Morfine bij acuut coronair syndroom, je beter voelen of langer leven?

Critical Apraissal of a Topic

Bram Graafland

Inleiding

Bovenstaande vraag kwam bij mij naar boven toen ik tijdens een weekenddienst gebeld werd over de volgende casus: Een 85-jarige dame, bekend met stabiele angina pectoris, een uitgebreide cardiale voorgeschiedenis en een curatief beleid binnen het verpleeghuis, heeft plots klachten van stevige pijn op de borst, kortademigheid en transpireren. Patiënte heeft een oppervlakkige en versnelde ademhaling, een zuurstofsaturatie van 88%, een polsslag van 96/min en een bloeddruk van 124/64mmHg. Differentiaal diagnostisch heb ik een sterke verdenking op acuut coronair syndroom. Hierop start ik, volgens de NGH richtlijnen,¹ met maximaal zuurstof toedienen en herhaaldelijk nitroglycerine spray. Ik besluit echter terughoudend te zijn met morfine naar aanleiding van een recent gevolgde ABCDE-cursus. Alhier werd een grote retrospectieve studie aangehaald welke een verhoogd risico op mortaliteit suggereert bij het geven van morfine bij acuut coronair syndroom, mogelijk ten gevolge van potentieel schadelijke bijwerkingen als hypotensie, bradycardie en ademdepressie.² Bij bovenstaande casus besluit ik echter, bij aanhoudende klachten, na een kwartier alsnog te behandelen met morfine 5mg waarna de klachten verbeteren.

Vanwege bovenstaand verschil in inzichten ontstond mijn dilemma rondom het behandelen met morfine bij deze casus. Om een antwoord te vinden op dit vraagstuk formuleerde ik de volgende onderzoeksvraag: “Is bij patiënten met acuut coronair syndroom (P) het gebruik van morfine (I) gerelateerd aan een hogere mortaliteit (O), in vergelijking met geen morfine (C)?”

Methode

Om de gestelde onderzoeksvraag te beantwoorden werd, om te beginnen, de NHG-standaard Acuut coronair syndroom (2012) geraadpleegd. Volgens deze richtlijn kan morfine worden toegepast bij matig tot ernstige pijn en onvoldoende reactie op nitraten.¹

Vervolgens werd de Europese richtlijn, de ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure(2016),³ doorzocht. Deze geeft aan dat routinematig gebruik van morfine niet wordt aanbevolen en alleen na zorgvuldige overweging is geïndiceerd bij patiënten met ernstige dyspnoe klachten. Daarnaast geeft deze richtlijn aan dat er controverses bestaan of morfine is geassocieerd met een verhoogde mortaliteit.

Hierop werd de Cochrane Library doorzocht met de Mesh-zoektermen ‘acute coronary syndrome’ en ‘morphine’. Er werden acht reviews gevonden. Op basis van de titels waren er echter geen relevante artikelen met betrekking tot onze gestelde onderzoeksvraag.

Vervolgens de PubMed database doorzocht aan de hand van de volgende zoektermen voor acuut hartfalen of acuut coronair syndroom, morfine en mortaliteit. (((acute[All Fields] AND ("heart failure"[MeSH Terms] OR heart failure[Text Word])) OR "Acute Coronary Syndrome"[Mesh] OR acute coronary syndrome[Text Word] OR "chest pain"[MeSH Terms] OR chest pain[Text Word] OR "myocardial infarction"[MeSH Terms] OR myocardial infarct[Text Word]) AND (("morphine"[MeSH Terms] OR morphine[Text Word]) OR "analgesics, opioid"[All Fields] OR "analgesics, opioid"[MeSH Terms] OR opioid[Text Word]  OR "opiate alkaloids"[MeSH Terms] OR opiates[Text Word]) AND  ("mortality"[MeSH Terms] OR mortality[Text Word]). Deze zoekactie resulteerde in 144 artikelen welke werden gescreend op titel, wat resulteerde in vier relevante artikelen. Uiteindelijk werd, aan de hand van de abstracts, één artikel geïncludeerd, de studie van Duarte GS, Nunes-ferreira A, Rodrigues FB, et al. (2019).

Resultaten

Het artikel van Duarte GS, Nunes-ferreira A, Rodrigues FB, et al.(2019)(4) is een systematic review en meta-analyse. In totaal heeft het artikel vijf randomized controled trials en 12 observationele studies geïncludeerd en daarmee gekeken naar een totaal van 69.993 patiënten. Het literatuuronderzoek werd verricht in de Cochrane Library, MEDLINE en Embase. Uiteindelijk werd voor de uitkomstmaat ‘in-hospital mortality’ gebruik gemaakt van vier randomized controled trials en zeven observationele studies, waarvan de data vervolgens is gebundeld. Aan de hand van deze meta-analyse concluderen de auteurs dat er een verhoogd risico is op sterfte in het ziekenhuis in de morfine groep (RR 1.45; 95% CI 1.10 – 1.91; I2=0%; zie tabel 1).

Tabel 1. Overzichtstabel met gegevens uit het artikel Duarte GS, Nunes-ferreira A, Rodrigues FB, et al.⁴

Evaluatie

Op grond van huidig artikel kan worden gesuggereerd dat het gebruik van morfine bij patiënten met acuut coronair syndroom geassocieerd is met een verhoogd risico op mortaliteit. Daarentegen plaatsen de onderzoekers zelf een kanttekening bij deze conclusie gezien het hoge risico van bias. 

Het artikel is beoordeeld volgens de criteria van de Dutch Cochrane Library en is van goede kwaliteit. De onderzoekers hebben een open onderzoeksvraag opgesteld, gevolgd door een zorgvuldige zoekopdracht. Echter, de beschrijving van deze zoekopdracht ontbreekt. De selectieprocedure is uitgevoerd door twee onafhankelijke reviewers, gevolgd door een zorgvuldige kwaliteitsbeoordeling van de artikelen en de data. Het artikel geeft een goede weergave van de kenmerken per artikel en een adequate beschrijving van de beperkingen en een statische weergave van de heterogeniteit van de onderzoeken.  

Conclusie

De specialist ouderengeneeskunde moet zich ervan bewust zijn dat het bewijs, geleverd in het eerder besproken artikel, pleit tegen het gebruik van morfine bij patiënten met acuut coronair syndroom gezien de associatie met een verhoogde mortaliteit. Daar waar de, onlangs herziene, NHG-standaard Hartfalen (2021) nu ook adviseert terughoudend te handelen en uitsluitend morfine te overwegen bij persisterend hevige onrust, dyspneu, angst of pijn op de borst.⁵ Hierop dient men, ondanks het advies gesteld in de huidige NHG-standaard Acuut coronair syndroom (2012),¹ terughoudend te zijn met het gebruik van morfine.

Daarentegen moet in ogenschouw worden genomen dat er, in de patiëntenpopulatie die wij als specialist ouderengeneeskunde bedienen, ook andere factoren meespelen. Zo handelen wij regelmatig in het kader van een comfort-, dan wel niet-curatief beleid, waarin ziekenhuisopname vaak niet meer geïndiceerd of gewenst is.

Dat brengt ons tot slot terug bij bovenstaande casus waarin, gezien bovenstaande conclusie, voorzichtigheid geboden is aangaande het behandelen met morfine. Bij een 85-jarige patiënt echter, met een dergelijk beleid, zal comfort altijd in acht moeten worden genomen en de behandeling middels morfine worden overwogen. Bij deze beslissing neemt Shared decision making, met patiënt en/of familie, een belangrijke plaats in.

Auteur

• drs. B. (Bram) Graafland, aios ouderengeneeskunde, LUMC