Casus*
Een 75-jarige alleenstaande man verblijft vanwege het syndroom van Korsakov al jaren op een gesloten afdeling voor psychogeriatrie van een verpleeghuis. Hij is bekend met diabetes en heeft een suprapubische katheter vanwege een strictuur in de urethra. Recent heeft hij een CVA doorgemaakt met als restverschijnsel een lichte parese aan zijn linkerarm.
Na dit CVA wordt samen met hem en zijn mentor het medisch beleid geëvalueerd. Alleen bij overbrugbare somatische problemen (bijvoorbeeld urologische problemen of bij verdenking fractuur) zal hij worden ingestuurd naar het ziekenhuis voor diagnostiek of behandeling. Niet reanimeren was eerder al afgesproken en wordt herbevestigd.
Op een ochtend valt hij met zijn schaambeen tegen de rollator, schijnbaar zonder evident letsel. Vanwege verdenking urineweginfectie wordt gestart met antibiotica. Wanneer de situatie verslechtert met onder andere fors urogenitaal oedeem, wordt besloten tot insturen naar het ziekenhuis voor diagnostiek en intraveneuze antibiotische behandeling ter overbrugging. Het reeds afgesproken medisch beleid wordt meegegeven.
In het ziekenhuis krijgt patiënt intraveneus antibiotica onder de werkdiagnose ‘cellulitis’. De toestand van patiënt verslechtert in de tweede week van de ziekenhuisopname. Er is een verdenking op fasciitis necroticans in het urogenitale gebied. Patiënt wordt geopereerd, geïntubeerd, beademd en zeven dagen opgenomen op de afdeling Intensive Care.
Na in totaal vier weken ziekenhuisopname wordt hij met een uitgebreid genitaal wondbed teruggeplaatst naar het verpleeghuis. De wond herstelt en uiteindelijk functioneert patiënt twee maanden later weer op het niveau van voor het intensieve en langdurige ziekenhuisverblijf.
* De casus is met toestemming van patiënt en mentor gebruikt, gegevens zijn geanonimiseerd
Casusbespreking
De casus betreft een valincident in het verpleeghuis bij een patiënt met een terughoudend beleid ten aanzien van ziekenhuisopname. De ziekenhuisopname ter overbrugging bij een infectieus urogenitaal beeld paste hierbinnen, maar leidde tot een langdurige en intensieve ziekenhuisopname inclusief IC-opname. Dossieronderzoek inclusief interviews met betrokken specialisten geeft inzicht in de besluitvorming in het ziekenhuis ten aanzien van de IC-opname in deze casus. De besluitvorming in het ziekenhuis was multidisciplinair, zonder overleg met de specialist ouderengeneeskunde. Het besluit werd vooral genomen op basis van de acute medische situatie in het ziekenhuis, die om direct ingrijpend (be)handelen vroeg. Patiëntgebonden factoren zoals premorbide functioneren en comorbiditeit waren secundair in de besluitvorming. Retrospectief past het gevolgde medisch beleid binnen het afgesproken behandelbeleid van ‘overbrugbare’ situaties, maar de uitvoering bleek veel intensiever dan waar vooraf rekening mee was gehouden. Uiteindelijk functioneert patiënt weer op het niveau van voor de ziekenhuisopname. Patiënt en mentor zijn tevreden over de uitkomst, maar het roept wel vragen op over de besluitvorming ten aanzien van IC-opname en de rol van de specialist ouderengeneeskunde hierin. Ten eerste rijst de vraag: valt besluitvorming ten aanzien van IC-opname binnen advance care planning (ACP) in het verpleeghuis?
Advance care planning
Advance care planning (ACP) heeft tot doel om anticiperend wensen, doelen en voorkeuren van een patiënt voor een behandeling en een medisch beleid vast te leggen. Op deze manier kunnen patiënt, diens dierbaren, (wettelijk) vertegenwoordiger en artsen zich voorbereiden op acute situaties of op omstandigheden waarin de patiënt zelf geen beslissing meer (kenbaar) kan maken.1 Dit wordt ook geïllustreerd in de casus, waarbij door het acuut-zijn van de situatie en ziekzijn van de patiënt geen uitgebreide gesprekken meer plaats konden vinden. Vroegtijdige gesprekken geven tevens de mogelijkheid om met de patiënt te bespreken of zijn/haar wens realistisch is ten aanzien van kwaliteit van leven of welzijn, en of de gewenste behandeling medisch zinvol zal zijn. Het rapport ‘Niet alles wat kan, hoeft’ van de Stuurgroep Passende Zorg in de Laatste Levensfase pleit om proactief in gesprek te gaan over toekomstige scenario’s om overbehandeling te voorkomen.2 In de handreiking van de KNMG ‘Tijdig praten over het levenseinde’ wordt geadviseerd tijdig met de patiënt het gesprek aan te gaan over de grenzen, wensen en verwachtingen rondom het levenseinde.3
Bovenstaande aanbevelingen zijn toepasbaar op het besluit wel of geen IC-opname. Deze aanbevelingen pleiten voor anticiperend (voor)bespreken van besluitvorming van een IC-opname met verpleeghuispatiënten die een actief instuurbeleid hebben richting het ziekenhuis. Toch lijkt er op basis van mijn eigen ervaring in de praktijk sprake te zijn van enige schroom bij de specialist ouderengeneeskunde om de besluitvorming over een IC-opname in het verpleeghuis (voor) te bespreken. De IC-behandeling wordt immers niet uitgevoerd door een specialist ouderengeneeskunde en er is een relatieve onbekendheid met (criteria voor) deze besluitvorming.
