Leren in het verpleeghuis met spiegelinformatie

Resultaten uit de peilstations Leren van data

Patricia Jepma, Fenne Wouters, Gary Yeung, Nienke Fleuren, Sytse Zuidema, Cees Hertogh, Martin Smalbrugge, Karlijn Joling

Achtergrond en doel

In de ouderenzorg leggen specialisten ouderengeneeskunde en andere behandelaren veel gegevens vast gedurende het zorgproces. Deze gegevens worden nog niet optimaal benut voor continuïteit van zorg, kwaliteitsverbetering, onderzoek en beleid. In het programma Leren van Data werken het Universitair Netwerk Ouderenzorg van het Amsterdam UMC (UNO Amsterdam), Verenso en het Nivel samen om dit te verbeteren. Eén van de activiteiten betreft het opzetten van een landelijk netwerk van peilstations.

In een peilstation leggen specialisten ouderengeneeskunde en andere medisch behandelaren, naast reguliere zorgregistraties in het elektronisch patiëntendossier (EPD), op gestructureerde wijze aanvullende informatie vast over hun handelen. In 2017 en 2019 hebben er pilots plaatsgevonden met zes verpleeghuisorganisaties als peilstation. Binnen het programma Leren van Data is hier op voortgebouwd en is een landelijk netwerk van peilstations opgezet met ruim twintig verpleeghuisorganisaties. De doelstellingen zijn kwaliteitsverbetering door spiegelinformatie, kennisontwikkeling, wetenschappelijk onderzoek en surveillance. Momenteel vinden jaarlijks peilingen plaats over psychofarmacagebruik en over het medisch handelen bij urineweginfecties (UWI's) en lage luchtweginfecties (LLWI’s). Deelnemende vakgroepen ontvangen na afloop van elke peiling spiegelinformatie op maat om te kunnen leren en verbeteren. Hun medisch handelen wordt daartoe vergeleken met de geldende richtlijnen en andere deelnemende vakgroepen. Uit onderzoek blijkt, dat het geven van feedback op de prestaties van artsen op basis van data effectiever is om te komen tot gedragsverandering dan veel traditionele onderwijsmethoden.¹

In dit artikel bespreken wij:

1. de mate waarin er in de peiling 2022-2023 conform de richtlijnen werd gewerkt,
2. of er verbetering is ten opzichte van 2021-2022, en
3. wat ervaringen zijn van deelnemende behandelaren in het leren en verbeteren door spiegelinformatie.

Methode

De peiling 2022-2023 vond plaats tussen oktober 2022 en april 2023 op voornamelijk somatische en psychogeriatrische afdelingen voor langdurige zorg en geriatrische revalidatie. De gegevens werden verzameld via het EPD Ysis van Gerimedica waar circa de helft van alle verpleeghuizen in Nederland mee werkt.² In Ysis werden vragenlijsten ingebouwd over diagnostiek en behandeling van een UWI of LLWI, en over psychofarmacagebruik. Vakgroepen kozen zelf aan welk thema zij deel wilden nemen. Wanneer medisch behandelaren in de decursus iets rapporteerden met betrekking tot een LLWI, UWI of psychofarmaca (bijvoorbeeld: “lwi”, “uwi”, “haloperidol”) verscheen een pop-up. De medisch behandelaar werd vervolgens gevraagd een vragenlijst in te vullen bij verdenking op een UWI of LLWI of bij het starten, wijzigen, evalueren of stoppen van een psychofarmacon. De gegevens uit de vragenlijsten werden gecombineerd met achtergrondgegevens van de patiënten zoals leeftijd, geslacht en type zorg.

Conformiteit met de richtlijnen
De stroomdiagrammen uit de Verenso-richtlijnen ‘Lage luchtweginfecties bij kwetsbare ouderen’³ en ‘Urineweginfecties bij kwetsbare ouderen’⁴ waren leidend bij het bepalen van de conformiteit. Voor psychofarmacagebruik werd de Verenso-richtlijn ‘Probleemgedrag bij mensen met dementie’⁵ gebruikt. Patiënten met andere indicaties voor psychofarmacagebruik dan probleemgedrag bij dementie werden hierbij geëxcludeerd. In box 1-3 zijn de aanbevelingen uit de richtlijnen weergegeven die gebruikt zijn bij het bepalen van de conformiteit.

