Een effectief therapeutisch klimaat binnen de geriatrische revalidatiezorg

Een lokaal Delphi-onderzoek naar een definitie en samenhangende concepten

Annemarie Janssen

Inleiding

Inmiddels zijn er 150 verpleeghuiszorgorganisaties in Nederland die geriatrische revalidatiezorg (GRZ) aanbieden; dit maakt dat GRZ een onmisbare plaats heeft ingenomen in de zorg voor en het herstel van (kwetsbare) ouderen.¹ Ouderen worden opgenomen binnen de GRZ na een acute aandoening of functionele achteruitgang, meestal aansluitend aan een ziekenhuisopname. Door middel van een multidisciplinaire aanpak wordt herstel van functioneren beoogd met als doel een terugkeer naar huis.²

In de literatuur worden er verschillende definities gevonden voor het begrip therapeutisch klimaat binnen de GRZ. Deze definities komen grotendeels overeen, maar beschrijven te oppervlakkig wat een therapeutisch klimaat binnen de GRZ inhoudt, hoe dit beïnvloed wordt en wat er nodig is om een effectief therapeutisch klimaat te creëren. Vaker wordt er een beschrijving gevonden waarin therapeutisch klimaat meer gezien wordt als een benaderingswijze door de medewerkers met als uitgangspunt de eigen regie van de revalidant en diens actieve deelname binnen het revalidatieproces.²

Terwel, auteur van het boek ‘Alles is revalidatie’ beschrijft het therapeutisch klimaat binnen de revalidatie maar beperkt zich louter tot de CVA-populatie.³ Op een GRZ-afdeling is echter de diversiteit van ziektebeelden en comorbiditeit zeer groot wat maakt dat er zeker raakvlakken zijn met de beschrijving van Terwel maar deze niet geheel toepasbaar is binnen de GRZ.

Kijkend naar andere settingen wordt er binnen de GGZ gesproken over het ‘therapeutisch milieu’ waarin het belang van een holistische benadering en ruimte voor eigen regie van de patiënt benadrukt wordt.⁴ Binnen de dementiezorg is zowel de benadering als de fysieke omgeving bepalend voor het welzijn van mensen met dementie.⁵ Binnen de GRZ wordt er met regelmaat gesproken over het therapeutisch klimaat wat gezien wordt als een vereiste om revalidanten te kunnen stimuleren datgene wat nodig is voor een terugkeer naar huis, functioneel te oefenen gedurende alle dagelijkse activiteiten. Eigen regie naar vermogen staat hierbij hoog in het vaandel.

Er is gebleken dat er momenteel een tekort is aan wetenschappelijke literatuur over een therapeutisch klimaat binnen de GRZ. De aanleiding naar de behoefte aan eenduidigheid over het begrip ‘therapeutisch klimaat’ is voortgekomen vanuit de praktijk onder de medewerkers binnen de eigen organisatie. Om effectief samen te kunnen werken en te streven naar optimale revalidatiezorg is het van belang dat er dezelfde ‘taal’ wordt gesproken en naar hetzelfde doel wordt gestreefd. Op dit moment is het begrip ‘therapeutisch klimaat’ niet concreet genoeg en ontbreekt het aan inzicht om dit zo effectief mogelijk in te richten.

Dit onderzoek heeft als doel 1. het definiëren van een effectief therapeutisch klimaat binnen de GRZ en 2. het verwerven van inzicht op de hiermee samenhangende concepten op lokaal niveau. Een heldere definitie kan vervolgens bijdragen aan een goede invulling van een therapeutisch klimaat.

Methode

Design
Het betreft een kwalitatief onderzoek in de vorm van een Delphi-study.⁶

Respondenten
De respondenten werden door middel van purposive sampling geïncludeerd.⁶ In totaal namen 10 van de 19 personen uit de doelpopulatie deel: 1 psycholoog, 1 ergotherapeut, 1 fysiotherapeut, 1 zorgcoördinator, 1 specialist ouderengeneeskunde, 1 verpleegkundig specialist, 1 maatschappelijk werker, 1 logopedist, 1 activiteitentherapeut en 1 verpleegkundige. Alle zes GRZ-locaties van De MARQ werden vertegenwoordigd. Alle respondenten zijn vrouw, één respondent is MBO geschoold, de overige respondenten zijn HBO-geschoold of hoger.

Ook heeft er een praktijktoetsing plaatsgevonden door een panel van experts. Dit panel betrof de medische vakgroep welke bestond uit twee kaderartsen geriatrische revalidatie, twee specialisten ouderengeneeskunde en een verpleegkundig specialist.