Besluitvorming Intensive Care en zin van medisch handelen
Het besluit tot IC-opname wordt in een ziekenhuis genomen door de intensivisten, al dan niet in samenspraak met andere specialisten. Zij beslissen op onder andere medische gronden of het zinloos is om (door) te behandelen. Zinloosheid van een behandeling is dan gebaseerd op de voorspelling dat het gezien de klinische toestand of prognose kansloos of disproportioneel is om door te behandelen. Het kan ook zijn dat de patiënt, indien hij/zij daartoe in staat is, zelf aangeeft de behandeling niet meer te willen ondergaan.4
Medisch handelen heeft een ethisch aspect. Wanneer het medisch handelen niet het beoogde effect heeft of zou kunnen hebben, is het kansloos en daarmee ethisch zinloos. Het ligt in de competentie van de arts om dit te bepalen. Deze afweging is in de casus ook gemaakt, waarna IC-opname medisch zinvol werd geacht. Medisch handelen dat in de persoonlijke overweging van de patiënt ongewenst is, wordt eveneens ethisch als zinloos aangemerkt. Het ligt in de competentie van de wilsbekwame patiënt om dit te bepalen. Medisch handelen dat disproportioneel is, kan ook medisch-ethisch zinloos worden geacht. Dit vraagt om een afweging door experts van belasting en belastbaarheid van de patiënt.5
Figuur 1. Zinloze behandeling (Have, 1998) aangepast
Hoe de afweging van belasting en belastbaarheid van de patiënt in de casus is gemaakt, is niet goed terug te halen. De intensivist is expert op het gebied van het inschatten van de belasting van een IC-opname voor de patiënt. De specialist ouderengeneeskunde is expert op het gebied van het beoordelen van de kwetsbaarheid van de patiënt, en zou daarmee een inschatting kunnen maken van de belastbaarheid van de patiënt bij een IC-opname. In de casus is er geen contact geweest tussen de intensivist en de specialist ouderengeneeskunde rondom de besluitvorming voor de IC-opname. Overleg tussen beide experts tijdens de ziekenhuisopname kan van meerwaarde zijn voor de besluitvorming rond IC-opname. Overleg tussen beide experts kan eveneens in de periode voorafgaande aan een ziekenhuisopname van meerwaarde zijn in het kader van het (voor)bespreken van IC-besluitvorming in het verpleeghuis.
Bij onduidelijkheid over de baten van een IC-opname kan in de praktijk ook worden gekozen voor een IC-opname als proefbehandeling (IC-trial). De patiënt wordt dan op de IC opgenomen tot de respons op de IC-behandeling duidelijk is, en totdat alle relevante kennis beschikbaar is om te beslissen of de behandeling wordt gecontinueerd of gestaakt.6 In de casus is gekozen voor een IC-opname als IC-trial en die resulteerde in een positieve klinische uitkomst qua overleving en morbiditeit. Hier rijst de vraag of de uitkomst van een IC-opname voor kwetsbare ouderen kan worden voorspeld.
Kwetsbare ouderen en uitkomst IC-opname
Ouderen in het verpleeghuis hebben in het algemeen een verminderde belastbaarheid. De belastbaarheid kan worden ingeschat aan de hand van individuele kwetsbaarheid. Voor het in kaart brengen van de kwetsbaarheid van een patiënt zijn verschillende meetinstrumenten beschikbaar. Het meetinstrument van Fried neemt gewichtsverlies, afname van de loopsnelheid, vermoeidheid, verminderde knijpkracht en lage fysieke activiteit als maat voor kwetsbaarheid. Een patiënt is kwetsbaar als hij aan drie of meer van de vijf genoemde criteria voldoet.7 Het meetinstrument van Rockwood verdeelt patiënten aan de hand van het aantal aanwezige aandoeningen, ziektes en beperkingen in negen groepen van kwetsbaarheid.8 De Dalhouse University heeft de kwetsbaarheid volgens Rockwood visueel gemaakt in de Clinical Frailty Scale (CFS).9
Figuur 2. Rockwood Criteria Kwetsbaarheid (Rockwood, 2007)
Toegepast op de casus voldeed de patiënt aan minimaal drie van de vijf criteria voor kwetsbaarheid van Fried (afgenomen loopsnelheid, vermoeidheid, lage fysieke activiteit) en had hij een CFS-score van 6.
