Visitatie van vakgroepen specialisten ouderengeneeskunde

wat kan beter, we kijken zelf in de spiegel

Lauri Faas

Op maandag 20 juni jongstleden vond een evaluatiebijeenkomst over vakgroepvisitatie plaats met leden, visitatoren en leden van de Landelijke Visitatie Commissie van Verenso. Net als visitatiecommissies vakgroepen uitnodigen tot reflectie en veranderingsgezindheid, zo wil Verenso ook openstaan voor reflectie en verandering om de kwaliteit van het visiteren zelf verder te verbeteren.

De achtergrond van visitatie

Verenso visiteert vakgroepen van specialisten ouderengeneeskunde al sinds 2011. Het achterliggende doel is kwaliteitsverbetering. Destijds was visitatie nog geen verplichting¹ voor de herregistratie van specialisten ouderengeneeskunde, maar ook toen al hadden vakgroepen interesse om zich te laten visiteren met oog op kwaliteitsverbetering. Vakgroepvisitatie bij Verenso is een evaluatie van het functioneren van een (vak)groep van specialisten ouderengeneeskunde waarbij de omstandigheden waaronder, en de manier waarop de vakgroepleden het beroep uitoefenen, worden gespiegeld. Van 2011 tot 2017 heeft Verenso gevisiteerd op basis van de competenties (CanMEDS) die ook in het Beroepsprofiel² van de specialist ouderengeneeskunde terug te vinden waren.

De ervaring leerde dat het groepsfunctioneren van artsen duidelijker geëvalueerd kan worden met ‘beroepseigen’ kwaliteitsitems. Verenso heeft daarom begin 2017 met een klankbordgroep van ervaren specialisten ouderengeneeskunde, mede op basis van de normensystematiek³ die de federatie van medisch specialisten FMS in gebruik heeft, de zogenaamde waarderingssystematiek met kwaliteitsitems geformuleerd. Deze systematiek verdeelt de ouderengeneeskunde in een aantal thema’s (kwaliteitsitems). Op elk thema wordt aan de hand van vijf stellingen een niveau van werken gepresenteerd. Op basis van alle informatie die door een visitatie naar voren komt, waarderen zowel de visitatiecommissie als de vakgroep het niveau van werken van de vakgroep op alle thema’s. Bedoeling van deze systematiek is vooral het gesprek binnen de vakgroep op gang te brengen om te komen tot de visie: waar staat de (vak)groep op alle deelgebieden van de ouderengeneeskunde en waar wil de vakgroep naar toe ontwikkelen? Wat wil de vakgroep over vijf jaar bereikt hebben ten aanzien van die deelgebieden? De onderbouwing die de vakgroepen gevraagd wordt te geven bij elk thema is dan ook veel belangrijker dan welke stelling wordt aangevinkt.

Het gehele proces van vakgroepvisitatie bestaat uit vijf stappen: 1) het invullen van individuele vragenlijsten, 2) het komen tot de (vak)groepsconsensus ten aanzien van de kwaliteitsitems (waarderingssystematiek), 3) de visitatiedag waarbij de visitatiecommissie uitvoerig spreekt met de vakgroep maar ook feedback verzamelt op basis van verschillende gespreksrondes met samenwerkingspartners van de vakgroep, 4) de onderlinge bespreking door de vakgroep van het visitatierapport dat wordt geschreven naar aanleiding van de visitatiedag en 5) het door de vakgroep opstellen en uitvoeren van een verbeterplan.

Evaluatiebijeenkomst visitatie

Vragen die we met de evaluatiebijeenkomst vakgroepvisitatie willen beantwoorden zijn: ‘Hebben we de goede thema’s te pakken? Vragen we deze thema’s (inhoud en vorm) op de goede manier uit? Hoe houden we visitatie inspirerend als (vak)groepen straks toe zijn aan hun derde ronde van visiteren?

Visitatie is geen statisch gebeuren. De opvatting over wat hoort bij een goede praktijkvoering is aan wetenschappelijke, technische, politieke en maatschappelijke ontwikkelingen onderhevig en heeft daardoor een dynamisch karakter. De wijze waarop we visiteren kan daardoor niet anders dan meebewegen. Het visitatiemodel zal altijd gebaseerd zijn op de professionele standaard van de beroepsgroep ten tijde van de visitatieperiode. De (vak)groep van specialisten ouderengeneeskunde krijgt door de visitatie inzicht in hoe de vakgroep zich verhoudt tot de professionele standaard, waar de eigen sterke punten liggen en kansen tot verdere ontwikkeling.

