mond van de verpleeghuisbewoner’.

MA2: ‘Iemand die mondzorg belangrijk vindt, let extra op mondzorg bij de cliënt’.

VV2:’ Het is voor mij lastig om iemand die hoger in de hiërarchie staat directief aan te spreken
als de mondzorg bij een cliënt niet goed is uitgevoerd. In zo'n situatie voel ik me toch iets
minder dan die persoon’.

UM2: In een hiërarchische organisatie is het lastig om feedback te geven. Ik probeer
het goede voorbeeld te geven, en zet medewerkers in hun kracht door er op een positieve
manier aandacht voor te hebben’.

Controle overtuigingen
Controle overtuigingen gaan over factoren die volgens de persoon het gedrag kunnen faciliteren of verhinderen. Deze factoren zijn bepalend voor de mate waarin de persoon gelooft dat hij of zij in staat is het gedrag te vertonen. Dit is afhankelijk van zaken als zelfvertrouwen, vaardigheden, fysieke mogelijkheden en angsten. Hierbij spelen ook omgevingsfactoren een rol, zoals de aan- of afwezigheid van hulpmiddelen, barrières of personen die ondersteuning kunnen bieden.

Ten aanzien van deze determinant onderscheiden we 5 subthema’s:

1. communicatie en het kennen van elkaar en elkaars werk;
2. deelname van de tandarts aan het MDO;
3. aanstellen van aandachtsfunctionaris mondzorg;
4. makkelijke dossiertoegang en
5. scholing.

Subthema 1 - Korte communicatielijnen en het kennen van elkaar en elkaars werk
Door de deelnemers werd benadrukt dat factoren zoals korte communicatielijnen en persoonlijk contact bevorderend zijn voor de samenwerking tussen tandarts en de specialist ouderengeneeskunde. Het is verder van belang dat nieuwe zorgmedewerkers, inclusief de specialist ouderengeneeskunde, bij aanvang van hun werkzaamheden op een (verblijfs)afdeling kennis maken met de tandarts en de tijd nemen om te ervaren wat het betekent om een mond van een bewoner goed te verzorgen. Aangegeven werd dat dit de samenwerking in de toekomst kan bevorderen. Eén specialist ouderengeneeskunde die tevens werkte als opleider gaf aan dat zij nieuwe collega-artsen er vaker aan herinnert om een keer mee te lopen met de tandarts.

TA3: ‘Meelopen om even te voelen van hoe het is om in een mond te werken en om daar dingen in te doen die je niet gewend bent. Ik denk dat dat al een hele goede samenwerking zou kunnen bewerkstelligen voor de toekomst. Het is net even de tijd nemen daarvoor’.

SO4: ‘Misschien zouden wij als opleiders daar iets alerter op mogen zijn dat we onze jonge collega’s en misschien ook ervaren collega’s die nieuw zijn in de organisatie, ook eens een erop attenderen van: goh, maak eens een afspraak met de tandarts, loop daar eens een dag of een paar uur mee’.

MA2: ‘Daar waar het nodig is, vind ik dat wij samenwerking ook gewoon moeten faciliteren’.

Subthema 2 - Deelname van de tandarts aan het MDO
De respondenten gaven aan dat het goed zou zijn als de tandarts actief deel zou nemen aan het MDO in het verpleeghuis als er problemen zijn in relatie tot de mondzorg bij bewoners. Het bespreken van cliënten met mondgezondheidsproblemen zou dan bij voorkeur als eerste agendapunt aan de orde moeten komen. Uit doelmatigheidsoverwegingen kan de tandarts na dit agendapunt het overleg verlaten.

UM1: ‘Er zijn best wel wat bestaande structuren (zoals het MDO), waar je de mondzorg denk ik iets meer plek zou kunnen geven. En dan heb je ook meer kans dat eraan gedacht wordt, dat dat belangrijk is en dat je daar iets mee moet’.

TA4: ‘Ik vind deelname van de tandarts aan het MDO heel waardevol, want je leert elkaar beter kennen, en daarmee hoop ik dat je elkaar makkelijker kunt vinden als er iets is. Ik vind het ook fijn als  mondzorg als eerste besproken wordt, dan kan ik daarna weg en kan de rest ook verder’.

