Samenwerkende Academische Netwerken Ouderenzorg (SANO)

Delier herkennen bij kwetsbare ouderen: onderzoek en implementatie in UNO-UMCG

Marike Schokker, Henriëtte van der Kloet, Dika Luijendijk

Een delier is een ernstige neuropsychiatrische stoornis die grote gevolgen kan hebben voor kwetsbare ouderen. De stoornis kan makkelijk gemist worden. Dit komt bijvoorbeeld doordat concentratieverlies, slaapstoornissen en affectlabiliteit ook voorkomen bij depressie. Ook kan een delier bij dementie lastig te onderscheiden zijn van probleemgedrag door dementie. Specialisten ouderengeneeskunde hebben de diagnostiek van delier bij dementie geprioriteerd op de richtlijnagenda van Verenso.¹

Delier is een psychiatrische diagnose, die primair een psychiatrisch onderzoek vereist. Vanwege de somatische oorzaak van het psychiatrisch syndroom is het daarnaast nodig om (recente) veranderingen in medicatie te evalueren, lichamelijk onderzoek te verrichten, en bloed- en urine-onderzoek aan te vragen.

In het UNO-UMCG verrichten wij onderzoek over delier met en voor de praktijk. Het gaat om delier bij ouderen met cognitieve stoornissen die thuis of in een verpleeghuis wonen.

Delier in het verpleeghuis

Er is weinig bekend over hoe vaak een delier optreedt bij bewoners van Nederlandse verpleeghuizen.² In de periode 2016-2018 hebben vijf specialisten ouderengeneeskunde in opleiding onderzocht of de bewoners op hun psychogeriatrische afdelingen een delier hadden. Eerst beoordeelden ze of er neuropsychiatrische symptomen waren met de Neuropsychiatric Inventory – Nursing Home Version (NPI-NH).³ Als dat het geval was en er was een acuut begin, dan verrichten zij nadere diagnostiek en scoorden de Delirium Rating Scale – Revised – 1998 (DRS-R98), een diagnostisch meetinstrument voor delier.⁴

Uiteindelijk werden 108 bewoners met dementie gescreend (ongepubliceerde data). Het bleek vaak lastig te zijn om een eventueel (sub)acuut begin van de symptomen te achterhalen als die al ten tijde van de opname bestonden. Tien bewoners (9%) hadden een delier volgens hun score op de DRS-R98 (>=18). Dat de beelden niet allemaal voldeden aan de DSM-IV-TR criteria is ook vastgesteld in buitenlands onderzoek.²

Verder bleek dat de bewoners met een delier vaker en ernstiger hallucinaties, agitatie, en prikkelbaarheid op de NPI vertoonden dan bewoners zonder delier. Ook scoorden zij hoger op de totale NPI-score (45,8 versus 13,5). De sterkste associatie met werkdruk van verzorgenden werd gevonden voor de symptomen hallucinaties, apathie, prikkelbaarheid en repeterend gedrag. Er waren aanwijzingen voor een verband tussen gebruik van antihistaminerge medicatie en de aanwezigheid van neuropsychiatrische symptomen.

Delier bij ouderen thuis

Er is ook weinig bekend over delier in de eerste lijn in Nederland.⁵ Het is goed mogelijk dat delier in de thuissituatie vaker voorkomt dan men zou denken. Juist bij thuiswonende ouderen kan het lastig zijn om een delier te identificeren. In tegenstelling tot ziekenhuispatiënten en verpleeghuisbewoners hebben thuiswonende ouderen minder vaak in het oog springende lichamelijke ziekte. Ook kunnen de symptomen van delier subtieler zijn.

Bij het ambulante psychogeriatrie team van Parnassia, een psychiatrische instelling in Rotterdam Noord-Oost, is onderzocht wat de prevalentie van delier was. Ook hier werd de DRS-R98 gebruikt. Gedurende een jaar werden 444 patiënten verwezen voor diagnostiek van cognitieve stoornissen.⁶ Een deel van hen had ook psychologische of gedragsproblemen. Bij 85 patiënten (19%) werd een delier volgens DSM-IV criteria gevonden. De meeste patiënten konden thuis worden behandeld. Een mobiel delierteam in Den Haag vond met een vergelijkbare methode in een vergelijkbare populatie een prevalentie van 16%.⁷

De genoemde prevalentiecijfers zijn hoger dan lange tijd bekend was uit buitenlands onderzoek. Daarom voeren wij momenteel een systematische review uit over de prevalentie en incidentie van delier bij thuiswonende ouderen. De tot nu toe gevonden studies laten veel variatie zien in onderzochte populaties en het gebruik van screenings- en diagnostische instrumenten. De vraag is welk effect dat kan hebben gehad op de gerapporteerde resultaten.