Dataverzameling
De dataverzameling heeft plaatsgevonden door middel van een Delphi-study bestaande uit drie fases voorafgegaand door een literatuuronderzoek. Fase 1 was een inventariserende fase via e-mail waarbij de respondenten en hun antwoorden voor elkaar geblindeerd waren. Alle deelnemers ontvingen individueel drie open vragen betreffende een therapeutisch klimaat binnen de GRZ. Fase 2 betrof twee face-to-face semigestructureerde groepsinterviews waarin de resultaten van fase 1 aan hen voorgelegd werden. Er werd voldoende ruimte geboden voor doorvragen, discussie en het aandragen van nieuwe inzichten. In totaal namen 6 van de 10 responten deel aan één van de interviews. De onderzoeker fungeerde hierbij als voorzitter. Er werden audio-opnames gemaakt welke vervolgens geanalyseerd werden.

Fase 3 was een geblindeerde membercheck via e-mail waarbij de respondenten gelegenheid kregen om te reageren op de resultaten voorkomend uit de analyse van de voorgaande fases. Aansluitend aan fase 3 heeft er door een panel van experts een praktijktoetsing plaatsgevonden waarbij het panel de opgestelde definitie en het visuele model uit fase 3 bespraken en bediscussiërden. De onderzoeker was hier niet bij aanwezig. Dataverzameling heeft plaatsgevonden door het maken van een audio-opname welke vervolgens geanalyseerd werd.

Data-analyse
Data-analyse heeft tijdens alle drie de fases plaatsgevonden door de onderzoeker. Audio-opnames werden volledig getranscribeerd. Tijdens alle fases werd gebruik gemaakt van de thematische analyse volgens Braun & Clarke.⁷ De gevonden patronen werden geclusteerd tot enkele concepten en vormden de basis voor het opstellen van een definitie.

De samenhang tussen de concepten werd visueel gemaakt in een model. Het model en de definitie hebben tijdens de verschillende fases een ontwikkeling doorgemaakt. Na fase 1 zijn er 2 versies van het model ontwikkeld. Versie 3 t/m 6 kwam tot stand na fase 2. De ontwikkeling hing samen met het verzamelen, analyseren en clusteren van gegevens en het bijstellen van de definitie. Hierop werd vervolgens het model aangepast. Na fase 3 kwam de definitieve versie (versie 7) van het visuele model tot stand zoals getoond in figuur 1.

Resultaten

Fases
Fase 1 leverde een eerste definitie op van een effectief therapeutisch klimaat, daarnaast werden de eerste concepten vastgesteld. Om de samenhang beter weer te kunnen geven werden de concepten in een visueel model geplaatst. Tijdens de groepinterviews in fase 2 werd er meer diepgang gevonden in de data vanuit de voorgaande fase, concepten werden geconcretiseerd en het doel van een effectief therapeutisch klimaat werd benoemd.

De definitie welke verstuurd werd tijdens fase 3 was een nieuw opgestelde definitie na de analyse van fase 2. Er werd binnen de definitie onderscheid gemaakt tussen de concepten welke onder ‘cultuur’ gezien worden en welke onder ‘klimaat’ vallen. Ook is gebruikt gemaakt van literatuur over het opstellen van een definitie.⁸ Uit de antwoorden van fase 3 bleek dat onder 5 van de 9 respondenten consensus was wat betreft de opgestelde definitie. Daarnaast was er onder 3 van de 9 respondenten consensus over het visuele model (versie 6) dat zij ontvangen hadden.

Als opmerking werd door vier respondenten aangegeven dat er behoefte was aan het concretiseren van bepaalde begrippen zoals ‘visie van de organisatie’ en ‘persoonsgerichtheid’, maar dit viel niet binnen de reikwijdte van dit onderzoek.

Uit de data van de praktijktoetsing bleek dat de visie een dynamisch begrip is en het wenselijk is om dit niet concreet te beschrijven in het model. De visie is bepalend voor de cultuur van een organisatie.

Definitie

De opgestelde definitie luidt als volgt:

“Een effectief therapeutisch klimaat binnen de geriatrische revalidatiezorg is een klimaat dat gekenmerkt wordt door activatie, persoonsgerichtheid, interdisciplinaire uitvoering, mantelzorgparticipatie en de sociale interactie tussen revalidanten. Dit klimaat wordt beïnvloed door de onderliggende cultuur welke wordt bepaald door de waarden en normen van professionals, de omgeving, evidence based practice en de visie van de organisatie. Het doel van een effectief therapeutisch klimaat binnen de geriatrische revalidatiezorg is het creëren van omstandigheden voor een optimale revalidatie.”