Box 1. Aanbevelingen voor de diagnostiek en behandeling bij verdenking op een lage luchtweginfectie bij kwetsbare ouderen³

Box 2. Aanbevelingen voor de diagnostiek en behandeling bij verdenking op een urineweginfectie bij kwetsbare ouderen⁴

Box 3. Aanbevelingen voor het voorschrijven en evalueren van psychofarmagebruik bij mensen met probleemgedrag bij dementie⁵

De resultaten werden opgesplitst in: conform de richtlijn, niet conform, of bewust afgeweken. Beweegredenen voor bewust afwijken van de richtlijn werden ook geanalyseerd. Vragenlijsten waarbij conformiteit niet te bepalen was, doordat er informatie miste, werden geëxcludeerd bij de beoordeling.

Deelnemende vakgroepen hebben in het voorjaar van 2023 aan een, meestal fysieke, spiegelbijeenkomst deelgenomen waarin hun handelen werd gespiegeld aan andere deelnemende vakgroepen en aan de richtlijn. Deze bijeenkomst werd geleid door een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde met inhoudelijke kennis over de richtlijnen en onderwijservaring.

Analyses
Voor het analyseren van de conformiteit met de richtlijnen is gebruik gemaakt van beschrijvende statistiek. De resultaten van de huidige peiling werden, waar mogelijk, vergeleken met de resultaten uit de voorgaande peiling. Voor de psychofarmacapeiling was er geen vergelijking mogelijk door een vernieuwde opzet van de vragenlijst en een beperkte hoeveelheid data in 2021-2022. Ervaringen van vakgroepen met de spiegelbijeenkomsten werden kwalitatief geanalyseerd aan de hand van transcripties van geluidsopnames van de spiegelgesprekken. De ervaringen van de vakgroepen werden kwantitatief geanalyseerd aan de hand van de reacties op een online vragenlijst die na afloop van de peiling en spiegelgesprekken werd voorgelegd.

Resultaten

In totaal hebben 24 vakgroepen van 22 verpleeghuisorganisaties deelgenomen aan de peiling in 2022-2023. Twaalf vakgroepen namen deel aan de peiling over UWI en LLWI, negen vakgroepen aan de psychofarmacapeiling en drie vakgroepen aan beide peilingen. Er werden 1070 vragenlijsten ingevuld voor LLWI, 1889 voor UWI en 5197 voor psychofarmaca.

Figuur 1. Conformiteit met de richtlijn bij de diagnostiek en behandeling van lage luchtweginfecties

Lage luchtweginfecties
Figuur 1 toont de conformiteit in de diagnostiek en behandeling van LLWI’s. In 23% van de situaties waarbij een CRP-test geïndiceerd was volgens de richtlijn, werd deze ook uitgevoerd. Wanneer de CRP-test niet geïndiceerd was, werd deze in 72% van de gevallen correct niet uitgevoerd. In 75% van de gevallen is conform de richtlijn besloten al dan niet antibiotica te starten. Redenen om bewust af te wijken van de richtlijn (16%) waren onder andere behandelbeperkingen, het klinisch beeld of omdat de patiënt werd ingestuurd naar het ziekenhuis. Als antibiotica werden voorgeschreven, werd in 82% van de gevallen een middel gekozen dat in de richtlijn wordt aanbevolen.

Figuur 2. Conformiteit met de richtlijn bij de diagnostiek en behandeling van urineweginfecties

^{*Geanalyseerd in de groep zonder verblijfskatheter}

Urineweginfecties
Figuur 2 toont de conformiteit met de richtlijn bij de diagnostiek en behandeling van UWI’s. In 60% van de gevallen werd bij mensen zonder verblijfskatheter een urinestick ingezet terwijl hier volgens de richtlijn geen indicatie voor was. De urinekweek werd bij het merendeel conform de richtlijn wel (60%) of niet (62%) ingezet. In 67% werd conform de richtlijn besloten om al dan niet antibiotica te starten. Redenen om bewust af te wijken waren onder andere de urinekweekuitslag, het klinisch beeld, gebruik van een andere richtlijn of lokaal formularium. Bij 46% van de patiënten met een UWI met weefselinvasie werd een antibioticum voorgeschreven dat niet werd aanbevolen in de richtlijn, voornamelijk nitrofurantoïne (81%) en fosfomycine (15%).