SO2: ‘Ik vind dat de aanwezigheid van de tandarts bij het MDO zeker meerwaarde heeft’.

Subthema 3 - Aanstellen van aandachtsfunctionaris mondzorg op de (verblijfs)afdelingen
In beide focusgroepen werd de relevantie van een aandachtsfunctionaris mondzorg op de (verblijfs)afdelingen genoemd. Een dergelijke functionaris wordt  ook geadviseerd vanuit de richtlijn Mondzorg en zou verantwoordelijk moeten zijn voor het waarborgen van de dagelijkse mondverzorging van bewoners en het vergemakkelijken van de communicatielijnen tussen specialist ouderengeneeskunde, zorgpersoneel en tandarts. De deelnemers  zijn van mening dat de aanwezigheid van een aandachtsfunctionaris kan leiden tot meer structurele aandacht voor de mondzorg, die dan niet meer zo vrijblijvend is als nu.

MA1: ‘Als een afdeling een soort contactpersoon heeft, iemand die een ambassadeursrol vervult op het gebied van mondzorg, kan dit voor de professionals enorm waardevol zijn’.

TA3: ‘Samenwerken met een aandachtsfunctionaris werkt voor mij hartstikke goed. Dus ik denk dat dit gewoon door de hele organisatie doorgevoerd moet worden’.

VV1: Collega's zijn zich ervan bewust dat ze bij mij, in mijn rol als aandachtsfunctionaris, terecht kunnen met vragen met betrekking tot mondzorg. Wanneer je je gehoord voelt, besef je dat je functie werkelijk waardevol is. 

Subthema 4 - Makkelijke dossiertoegang
Volgens de meeste deelnemers is het zeer wenselijk dat de tandarts op de hoogte is van de medische voorgeschiedenis en medicatie van de patiënt. Daarvoor zouden ze geautoriseerd toegang moeten hebben tot de zorgdossiers van de bewoners. Het nog niet overal beschikbaar zijn van deze toegang wordt nu als een gemis ervaren.

TA3: ‘Helaas kunnen wij niet in het zorgdossier, dus dat maakt het wel een heel stuk lastiger.
Want we weten eigenlijk niks van medicatie, niks van de achtergrond van de patiënt,
helemaal niks. Normaal in de praktijk weet je dat allemaal wel. Dus dat vind ik wel echt
heel erg jammer en ook wel een beetje een gemiste kans’.

SO3: ‘Ik persoonlijk het prettig vinden als de tandarts in het dossier zou kunnen kijken, omdat ik dan niet zelf alle informatie hoef te geven’.

MA2: ‘Het gaat erom dat de tandarts zo goed en zo makkelijk mogelijk inzage heeft in de gegevens van het zorgdossier die nodig zijn om een behandeling uit te voeren’.

Subthema 5 - Scholing
De deelnemers waren ook zonder uitzondering van mening dat het volgen van de richtlijn Mondzorg kan leiden tot een betere mondzorg, maar het blijkt dat de kennis over deze richtlijn bij veel zorgteams (inclusief de specialisten ouderengeneeskunde) beperkt is. Alle deelnemers benadrukten dan ook dat de mondzorg voortdurend onder de aandacht gebracht moet worden en dat periodieke scholing op dit gebied van groot belang is. Men was van mening dat scholing eveneens kan leiden tot een grotere bewustwording en aandacht voor de mondzorg. De mondgezondheid en mondzorg zouden verder vaker als onderwerp besproken moeten worden in de zorgteams en binnen medische vakgroep.

VV2: ‘Vanuit kennis krijg je begrip en ga je waarschijnlijk ook acteren’.

MA1: ‘Tot voor COVID-19 was er scholing en werden er jaarlijks workshops en klinische lessen georganiseerd. Door COVID-19 kwam daar wel de klad in. En juist daardoor merk je eigenlijk dat het een onderwerp is wat je continu onder de aandacht moet blijven brengen’.
SO4: ‘Wat betreft scholing ligt er ook een stukje eigen verantwoordelijkheid. Ik denk echter dat het zou helpen als er binnen de organisatie een cyclus wordt ingevoerd om dit te waarborgen’.