Wat gaat goed

Wat vinden de aanwezigen van de evaluatiebijeenkomst van de huidige wijze van visiteren door Verenso? Zij vinden het sterk dat de spiegel wordt gegeven door een visitatiecommissie bestaande uit collega’s van hetzelfde specialisme (peer review) die zelf ook worden gevisiteerd, dat er aandacht is voor zowel inhoudelijke vraagstukken als de verdere ontwikkeling van de vakgroep en de samenwerking tussen de vakgroepleden, dat de gehanteerde waarderingssystematiek in de basis goed functioneert en dat de beroepsvereniging actief betrokken is bij het plannen en uitvoeren van visitaties waarbij proactief wordt gereageerd op externe ontwikkelingen. Bijvoorbeeld door het digitaal aanbieden van visitaties direct vanaf de beginfase van de coronacrisis. Visitatie biedt de (vak)groepen de gelegenheid van een continu verbeterproces en het actief bijdragen aan een goede kwaliteitscyclus, ook in perioden van formatiekrapte en het werken onder hoge tijdsdruk. Het biedt de kans om even uit de waan van de dag te stappen en gezamenlijk aan kwaliteitsverbetering te werken.

In de tweede ronde van visitatie merken vakgroepen op dat de manier waarop visitatiecommissies de visitaties begeleiden verder ontwikkeld is. Waar in de beginfase van visitatie vakgroepen soms het gevoel kregen beoordeeld te worden, is nu de feedback dat visitatiecommissies zich hebben bekwaamd in spiegelen en enthousiasmeren tot verdere ontwikkeling van de vakgroep. Vakgroepen zijn vaak positief verrast over de informatie die de visitatiecommissies tijdens een visitatie weten te verzamelen en hoe raak zij pijnpunten en sterke punten weten te benoemen aan het einde van de visitatiedag.

Aan de andere kant van de tafel zien visitatiecommissies in de tweede ronde van visiteren ook ontwikkeling bij vakgroepen. Gemiddeld zien zij meer vakgroepen met een goed verankerde samenwerkingsrelatie met het management en bestuur. Vakgroepen hebben zich beter zichtbaar gemaakt in de organisatie en worden gemiddeld meer betrokken bij beleidsontwikkelingen en besluiten dan ten tijde van hun eerste visitatie. Taakherschikking is bij veel vakgroepen een gangbare praktijk geworden.

Wat kan beter

Uiteraard is de wereld nergens perfect en kan ook de visitatiemethodiek nog verder worden verbeterd. Zo lijkt het goed om vakgroepen nog meer uit te nodigen aandacht te geven aan de onderbouwingsteksten bij elk thema van de waarderingssystematiek zodat de visitatiecommissie tijdens de gesprekken met de vakgroep en hun samenwerkingspartners sneller de diepte in kan gaan. Daarnaast lijkt het helpend om samenwerkingspartners te vragen voor de visitatiedag schriftelijke feedback aan te leveren zodat de visitatiecommissie ook hierdoor tijdens de visitatiedag het gesprek sneller naar een diepgaander niveau kan brengen.

Thema’s en waarderingssystematiek

Uit feedback blijkt dat het nodig blijft om de thema’s regelmatig te evalueren en de kwaliteitsitems van de waarderingssystematiek aan te passen op nieuwe ontwikkelingen. Voorbeelden van thema’s die tijdens een visitatie worden uitgevraagd zijn: hoe implementeren vakgroepen richtlijnen (multidisciplinair), hoe heeft de vakgroep de Wzd geïmplementeerd, hoe is de regievoering over de multidisciplinaire samenwerking door de groep specialisten ouderengeneeskunde, hoe is het medicatiebeleid van de groep specialisten ouderengeneeskunde? Vakgroepen en visitatoren vinden bepaalde thema’s van de ouderengeneeskunde nog te weinig belicht. Hierbij kan gedacht worden aan de eerste lijn, (integrale) netwerkzorg en de kerncompetenties van de specialist ouderengeneeskunde. In een enkel geval geven de stellingen de gewenste theoretische situatie weer, maar vinden deelnemers van visitatie dat deze te ver afstaan van de mogelijkheden in de dagelijkse praktijk. Ook is het soms voor vakgroepen zoeken hoe zij de vragenlijsten invullen; kijkend naar verschillen binnen de vakgroep ten aanzien van werkwijzen voor de GRZ, Wlz en eerste lijn en tussen subgroepen van vakgroepen (bijvoorbeeld naar aanleiding van een regio-indeling).