Figuur 3. Conformiteit met de richtlijn bij het voorschrijven en evalueren van psychofarmaca bij probleemgedrag bij mensen met dementie

Psychofarmacagebruik
Figuur 3 toont de mate waarin psychofarmaca bij probleemgedrag bij mensen met dementie conform de richtlijn werden voorgeschreven en geëvalueerd. In 56% van de gevallen was een middel voorgeschreven dat door de richtlijn aanbevolen wordt bij het gerapporteerde type probleemgedrag. Bij psychotisch gedrag (81%) werd medicatie het vaakst conform de richtlijn voorgeschreven, terwijl bij geagiteerd (46%) en apathisch gedrag (25%) het minst conform de richtlijn werd voorgeschreven. Bij geagiteerd gedrag werd het vaakst bewust van de richtlijn afgeweken (24%), met name vanwege: advies van een consulent (bijvoorbeeld psychiater), op basis van multidisciplinair overleg of omdat een andere behandelaar het middel had voorgeschreven (intern of voor opname). In 54% van de gestarte middelen werd niet geëvalueerd tijdens de resterende meetperiode.

Vergelijking met de peiling 2021-2022
Bij de LLWI-peiling werd de CRP-test minder vaak ingezet wanneer hiervoor een indicatie was (23% versus 27% vorig jaar). Wel werd vaker conform de richtlijn al dan niet antibiotica voorgeschreven (75% versus 69%). Bij de UWI-peiling werd de urinestick bij patiënten zonder verblijfskatheter vaker terecht niet ingezet (29% versus 15%). Het wel of niet voorschrijven van antibiotica conform de richtlijn bleef ongeveer gelijk (67% versus 65%).

Ervaringen van peilstations
Deelnemende vakgroepen waren positief over hun deelname als peilstation en de terugkoppeling over het eigen behandel- en voorschrijfgedrag in de spiegelgesprekken. Vakgroepen gaven aan dat de spiegelinformatie waardevolle inzichten opleverde over het eigen handelen:

“Het spiegelgesprek was erg leerzaam. In gedachten doe je het soms beter dan uit de cijfers blijkt.”

“Het visueel zien van de data, de vergelijking met hoe het landelijk gaat en hoe de positieve uitschieters het doen. Dat motiveert mij om beter te willen presteren”.

In de evaluaties is een aantal verbeterpunten benoemd voor doorontwikkeling van de peilstations. Vakgroepen zouden de spiegelinformatie nog meer willen laten aansluiten op hun behoeften. Daarnaast was er bij sommige vakgroepen behoefte om van andere, ‘beter’ presterende, vakgroepen te leren.

“Ik zou de spiegelinformatie graag meer uitgesplitst willen zien. Daarnaast hebben wij
relatief veel patiënten met gedragsproblemen. Ik zou graag een vergelijking zien met
vergelijkbare zorginstellingen.”

Beschouwing

De peilstations van het programma Leren van Data geven inzicht in de mate waarin conform de richtlijnen wordt gehandeld bij verdenking op een LLWI of UWI en bij het voorschrijven en evalueren van psychofarmaca bij probleemgedrag bij dementie. Naast de bijdrage die dit levert aan het leren en verbeteren binnen vakgroepen, geven de resultaten ook inzicht in beweegredenen om bewust af te wijken van de richtlijnen. Deze informatie kan worden gebruikt om de richtlijnen voor de praktijk te verduidelijken of verbeteren.

Lage luchtweginfecties
Bij verdenking op een LLWI ligt de meeste ruimte voor verbetering in het inzetten van de CRP-test wanneer deze geïndiceerd is. Dit gebeurde in minder dan een kwart van de gevallen. Er werd hierbij geen verbetering geobserveerd ten opzichte van de vorige peiling. De belangrijkste barrière bleek het ontbreken of beperkt beschikbaar zijn van een CRP Point of Care Testing (POCT) apparaat binnen de organisatie. De directe beschikbaarheid van een CRP-POCT bij een patiënt met een LLWI-verdenking is een belangrijke bevorderende factor voor het gebruik en is daarnaast geassocieerd met het passend voorschrijven van antibiotica bij LLWI's.^6,7 Enkele vakgroepen zagen de resultaten van de peiling als een middel om de aanschaf van een CRP-POCT te beargumenteren bij het management.