Welke screeningsinstrumenten voor de thuissituatie?

Omdat delier vaak gemist wordt, raadt de nationale richtlijn het gebruik van screeningsinstrumenten aan.⁸ Een goed instrument is gebruiksvriendelijk, snel af te nemen en gevoelig. In een review op basis van 27 studies bleken twee snelle testen voor bewustzijnsniveau – de OSLA en RASS - een hoge sensitiviteit en specificiteit (>80%) te hebben in minstens twee onderzoeken.⁹

Veel (screenings)instrumenten vergen een directe observatie van patiënten. Om in de ambulante setting direct na verwijzing mogelijke delieren snel op te sporen is daarom een triage-instrument ontwikkeld en gevalideerd: de Delirium Caregiver Questionnaire (DCQ).¹⁰ Verpleegkundigen kunnen de zeven items op het instrument eenvoudig en binnen enkele minuten invullen op basis van telefonische informatie van de mantelzorger of een verzorgende. Dankzij het gebruik van de DCQ nam het aantal dagen tussen verwijzing door de huisarts en intake aanzienlijk af van gemiddeld 32 naar 11 dagen. De sensitiviteit en specificiteit was 74%.

Uit onderzoek door hbo-v studenten bleek dat wijkverpleegkundigen het lastig vinden om een delier te herkennen en te onderscheiden van dementie en depressie. Zij vroegen zich af of een screeningsinstrument hen misschien kan helpen. Daarom zijn wij recent een onderzoek gestart over de bruikbaarheid van de DCQ in de wijkzorg. Wij willen achterhalen in hoeverre verpleegkundigen en verzorgenden met behulp van de DCQ beter en eventueel meer delieren herkennen dan voorheen.

Implementatie van de DCQ

Onderzoekers en implementatie-adviseurs van het UNO-UMCG hebben samen met zes wijkteams de implementatie vormgegeven met behulp van verschillende theorieën.^11-14 Door middel van onder andere informatiebijeenkomsten, vragenlijsten en overleg is geïnventariseerd wat mogelijke belemmerende en bevorderende factoren voor die implementatie zijn. Zo bleek dat er behoefte was aan onder andere meer kennis over delier, een instructiefilmpje over afname van de DCQ en informatie voor naasten. Vervolgens is samen met de betrokkenen allerlei scholings- en informatiemateriaal ontwikkeld.

Inmiddels is een aantal teams gestart met de afname van de DCQ. De verpleegkundigen en verzorgenden gaven aan dat zij deze manier van implementeren heel prettig vinden en dat de DCQ eenvoudig en snel af te nemen is. Bij cliënten zonder mantelzorger beantwoorden zij zelf de vragen uit de DCQ, eventueel aangevuld met observaties van een collega. De eerste bevindingen lijken veelbelovend. In het voorjaar van 2023 worden de eindresultaten verwacht.

Toekomstplannen

Binnen het UNO-UMCG zullen we onze activiteiten bij ouderen thuis en in het verpleeghuis blijven voortzetten. Wij zijn onder andere van plan om een multidisciplinaire signaleringstraining voor delier bij dementie te ontwikkelen en het effect op de herkenning van delier in de verpleeghuizen te meten. De opgedane implementatiekennis zal door de implementatie-adviseurs regionaal en landelijk worden verspreid.

Auteurs

• Marike Schokker, senior onderzoeker UNO-UMCG, Universitair Medisch Centrum Groningen
• Henriëtte van der Kloet, adviseur implementatie & innovatie UNO-UMCG, Universitair Medisch Centrum Groningen
• Dika Luijendijk, senior onderzoeker en sociaal geriater n.p., Universitair Medisch Centrum Groningen