Levodopa bij motorische symptomen van Lewy body dementie

Critical appraisal of topic 

Marileen Portegies

Vraagstelling en PICO

Dit leidde tot de vraag:
Leidt bij patiënten met motorische symptomen ten gevolge van Lewy body dementie, de behandeling met levodopa tot vermindering van motorische symptomen, in vergelijking tot patiënten die niet behandeld worden met levodopa?

Dit werd vertaald naar de PICO:
P: Patiënten met motorische symptomen ten gevolge van Lewy body dementie
I: Behandeling met levodopa
C: Geen behandeling met levodopa
O: Verbetering van motorische symptomen

Methode

Op 13 december 2018 werd allereerst screenend gekeken naar richtlijnen van dementie en Parkinson,^1-4 maar daarin werd niet gesproken over levodopa bij Lewy body dementie. Vervolgens werd gezocht in de Cochrane database met de zoekopdracht: ((Lewy bodies):ti,ab,kw OR (Lewy body):ti,ab,kw) AND ((levodopa):ti,ab,kw OR  (L-Dopa):ti,ab,kw OR (dopaminergic medication):ti,ab,kw).

Dit leverde geen reviews op. Apart zoeken op de MeSH term Lewy body disease leverde vijf Cochrane reviews op, maar geen van de gevonden reviews ging over levodopa bij Lewy body dementie.

Daarna werd op 15 december 2018 de database van Pubmed doorzocht met de zoekopdracht:(“Lewy bodies” [tiab] OR “Lewy body” [tiab] OR “Lewy body disease” [Mesh]) AND (“levodopa” [tiab] OR  “levodopa” [Mesh] OR “L-Dopa” [tiab] OR “dopaminergic medication” [tiab]).

Dit leverde 341 artikelen op. De uitkomstmaat motorische symptomen of parkinsonisme werd niet toegevoegd aan de zoekstrategie, omdat bij screening van deze artikelen opviel dat relevante artikelen niet altijd de uitkomstmaat noemen in titel en abstract. Studies werden geëxcludeerd omdat ze een ander onderwerp hadden of in een andere taal geschreven werden (zie figuur 1). Van de overgebleven 22 artikelen, werd voor verdere bestudering gekozen voor de systematische review van Stinton et al.⁵ Dit was namelijk de enige systematische review. Hierin werden ook drie van de vier ongecontroleerde trials beschreven.^6-8

Figuur 1. Stroomschema van zoekstrategie

Resultaat

In deze review werd heel breed gekeken naar farmacologische behandelingen bij Lewy body dementie en Parkinson dementie.⁵ Van de 197 artikelen die voldeden aan de inclusiecriteria, werden de 44 artikelen met de hoogste bewijskracht geïncludeerd. Dit waren artikelen over 22 farmacologische behandelingen. Wat betreft de behandeling van parkinsonisme met levodopa, was het aantal geïncludeerde studies beperkt. De informatie kwam van vier niet-gecontroleerde trials. Drie daarvan keken naar motorische symptomen, één naar tremor als uitkomst. De kwaliteit van deze studies werd beoordeeld als zwak tot matig. Hierbij is het belangrijk om op te merken dat het aantal patiënten met Lewy body dementie in elk van deze studies laag was, variërend van 19 tot 27.

De resultaten die van deze studies beschreven worden zijn als volgt. Bij 32-50% van de patiënten met Lewy body dementie gaf levodopa een verbetering van de motorische functie. Dit was gedefinieerd als een verbetering van 10% of meer op de motor evaluatie sectie van de Unified Parkinson’s Disease Rating Scale. Ongeveer eenderde van degenen met een verbetering in motorische symptomen ervaarde echter ook een toename in psychotische symptomen.

Kritische analyse

De review werd kritisch geanalyseerd aan de hand van de Cochrane checklist (zie tabel 1).

Tabel 1. Cochrane checklist

Over het algemeen is deze review zorgvuldig uitgevoerd. Er is een uitgebreide zoekstrategie geweest en de kwaliteit van de studies is uitgebreid beoordeeld, waarbij onder andere gekeken is naar verschillende vormen van bias, studie design, data collectie en inclusies van patiënten.

Wel zijn er nog een aantal kritische kanttekeningen bij te plaatsen. Van de 197 artikelen die aan de inclusiecriteria voldeden, werden alleen 44 artikelen met de hoogste bewijskracht geïncludeerd. Mogelijk heeft dat aanleiding gegeven tot selectiebias. In elk geval mist één van de artikelen die in de zoekstrategie van deze CAT wel gevonden was.⁹ Daarnaast wordt de heterogeniteit van de gevonden artikelen niet benoemd.

Het is begrijpelijk dat een meta-analyse hier niet mogelijk was, maar er wordt een beschrijving van het effect gegeven, zonder te benoemen dat de follow-up tijd in het ene artikel anders was dan in het andere en dat de definitie van motorische verbetering verschilde tussen de studies. Het is ook onduidelijk of het klinische effect dat gekozen is, relevant is. Hier is geen goed onderzoek naar gedaan, maar de 10-20% die als motorische verbetering wordt aangemerkt, ligt lager dan wat in andere studies gekozen is (namelijk 30%).¹⁰ Daarnaast baseerden twee van de studies hun resultaat op een korte levodopa challenge, waardoor het lange termijn effect onduidelijk is.^6,7 Bovendien waren de studies geen randomized controlled trials. Daarmee is het onder andere lastig vast te stellen of er nog sprake was van een placebo-effect en is ook de mogelijkheid van confounding niet uitgesloten. Daar werd ook niet voor gecorrigeerd.

Het is niet duidelijk welke patiëntengroepen geïncludeerd zijn ten aanzien van leeftijd en geslacht. Wel gaat het over patiënten met Lewy body dementie en motorische symptomen. Daarmee zijn de geïncludeerde patiëntengroepen redelijk vergelijkbaar met de patiënte van deze CAT. Desondanks is de generaliseerbaarheid in twijfel te trekken, doordat de patiëntengroepen zo klein zijn en een selectie effect niet uitgesloten is.

Vertaling naar de praktijk

Er zijn nog maar weinig artikelen die gekeken hebben naar het effect van levodopa bij patiënten met Lewy body dementie en de bewijskracht van deze artikelen is laag. Er zijn dus grotere en kwalitatief betere studies nodig naar het effect van levodopa en het risico op bijwerkingen bij patiënten met Lewy body dementie. De beschikbare artikelen laten zien dat er bij 32-50% een effect gevonden wordt, waar wel een risico tegenover staat van een toename in psychotische symptomen in eenderde van de patiënten.

Gezien het beperkte bewijs in beschikbare literatuur is het aan te bevelen terughoudend te zijn met levodopa bij Lewy body dementie. Als er toch voor gekozen is, zoals bij de patiënte van deze casus, is het belangrijk goed op te letten of er verbetering optreedt in motorische symptomen, of juist verslechtering ten aanzien van psychotische symptomen.

Vanwege het beperkte bewijs en de sufheid van de patiënte uit de casus, is besloten om de levodopa een stapje af te bouwen naar 3 dd 100/25 mg en te evalueren op basis van bijwerkingen en effect op motorische symptomen of het verder gecontinueerd blijft.

Auteur

• Dr. Marileen L.P. Portegies, aios ouderengeneeskunde LUMC