Naar mate het onderzoek vorderde bleek dat niet ‘het vergroten van zelfredzaamheid’ gezien werd als doel van een effectief therapeutisch klimaat, maar dat dit gold voor revalidatie in het algemeen. Het doel van een effectief therapeutisch klimaat is ‘het creëren van omstandigheden voor een optimale revalidatie’.

Concepten

Er werden diverse concepten gevonden welke onderdeel uitmaken van een therapeutisch klimaat.

1.       Activatie
Uit de gevonden data bleek dat activatie in teken staat van beweging, oefenen, stimuleren, zo veel mogelijk zelf doen, een gemotiveerde en actieve houding van de revalidant en dat dit in balans hoort te zijn met de fysieke en cognitieve belastbaarheid.

2.       Persoonsgerichtheid
Persoonsgerichtheid wordt gezien zoals dit uitgewerkt is in het Framework Person-Centred Nursing.⁹ Kenmerken hiervan zijn het centraal stellen van wensen en doelen van de revalidant, shared decision making en eigen regie en initiatief naar vermogen.

3.       Sociale interactie
Een effectief therapeutisch klimaat kan zowel positief als negatief beïnvloed worden door de sociale interactie tussen revalidanten. Revalidanten kunnen elkaar stimuleren en activeren doordat zij elkaar zien oefenen, daarnaast kan de sociale interactie invloed hebben op de stemming van de revalidant.

4.       Mantelzorgparticipatie
Mantelzorgparticipatie speelt een grote rol in het creëren van een effectief therapeutisch klimaat. Mantelzorgers kunnen samen oefenen met de revalidant waardoor deze geactiveerd wordt. Ook het vaststellen van de rol van de mantelzorger voor opname en na ontslag is een essentieel punt.

5.       Interdisciplinaire uitvoering
Na de analyse van fase 1 werd het concept ‘multidisciplinaire samenwerking’ benoemd als kenmerk van een effectief therapeutisch klimaat. Tijdens fase 2 kwam ter sprake dat het wenselijk is om interdisciplinair samen te werken in plaats van multidisciplinair. Bij interdisciplinariteit wordt er intensief samengewerkt tussen de verschillende disciplines en bij multidisciplinariteit is eenieder verantwoordelijk voor zijn eigen vakgebied.¹⁰ Na de praktijktoetsing werd duidelijk dat het niet alleen gaat om de interdisciplinaire samenwerking maar om de gehele uitvoering. Derhalve is ervoor gekozen om dit concept interdisciplinaire uitvoering te noemen.

6.       Omgeving
Met omgeving wordt zowel de fysieke omgeving als de gevoelsmatige omgeving bedoeld. Met gevoelsmatig wordt bijvoorbeeld de sfeer of de hoeveelheid prikkels bedoeld. Er kon vastgesteld worden dat revalidanten zich veilig moeten voelen in de omgeving en dat deze aanzet tot activatie. De omgeving moet faciliterend zijn om revalidatie te stimuleren.

7.       Evidence based practice, visie en waarden en normen
Het gebruik van evidence bases practice, de visie van de organisatie en de waarden en normen van de medewerkers zijn bepalend voor de cultuur binnen een organisatie.

Visueel model (figuur 1)

Het visuele model heeft tijdens het onderzoek een ontwikkeling doorgemaakt waarbij versie 7 als definitieve versie werd beschouwd. Bovenaan het piramidevormige model staat het ‘effectief therapeutisch klimaat’ met daaronder de concepten welke hierop van invloed zijn. De pijlen geven de verbinding tussen de concepten weer.

Figuur 1.  Visueel model effectief therapeutisch klimaat GRZ

Discussie

In het model zijn verschillende niveaus zichtbaar waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen klimaat en cultuur. Klimaat wordt gezien als ‘een situatie’ en omvat gedrag, gevoel en gedachten van de mensen die betrokken zijn in dit klimaat. Cultuur is hetgeen dat gevormd is door de jaren heen en is over het algemeen moeilijker te manipuleren dan klimaat.¹¹

In het model vallen vier concepten onder cultuur en allen staan met elkaar in verbinding. Een voorbeeld; het gedrag van professionals (gebaseerd op hun normen en waarden) kan van invloed zijn op de gevoelsmatige omgeving, oftewel het gevoel van veiligheid. Op die manier is er ook een wederzijdse verbinding en beïnvloeding tussen het klimaat en de cultuur en binnen het klimaat op zich. Mantelzorgparticipatie kan ervoor zorgen dat revalidanten meer geactiveerd worden doordat familieleden met hen gaan oefenen. En doordat revalidanten samen oefenen in de vorm van groepstherapie (interdisciplinaire uitvoering) verhoogt dit de sociale interactie waardoor zij elkaar stimuleren (activatie).