Daarnaast wordt door veel specialisten ouderengeneeskunde de gehanteerde formuleringen bij de vragenlijsten onvoldoende gebruiksvriendelijk ervaren. De stellingen lezen lastig (te lang en beleidsmatig geformuleerd) en het voelt soms als een puzzel om de best passende stelling te kiezen, geven vakgroepen en deelnemers van de evaluatiebijeenkomst aan. Anderen vinden dat de PDCA-cyclus nog niet in alle kwaliteitsitems voldoende is verwerkt. Er is consensus dat een visitatie gericht moet zijn op spiegelen en kwaliteitsontwikkeling en niet als een systeemkeurmerk gebruikt moet worden. Voorkomen moet worden dat het waarderen van de kwaliteitsitems als het afvinken van een lijst wordt ervaren.

Maatwerk tijdens de visitatiedag

Ten aanzien van het dagprogramma is er het idee om dit meer op maat samen te stellen. Sommige vakgroepen zullen ook in de volgende visitatieronde behoefte hebben aan een soort nulmeting en alle geformuleerde onderwerpen van de ouderengeneeskunde willen bespreken met de visitatiecommissie. Voor andere (vak)groepen geldt het motto ‘Wil de kwaliteitsvisitatie bijdragen aan het leren en verbeteren van de vakgroep, dan is het essentieel dat om de vijf jaar bij dezelfde vakgroep niet precies hetzelfde wordt getoetst’. Bij deze vakgroepen ligt er behoefte aan meer maatwerk en meer verdieping op enkele thema’s. De basis mag hetzelfde zijn (breed ingestoken) als het gaat om het verzamelen van informatie voorafgaande aan de visitatiedag en het formuleren van de groepsconsensus ten aanzien van alle kwaliteitsitems. Deze vakgroepen hebben echter de wens om tijdens de visitatiedag een beperkt aantal onderwerpen (kwaliteitsitems) diepgaander te bespreken. Het idee is dat in die gevallen zowel de betreffende vakgroep als de visitatiecommissie op basis van de door de vakgroep ingevulde informatie (waaronder de groepsconsensus van de waarderingssystematiek) een aantal onderwerpen kan agenderen. Het is belangrijk om ook de visitatiecommissie een aantal onderwerpen te laten kiezen met oog op eventuele blinde vlekken van een vakgroep. Verenso heeft een aantal onderwerpen (kwaliteitsitems) benoemd als zogenaamde kritische⁴ items door de mate waarin zij de patiëntveiligheid kunnen raken. Deze onderwerpen zullen altijd onderwerp van gesprek moeten blijven op een visitatiedag. Zo zal het ook noodzakelijk blijven dat de vakgroep voorafgaande aan de visitatiedag alle enquêtes invult, een groepsconsensus formuleert en van een onderbouwing voorziet zodat de vakgroep zichzelf spiegelt over de gehele breedte van het vak.

Er zijn ook ideeën om het programma van een meerdaagse visitatie van grote vakgroepen anders in te richten waardoor de vakgroep meer gezamenlijk het programma kan doorlopen en een deel van de vakgroep niet al een spiegel voorgehouden heeft gekregen terwijl het andere deel van de vakgroep het gesprek nog moet voeren met de visitatiecommissie.

Sommige vakgroepen willen graag meer aandacht voor het feit dat hun vakgroep niet enkel uit specialisten ouderengeneeskunde bestaat. Zij geven aan dat verpleegkundig specialisten en/of physician assistants formeel onderdeel uitmaken van de vakgroep maar niet mee kunnen doen aan de visitatie behalve in een van de rondes van feedbackpartners. Sommige vakgroepen zouden graag een extra ronde willen inroosteren tijdens de visitatiedag waarin de visitatiecommissie zowel de specialisten ouderengeneeskunde spreekt als de andere disciplines die formeel onderdeel uitmaken van de vakgroep. Verenso zal onderzoeken of hiertoe vanuit het oogpunt van visitatie mogelijkheden zijn. Al blijft het een feit dat Verenso als beroepsvereniging alleen specialisten ouderengeneeskunde kan visiteren. Het is daarom belangrijk dat specialisten ouderengeneeskunde anderen binnen hun vakgroep goed informeren over de uitkomsten van visitatie. Dit hoeft niet te gebeuren in aanwezigheid van de visitatiecommissie van Verenso.