TA3: ‘Ik ben betrokken bij de opleiding tot specialist ouderengeneeskunde, waarin ik anderhalf
uur onderwijs over mondzorg geef. Dit is weinig, maar het is in ieder geval een goed begin.
Ik ben blij dat onderwijs over mondzorg in Maastricht een vast onderdeel van de opleiding is,
want in Nijmegen is het optioneel’.

Beschouwing

Het doel van deze studie was het krijgen van een antwoord op de vraag of en op welke manier een intensievere samenwerking tussen specialist ouderengeneeskunde en tandarts mede kan bijdragen aan een betere mondzorg voor verpleeghuisbewoners, waarbij specifiek werd onderzocht welke faciliterende factoren er zijn voor een zinvolle samenwerking tussen specialist ouderengeneeskunde en tandarts. Waardoor ook de implementatie van de richtlijn Mondzorg succesvoller kan plaatsvinden.

Om dit doel te bereiken werden er twee focusgroepgesprekken gehouden vanuit twee zorgorganisaties in Zuid-Limburg. Hierbij werden de ervaringen van tandartsen, specialisten ouderengeneeskunde, managers, unitmanagers en verpleegkundigen/verzorgenden verzameld.

Een nauwe samenwerking tussen tandartsen en specialist ouderengeneeskunde wordt inderdaad gezien als een cruciale factor voor het verbeteren van mondzorg bij verpleeghuisbewoners. Deze bevinding past bij de eerder genoemde studie van Vanobbergen et al.¹⁸ Tot op heden is er overigens nog geen onderzoek verricht naar de samenwerking tussen tandartsen en specialisten ouderengeneeskunde. Er zijn wel studies uitgevoerd naar het identificeren van belemmerende en bevorderende factoren voor goede samenwerking tussen tandartsen en verpleegkundig personeel [20], tussen tandartsen en huisartsen^21-23 en naar de belemmerende factoren voor het uitvoeren van goede mondzorg door verzorgenden/verpleegkundigen.^24,25 Daarom is het goed dat met dit onderzoek een eerste exploratie is gedaan naar de samenwerking tussen tandarts en specialist ouderengeneeskunde, vooral ook omdat uit het huidige onderzoek blijkt dat dit in de verpleeghuizen van de deelnemers nog onvoldoende gebeurt en omdat zij erkennen dat de mondgezondheid en mondzorg een essentiële rol spelen in de algehele gezondheid.

De persoonlijke attitude van zorgverleners ten aanzien van mondzorg blijkt van invloed te zijn op de mate van aandacht die wordt besteed aan de mondgezondheid van cliënten. Deze bevinding is in lijn met een eerdere studie van Ek et al.,²⁶ waarin zorgverleners het gebrek aan kennis over en hun eigen houding ten opzichte van mondzorg identificeerden als belangrijke factoren die de mondzorg voor ouderen kunnen beïnvloeden. Specifiek werd ook nog benoemd dat de hiërarchie binnen het verpleeghuis het geven van onderlinge feedback over de geleverde mondzorg belemmert, iets dat wordt ondersteund door bevindingen van Doornebosch et al.,²⁷ die aangeven dat het handhaven van vastgestelde hiërarchieën de interprofessionele samenwerking belemmert. 

Uit onze studie blijkt eveneens dat de meeste deelnemers van mening zijn dat goede onderlinge afstemming tussen specialist ouderengeneeskunde, tandarts en zorgteam de implementatie van de richtlijn Mondzorg kan bevorderen. De deelnemers pleiten derhalve voor meer aandacht voor de mondzorg tijdens scholingen in hun instelling én de richtlijn Mondzorg geeft hier ook aanbevelingen voor. Een systematische review van de Lugt-Lustig et al. uit 2014 suggereerde eveneens dat scholing een positief effect kan hebben op de kennis en houding ten aanzien van de mondzorg bij verpleeghuisbewoners.²⁴