De twee concepten welke het meest essentieel zijn voor het creeëren van een effectief therapeutisch klimaat zijn activatie en persoonsgerichtheid. Activatie is nodig om beweging te krijgen in het therapeutisch proces en mensen verder te helpen. Zonder activatie is het therapeutisch proces statisch en blijft het veelal hetzelfde. Daarnaast is elk individu uniek en wordt de revalidatie hierop aangepast (persoonsgerichtheid).

Literatuur
Gezien de literatuur over een therapeutisch klimaat binnen de GRZ beperkt is, kunnen de resultaten niet objectief vergeleken worden met resultaten vanuit andere onderzoeken. Reeds bestaand onderzoek is veelal gericht op herstel bij een bepaalde diagnose zoals na een CVA of amputatie. De focus van dit onderzoek ligt op de revalidatie van een diverse patiëntengroep met veel comorbiditeit.

Terwel is degene die het meest uitgebreid beschreven heeft waar een therapeutisch klimaat voor mensen die een CVA doorgemaakt hebben aan moet voldoen.³ Terwel beschrijft op een praktische wijze wat er gerealiseerd kan worden in de praktijk, terwijl dit onderzoek zich meer richt op de diepere lagen van een effectief therapeutisch klimaat. Resultaten van dit onderzoek kunnen echter wel meer inzicht in en bewustwording van de verschillende invloeden op een therapeutisch klimaat creëren onder professionals werkzaam in de GRZ. Dit kan vervolgens leiden tot verbetering van de invulling van het therapeutisch klimaat.

Beperkingen
Dit onderzoek kent enkele beperkingen. In de geriatrische revalidatiezorg staat samenwerking vanuit verschillende disciplines centraal. Helaas werden niet alle disciplines vertegenwoordigd wat betekent dat er mogelijke bepaalde inzichten ontbreken. Daarnaast zijn er twee groepsinterviews gehouden in plaats van één. Het nadeel hiervan kan zijn dat de discussie tijdens een groepsinterview minder waardevol is omdat ook hier bepaalde inzichten ontbreken. De onderzoeker is zich ervan bewust geweest dat er mogelijk vertekening van data heeft plaatsgevonden doordat niet elke deelnemer evenveel heeft bijgedragen of zich niet in die positie voelde doordat een andere deelnemer dominanter aanwezig was. De resultaten van dit onderzoek zijn gericht op een effectief therapeutisch klimaat binnen een enkele organisatie. Dit kan als gevolg hebben dat de resultaten gekleurd kunnen zijn door de visie van de organisatie en niet geheel generaliseerbaar zijn naar andere organisaties welke GRZ aanbieden.

Aanbevelingen
Dit onderzoek heeft zich bewust beperkt tot de visie van professionals op een effectief therapeutisch klimaat, het perspectief van patiënten werd niet belicht. Er is verder onderzoek nodig om ook het perspectief van patiënten te belichten en een vollediger beeld te schetsen van een therapeutisch klimaat. Uitbreiding van het Delphi-onderzoek is gewenst om het model en de definitie extern te kunnen toetsen en verder te kunnen verfijnen. Om de effectiviteit te kunnen bepalen van een therapeutisch klimaat is vervolgonderzoek nodig waarvoor de resultaten van dit onderzoek gebruikt kunnen worden.

Conclusie

Het doel van dit onderzoek was het definiëren van een effectief therapeutisch klimaat binnen de geriatrische revalidatiezorg en het verkrijgen van inzicht in de concepten welke van invloed zijn op een therapeutisch klimaat. Het resultaat laat een definitie zien van een effectief therapeutisch klimaat binnen de GRZ. De samenhangende concepten werden weergegeven in een visueel model. De resultaten zijn gebaseerd op de data verkregen vanuit een lokale context. Vervolgonderzoek met een groter aantal respondenten wordt aanbevolen om de generaliseerbaarheid te toetsen en de gevonden gegevens verder te verfijnen.

Auteur

• A.  Janssen, MSc, verpleegkundig specialist, De MARQ te Breda