Daarnaast zagen we ook dat in bijna een kwart van de gevallen een CRP-test uitgevoerd werd terwijl hier geen indicatie voor was. Redenen waren het afnemen van de CRP-test bij dyspnoe zonder aanwezigheid van ingangsklachten voor de stroomschema’s of het zoeken naar bevestiging bij klinische onzekerheid over de diagnostiek. Het afnemen van een CRP-test zonder indicatie wordt afgeraden om te voorkomen dat men in de behandeling van een LLWI bij kwetsbare ouderen alleen, en te snel, vaart op de uitslag van deze test.

Urineweginfecties
Urinesticks werden in deze peiling nog zeer vaak ingezet bij (verdenking op) een UWI in gevallen waar de richtlijn dit afraadt (60%). Dit verhoogt het risico op overbehandeling.⁸ Wel werd een verbetering geobserveerd ten opzichte van de peiling 2021-2022 (29% versus 15%). Tijdens de spiegelgesprekken gaven vakgroepen aan dat de urinestick soms al was uitgevoerd door de verpleging zonder opdracht van de medisch behandelaar. Mogelijke oplossingen die werden aangedragen waren het beschikbaar stellen van zakkaartjes met indicaties voor een urinestick en het weghalen van de urinesticks op de verpleegafdelingen. Het voorlichten van zorgverleners, patiënten en familie en het niet beschikbaar stellen van de urinesticks worden ook internationaal beschreven als mogelijke oplossingen om het onnodig sticken van urine te verminderen.^8-10

De resultaten laten verder zien dat het behandelen van UWI’s bij vrouwen zonder weefselinvasie grotendeels conform de richtlijn gebeurt. Er is met name ruimte voor verbetering bij het behandelen van UWI’s met weefselinvasie en, in mindere mate, de behandeling van kathetergerelateerde UWI’s.

Bij de UWI’s met weefselinvasie waarbij niet conform de Verenso-richtlijn werd gehandeld, werd in 81% nitrofurantoïne voorgeschreven. Hiervoor zijn twee verklaringen mogelijk. De modulaire opbouw van de Verenso-richtlijn leidt ertoe dat behandelaren de modules over diagnostiek en behandeling afzonderlijk van elkaar kunnen lezen. In de module diagnostiek wordt beschreven dat een mogelijke UWI bij mannen altijd als een UWI met weefselinvasie dient te worden beschouwd.⁴ Dit onderscheid is echter niet helder aangehouden in de aanbevelingen over de behandeling van UWI’s. Nitrofurantoïne, als aanbevolen antibioticum bij een cystitis, wordt daarom in de praktijk ook bij mannen toegepast. Daarnaast kwam uit de spiegelgesprekken naar voren dat bij de behandeling van een UWI soms gebruik wordt gemaakt van de NHG-standaard Urineweginfecties¹¹ voornamelijk door artsen in opleiding tot huisarts. In de NHG-standaard wordt een cystitis bij mannen wel erkend en is nitrofurantoïne in deze gevallen ook het aanbevolen antibioticum. Deze verklaringen zijn ook eerder beschreven in literatuur over het niet-passend voorschrijven van antibiotica bij UWI's.^9,12,13 Hoewel in de NHG-standaard wordt verwezen naar de Verenso-richtlijn voor de behandeling van UWI's bij kwetsbare ouderen, laat dit resultaat zien dat het vertalen van richtlijnaanbevelingen naar de klinische praktijk een uitdaging is wanneer er meerdere richtlijnen beschikbaar zijn.

Psychofarmaca
Vakgroepen benoemden de complexiteit van de behandeling van patiënten met probleemgedrag bij dementie. De aanwezigheid van meerdere typen probleemgedrag tegelijkertijd bemoeilijkte het aangeven van de focus van de behandeling. Daarnaast weken voorschrijvers regelmatig bewust af van de richtlijn. Dit gebeurde voornamelijk bij geagiteerd gedrag. Het bewust afwijken volgde vaak na overleg met een consulent of na multidisciplinair overleg. Dit suggereert dat de richtlijn niet altijd voldoet voor personen met complex geagiteerd gedrag. In een kwalitatieve studie werd eerder beschreven dat medisch behandelaren in dat geval de medicatiekeuze proberen te onderbouwen door analyse van onderliggend gedrag en gebruik van andere richtlijnen.¹⁴ Het is waardevol om in de toekomst nog meer inzicht te hebben in redenen om af te wijken van de richtlijn, en hier mogelijk verder van te leren. De vragenlijst voor de komende peiling is op dit onderdeel aangepast.