De deelnemende tandartsen en specialisten ouderengeneeskunde gaven aan dat ze elkaar over het algemeen goed kunnen vinden bij acute mondproblemen bij verpleeghuisbewoners. Op het gebied van structurele preventie en continuïteit van mondzorg zien zij duidelijk nog ruimte voor een meer intensieve samenwerking. Dit komt overeen met de bevindingen van Sippli et al., die aangeeft dat uiteenlopende verwachtingen met betrekking tot de reikwijdte van samenwerking, de concrete samenwerking tussen huisartsen en tandartsen belemmeren.²³       

In de context van interprofessionele samenwerking in de mondzorg wordt verder benadrukt dat het hebben van toegang tot de (digitale) zorgdossiers voor de tandarts bevorderend kan zijn omdat ze dan toegang hebben tot relevante medische achtergrondinformatie over de bewoners. Dit wordt ook aangeven in een studie van Lau et al.²¹

Daarnaast wordt het zinvol geacht dat er op de (verblijfs)afdeling een aandachtsfunctionaris mondzorg aanwezig is om de aandacht voor de mondzorg levend te houden en ook een effectieve communicatie tussen zorgteam, tandarts en specialist ouderengeneeskunde te bevorderen. Het belang van een aandachtsfunctionaris wordt eveneens aangeduid in een kwalitatieve studie van Hamacher et al.,²⁰ waarin de respondenten hun wensen aangaven over het bestaan van een specialisatie van individuele verpleegkundigen als ‘mondmanagers’. De auteurs van de huidige studie sluiten zich hierbij aan en denken dat zo’n functionaris zeker zinvol kan zijn totdat er een attitude van gezamenlijke verantwoordelijkheid is ontstaan op de afdeling. Bovendien is het zinvol omdat er vaak sprake is van een groot personeelsverloop op afdelingen.

Laagdrempelige communicatie en persoonlijke bekendheid met elkaar bevorderen volgens de deelnemers de samenwerking tussen specialist ouderengeneeskunde, tandarts en ook het zorgteam en kunnen daarmee ongetwijfeld bijdragen aan een betere mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten. Het zijn relevante factoren die ook genoemd worden in een systematische review over interprofessionele samenwerking in de chronische zorg van Doornebosch et al.²⁷ De bevinding dat de tandarts tenslotte ook zou moeten kunnen deelnemen aan het MDO in het verpleeghuis, is daar in feite een logisch uitvloeisel van.

Beperkingen van de studie

Deze studie heeft enkele beperkingen. Mogelijk hebben professionals met een grotere affiniteit voor mondzorg deelgenomen aan de focusgroepen. Hierdoor bestaat de mogelijkheid dat sommige ervaringen onderbelicht zijn.

Een andere mogelijke beperking van dit onderzoek is de keuze voor heterogene focusgroepen. Dit kan van invloed zijn geweest op de bereidheid om vrije meningen en ervaringen te delen, aangezien er ook leidinggevenden of managers aanwezig waren. Voor de start van het interview is benoemd dat het onderzoek explorerend van aard zou zijn en dat iedereen vrij was in het delen van zijn of haar mening. Tevens kenden meerdere deelnemers in de groep elkaar, wat de vertrouwelijke sfeer mogelijk ten goede is gekomen en het risico op onderrapportage hiermee ook heeft verminderd.

Tenslotte kan de generaliseerbaarheid van de resultaten een beperking zijn, aangezien het onderzoek alleen werd uitgevoerd binnen twee verpleeghuisorganisaties in Zuid-Limburg. Echter de resultaten tussen de twee organisaties kwamen goed overeen hetgeen een aanwijzing is voor een goede interne generaliseerbaarheid.

De auteurs realiseren zich dat de mondzorg  in andere instellingen al verder kan zijn ontwikkeld, maar zijn ervan overtuigd dat in de praktijk zal blijken dat de twee zorginstellingen in deze studie helaas niet op zich zelf staan. Dit onderzoek geeft dan ook handvatten om in beide zorginstellingen én ook in andere zorginstellingen waar de mondzorg nog niet goed is geregeld is met de bevindingen van dit onderzoek aan de slag te gaan.