Verbeterplan

Tijdens de evaluatiebijeenkomst werd besproken in hoeverre Verenso tussentijdse interventies zou moeten (kunnen) plegen gedurende de vijf jaar dat een (vak)groep het verbeterplan uitvoert. De deelnemers vinden dat zowel het opstellen als het uitvoeren van het verbeterplan een verantwoordelijkheid is van de vakgroep. Wel ligt er een rol voor de visitatiecommissie om tijdens de visitatiedag de status van het verbeterplan te bespreken.

In de ideale situatie houdt de vakgroep het verbeterplan levend door verbinding te maken met het eigen jaarplan en jaarverslag (jaarlijkse evaluatie), door voor elk verbeterpunt een verantwoordelijke te benoemen, de verbeterpunten goed te prioriteren, deze op te stellen in de taal van de eigen organisatie en de evaluatie teamsamenwerking vaker dan 5-jaarlijks te herhalen.
Bij een groot verloop van vakgroepleden is het tevens belangrijk voor de vakgroep om voldoende aandacht te besteden aan een goede overdracht van het verbeterplan aan nieuwe vakgroepleden. Het is tenslotte het plan van een vakgroep van een organisatie en niet het plan van individuen.
De uitkomsten van de evaluatie teamsamenwerking kunnen met nog meer nadruk besproken worden tijdens de visitatiedag. Dit is inmiddels al in praktijk gebracht.

Inspirerende voorbeelden

Wat als een goed idee wordt gezien door de deelnemers van de bijeenkomst is het verzamelen van inspirerende voorbeelden die bij visitaties naar voren komen. En ook van onderwerpen (items) die door veel vakgroepen laag worden gewaardeerd met als bedoeling gezamenlijke aandachtspunten van de beroepsgroep helder te krijgen. Verenso gaat kijken naar manieren om deze voorbeelden en onderwerpen meer onder de aandacht te brengen.

Andere evaluatiemomenten

De evaluatiebijeenkomst van 20 juni is niet het enige moment waarop Verenso haar wijze van visiteren evalueert. Aan het einde van elke visitatiedag evalueert de visitatiecommissie eerst met de vakgroep en wordt de vakgroep uitgenodigd om tips te geven ten aanzien van de verdere ontwikkeling van visitatie en de instrumenten die hierbij worden gebruikt. Vervolgens evalueren de visitatiecommissieleden onderling als de bijeenkomst met de vakgroep is afgerond. Twee keer per jaar zijn er bijeenkomsten met de leden van de Landelijke Visitatie Commissie, visitatoren en secretarissen. Ook dan staat het evalueren van de visitatie instrumenten centraal. Om de zoveel tijd wordt een rondje ‘gluren bij de buren’ bij een aantal andere beroepsverenigingen van artsen en paramedici gedaan. Zo ook dit voorjaar.

Conclusie

Al deze evaluatiemomenten samen bevestigen onze vermoedens dat een grootscheepse breuk met de huidige visitatiesystematiek niet nodig is. Na de eerste ronde van visitatie werd in 2017 gekozen voor een geheel andere methodiek. Er lijkt nu geen aanleiding om opnieuw over te gaan op een andere methodiek. Er ligt voor visitatie een gedegen basis waar Verenso en haar leden trots op mogen zijn en waarbij de insteek kan zijn ‘verder verfijnen en de puntjes op de i zetten’.

Het was een inspirerende evaluatie die Verenso voldoende aanknopingspunten geeft om haar visitatiesystematiek verder te ontwikkelen. Verenso is daarmee inmiddels voortvarend aan de slag gegaan en denkt mogelijkheden te hebben gevonden om vakgroepen ook in hun derde ronde van visitatie een uitdagende visitatie aan te bieden. Hierbij staat centraal: meer regie voor vakgroepen en visitatiecommissies over de prioritering van gespreksonderwerpen op de visitatiedag en het nadrukkelijker bespreken van de uitkomsten van de evaluatie teamsamenwerking. Vanaf januari 2023 worden grote vakgroepen die over meerdere dagen worden gevisiteerd op basis van een nieuw dagprogramma gevisiteerd. Hierdoor krijgen alle vakgroepleden op hetzelfde moment de terugkoppeling (spiegel) van de visitatiecommissie. De gewenste aanpassing van de waarderingssystematiek (kwaliteitsitems) is een interessante uitdaging maar ook een ingewikkelde puzzel. Verenso zal dit daarom als aparte activiteit opnemen in het Verenso jaarplan van 2023, zodat er voldoende capaciteit is om hier in breder verband gedegen mee aan de slag te gaan.

Auteur

• Drs. Lauri P.M Faas, beleidsadviseur Verenso