In minder dan de helft van de gestarte middelen werd een evaluatie gerapporteerd gedurende de meetperiode van zes maanden, terwijl de richtlijn adviseert om de eerste maand na voorschrijven wekelijks te evalueren.⁵ Vakgroepen gaven aan dat dit mogelijk het gevolg is van onderrapportage. Mogelijke redenen hiervoor waren dat de evaluatie door een andere behandelaar bij de gedragsvisite werd gedaan of doordat een expliciete vermelding van een psychofarmacon in de rapportage ontbrak (bijv. “medicatie geëvalueerd, zo doorgaan”) waardoor in beide gevallen geen pop-up werd geactiveerd in het EPD. Daarnaast werd de registratielast bij deze peiling als mogelijke oorzaak benoemd. De vragenlijsten over psychofarmacagebruik konden elke 24 uur verschijnen om ook de evaluatie goed te monitoren. Dit had echter een groot aantal pop-ups tot gevolg waardoor mogelijk vragenlijsten zijn geannuleerd. Hoewel er geen inzicht is in het aantal geannuleerde vragenlijsten is de indruk dat dit niet selectief gebeurd is. De vragenlijst voor de volgende peiling is aangepast om een betrouwbaardere registratie van evaluatie van psychofarmaca met een zo laag mogelijke registratielast te bewerkstelligen.

Leren en verbeteren
Hoewel vakgroepen aangaven dat de spiegelinformatie inzicht bood in hun handelen, bleek tijdens de spiegelgesprekken dat er variatie was in de mate waarin vakgroepen reflecteerden op de gepresenteerde resultaten en kwamen tot het formuleren van verbeterdoelen. Deze variatie werd ook in eerder onderzoek geobserveerd.¹⁵ Het faciliteren van een spiegelgesprek door een gespreksleider is eerder belangrijk gebleken om groepen te ondersteunen bij het interpreteren van data en vervolgens te komen tot het formuleren van veranderdoelen. De gespreksleider die aanwezig was bij de spiegelgesprekken faciliteerde de discussie binnen vakgroepen en stimuleerde de vakgroep tot het concretiseren van acties om tot verbeterdoelen op individueel, vakgroep en/of organisatorisch niveau te komen.

Binnen de peilstations van Leren van Data zal verder onderzoek worden gedaan naar de factoren die belangrijk zijn om te komen tot leren en verbeteren. Deze informatie wordt gebruikt om de leer- en verbetercyclus te optimaliseren.

Conclusie

Concluderend  is er ruimte voor verbetering in de mate waarin conform de richtlijnen wordt gehandeld, met name in het gebruik van de CRP-test bij LLWI's, het gebruik van de urinestick en antibioticakeuze bij UWI's, in de middelkeuze bij geagiteerd gedrag en het evalueren van psychofarmaca. Vakgroepen vonden de spiegelinformatie over hun eigen handelen van meerwaarde, maar het lukte (nog) niet altijd om tot concrete verbeterdoelen te komen en verbetering te behalen.

Auteurs

• Patricia Jepma, postdoc onderzoeker, Amsterdam UMC, afdeling Ouderengeneeskunde*
• Fenne Wouters, postdoc onderzoeker, Amsterdam UMC, afdeling Ouderengeneeskunde*
• Gary Yeung, arts-onderzoeker, Amsterdam UMC, afdeling Ouderengeneeskunde*
• Nienke Fleuren, arts-onderzoeker en specialist ouderengeneeskunde, Amsterdam UMC, afdeling Ouderengeneeskunde*
• Sytse Zuidema, hoogleraar ouderengeneeskunde en specialist ouderengeneeskunde, UMC Groningen, afdeling Eerstelijnsgeneeskunde en langdurige zorg
• Cees Hertogh, hoogleraar ouderengeneeskunde en specialist ouderengeneeskunde, Amsterdam UMC, afdeling Ouderengeneeskunde*
• Martin Smalbrugge hoogleraar ouderengeneeskunde en specialist ouderengeneeskunde, Amsterdam UMC, afdeling Ouderengeneeskunde*
• Karlijn Joling, senior onderzoeker, Amsterdam UMC, afdeling ouderengeneeskunde* 

*Deze auteur is ook verbonden aan Amsterdam Public Health Research Institute, Aging & Later Life.