Implicaties voor de praktijk

Het doel van dit van dit onderzoek was om in kaart te brengen of een intensievere samenwerking tussen specialist ouderengeneeskunde en tandarts mede zou kunnen bijdragen aan een betere mondzorg voor verpleeghuisbewoners. Om de samenwerking tussen tandarts, specialist ouderengeneeskunde en zorgteam te bevorderen is het belangrijk dat specialist ouderengeneeskunde, tandarts en zorgteam primair een positieve attitude hebben ten aan zien van de mondzorg, niet alleen vanuit eigen overtuiging maar ook vanuit de overtuiging dat een goede mondgezondheid zal bijdragen aan het behoud van een goede algemene gezondheid.  Op basis van een dergelijke grondhouding en intensievere samenwerking kan het werken aan bevorderende factoren voor een goede mondzorg, waaronder periodieke scholing, een teamgerichte benadering met goede informatievoorziening voor iedereen (dossierinzage) en een passend MDO bevorderd worden en vervolgens ook de implementatie van de richtlijn Mondzorg meer structurele aandacht krijgen. Het management van het verpleeghuis moet daarvoor uiteraard de noodzakelijke randvoorwaarden realiseren.

Auteurs

• Inge Bobbert, aios ouderengeneeskunde
• Lucienne Spaans, specialist ouderengeneeskunde
• Prof. dr. Jos Schols, hoogleraar ouderengeneeskunde, vakgroep HSR, Universiteit Maastricht
• Irma Everink MSc, Universitair docent bij de Academische Werkplaats Ouderenzorg Limburg (AWO-L), vakgroep HSR, Universiteit Maastricht

Literatuur

1. Hoeksema AR, Vissink A, Raghoebar GM, Meijer HJA, Peters LL, Arends S, Visser A. Oral health in care-dependent elderly: an inventory in a nursing home in the north of the Netherlands. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2014 Dec;121(12):627-33.
2. Janssens B, Petrovic M, Jacquet W, Schols JMGA, Vanobbergen JDVL. Medication Use and Its Potential Impact on the Oral Health Status of Nursing Home Residents in Flanders (Belgium). J Am Med Dir Assoc. 2017 Sep 1;18(9):809.
3. Morita I, Morioka H, Abe Y, Nomura T, Inagawa Y, Kondo Y, Kameyama C, Kondo K, Kobayashi N. [Relationship between the number of prescribed medications and oral dysfunction in elderly individuals]. Nihon Koshu Eisei Zasshi. 2021 Mar 30;68(3):167-179.
4. de Baat C, van der Putten GJ, Visser A, Vissink A. Medicamenten en mondzorg. Medicatie bij (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2017 May;124(5):265-270.
5. Zuluaga DJ, Ferreira J, Montoya JA, Willumsen T. Oral health in institutionalised elderly people in Oslo, Norway and its relationship with dependence and cognitive impairment. Gerodontology. 2012 Jun;29(2).
6. Ishii M, Yamaguchi Y, Hamaya H, Iwata Y, Takada K, Ogawa S, Imura M, Akishita M. Influence of oral health on frailty in patients with type 2 diabetes aged 75 years or older. BMC Geriatr. 2022 Feb 19;22(1):145.
7. Senpuku H, Sogame A, Inoshita E, Tsuha Y, Miyazaki H, Hanada N. Systemic disease in association with microbial species in oral biofilm from elderly requiring care. Gerontology. 2003 Sep-Oct;49(5):301-9.
8. King S, Chow CK, Eberhard J. Oral health and cardiometabolic disease: understanding the relationship. Intern Med J. 2022 Feb;52(2):198-205.
9. Chen YT, Shih CJ, Ou SM, Hung SC, Lin CH, Tarng DC; Periodontal disease and risk of kidney function decline and mortality in older people: a community-based cohort study. Taiwan Geriatric Kidney Disease (TGKD) research group. Am J Kidney Dis. 2015 Aug;66(2):223-30.
10. Terashima T, Chubachi S, Matsuzaki T, Nakajima T, Satoh M, Iwami E, Yoshida K, Katakura A, Betsuyaku T. The association between dental health and nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease. Chron Respir Dis. 2017;14(4):334-341.
11. Suzuki F, Okamoto S, Miyagi S, Tsujiguchi H, Hara A, Nguyen TTT, Shimizu Y, Hayashi K, Suzuki K, Nakai S, Miyagi M, Kannon T, Tajima A, Tsuboi H, Konoshita T, Nakamura H. Relationship between decreased mineral intake due to oral frailty and bone mineral density: findings from Shika study. Nutrients. 2021 Apr 5;13(4):1193.
12. Fonad E, Robins Wahlin TB, Rydholm Hedman AM. Associations between falls and general health, nutrition, dental health and medication use in Swedish home-dwelling people aged 75 years and over. Health Soc Care Community. 2015 Nov;23(6):594-604.
13. Tanaka T, Takahashi K, Hirano H, Kikutani T, Watanabe Y, Ohara Y, Furuya H, Tetsuo T, Akishita M, Iijima K. Oral frailty as a risk factor for physical frailty and mortality in community-dwelling elderly. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2018;73(12):1661-1667.
14. Janssens B, Vanobbergen J, Petrovic M, Jacquet W, Schols JM, De Visschere L. The impact of a preventive and curative oral healthcare program on the prevalence and incidence of oral health problems in nursing home residents. PLoS One. 2018 Jun 12;13(6).
15. Bots-VanSpijker PC, van der Maarel-Wierink CD, Schols JMGA, Bruers JJM. Oral health of older patients in dental practice: an exploratory study. Int Dent J. 2021.
16. NVVA. Richtlijn mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen. 2007.
17. Inspectie neemt mondzorg verpleeghuizen onder de loep. Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. 2018.
18. Vanobbergen J, et al. Interprofessionele samenwerking; de sleutel tot betere mondzorg voor (kwetsbare) ouderen. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2019 Dec;126(12):679-686.
19. Fishbein M, Ajzen I. Predicting and Changing Behavior: The Reasoned Action Approach. 2009.
20. Hamacher M, Weiss C, Hämel K. Oral health in nursing homes as an interprofessional task: results of qualitative interviews with nurses and dentists on their current and future collaboration. Z Gerontol Geriatr. Z Gerontol Geriatr. 2022 Nov 7;1-6.
21. Lau P, Tran A, Chen M, Boyce E, Martin R, Calache H. Interprofessional diabetes and oral health management: What do primary healthcare professionals think? Adv Med Educ Pract. 2021 Oct 14;12:1211-1218.
22. Laniado N, Cloidt M, Altonen B, Badner V. Interprofessional Oral Health Collaboration: A Survey of Knowledge and Practice Behaviors of Hospital-Based Primary Care Medical Providers in New York City. Adv Med Educ Pract. 2021 Oct 14;12:1211-1218.
23. Sippli K, Rieger MA, Huettig F. GPs' and dentists' experiences and expectations of interprofessional collaboration: findings from a qualitative study in Germany. BMC Health Serv Res. 2017 Mar 7.
24. De Lugt-Lustig, K. H. M. E., Vanobbergen, J. N. O., van der Putten, G-J., De Visschere, L. M. J., Schols, J. M. G. A., & de Baat, C. (2014). Effect of oral healthcare education on knowledge, attitude and skills of care home nurses: a systematic literature review. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 42(1), 88-96. doi: 10.1111/cdoe.12063. Epub 2013 Jul 30.
25. De Visschere, L., de Baat, C., De Meyer, L., van der Putten, G-J., Peeters, B., Söderfelt, B., & Vanobbergen, J. (2015). The integration of oral health care into day-to-day care in nursing homes: a qualitative study. Gerodontology, 32(2), 115-122. doi: 10.1111/ger.12062. Epub 2013 Jun 20. PMID: 23786637.
26. Ek, K., Browall, M., Eriksson, M., & Eriksson, I. (2018). Healthcare providers' experiences of assessing and performing oral care in older adults. International Journal of Older People Nursing, 13(2), e12189. https://doi.org/10.1111/opn.12189.
27. Doornebosch AJ, Smaling HJA, Achterberg WP. Interprofessional Collaboration in Long-Term Care and Rehabilitation: A Systematic Review. J Am Med Dir Assoc. 2022 May;23(5):764-777.