In 2017 is een groot prospectief onderzoek verricht naar kwetsbaarheid van ouderen en IC-opnames. Aan dit internationale onderzoek werkten ook Nederlandse ziekenhuizen mee. Kwetsbaarheid van de onderzochte 80-plussers werd gedefinieerd als een CFS-score ≥ 5. Van het totaal van 5.021 patiënten werden 2.156 kwetsbare 80-plussers (CSF-score > 5) met 972 fitte 80-plissers (CSF-score 4) en 1.893 niet-kwetsbare 80-plussers (CSF-score 1-3) vergeleken. Kwetsbaarheid bleek een betere voorspeller van 30-dagenmortaliteit bij een IC-opname dan leeftijd. Na correctie voor diverse variabelen zoals onder andere leeftijd en orgaanfalen, hadden kwetsbare ouderen een ruim 1,5 maal zo hoog sterfterisico als de fitte ouderen.10 Kwetsbaarheid (CFS-score ≥ 5) is hiermee een voorspellende medische indicator te noemen voor mortaliteit bij IC-opname voor ouderen.11
De patiënt uit de casus valt binnen de groep kwetsbare ouderen met een verhoogd sterfterisico (CFS-score ≥ 5), maar overleefde, zelfs zonder toename van morbiditeit. Mogelijk had de patiënt een mate van veerkracht, gedefinieerd als het dynamisch vermogen tot aanpassen of herstel. Veerkracht zou, nadat indicatieve factoren verder zijn gedefinieerd, in de toekomst mogelijk eveneens helpend kunnen zijn bij het maken van complexe medische keuzes.12 Het zou dan tevens een voorspeller voor mortaliteit of morbiditeit na IC-opname kunnen zijn bij ouderen.
IC-opnamecriteria kwetsbare ouderen: vergelijking met oncologische patiënten
De besluitvorming rond IC-opname bij acuut zieke oncologische patiënten is evenals bij kwetsbare ouderen complex. In de oncologie kan IC-triage plaatsvinden aan de hand van de klinische conditie, uitgedrukt in de World Health Organization Performance Status (WHO-score). Dit is een voorspeller voor de IC-mortaliteit.13 Een volledige IC-behandeling wordt op basis van literatuur en expertise medisch zinvol geacht bij een WHO-score van 0-1, en medisch zinloos bij een WHO-score van 3-4. Bij een WHO-score van 2 kan een IC-trial worden overwogen, zeker indien het probleem door IC-behandeling te overbruggen is ondanks beperkte levensverwachting. Deze richtinggevende IC-opnamecriteria verdelen de medisch-oncologische patiënten in drie groepen. Hoewel deze criteria niet zijn gevalideerd, bieden ze wel ondersteuning bij de afweging of een IC-behandeling wel of niet zinvol kan zijn. Ook bij oncologische patiënten wordt geadviseerd om besluitvorming over IC-opname idealiter vroegtijdig te laten plaats vinden, in de eerste lijn of poliklinisch, in de vorm van advance care planning.14
IC-opnamecriteria kwetsbare ouderen: een hypothese
Kwetsbare ouderen hebben vaak een ander ziektetraject dan oncologische patiënten.15 Een onderverdeling in groepen op basis van richtinggevende IC-opnamecriteria zou ook voor kwetsbare ouderen een handreiking kunnen zijn in de besluitvorming. Bij oncologische patiënten is de verdeling in drie groepen gebaseerd op de WHO-score en een daaraan gerelateerde mortaliteit bij IC-opname. Zoals eerder genoemd is bekend dat 80-plussers met een CFS-score ≥ 5 een 1,5 keer verhoogd risico hebben op mortaliteit bij IC-opname. De WHO-score, in de praktijk gekoppeld aan de meer gedetailleerde Karnofsky Performance,16 heeft in de niveaus van functioneren overlap met de CFS-score voor ouderen. Naar mijn mening kunnen ook ouderen op deze manier worden onderverdeeld in drie groepen op basis van richtinggevende IC-opnamecriteria.
Hypothetische richtinggevende IC-opnamecriteria voor ouderen:
- Een CFS-score 1-3 (vergelijkbaar met WHO-score 0-1) waarbij IC-opname medisch zinvol wordt geacht.
- Een CFS-score 4-6 (vergelijkbaar met WHO-score 2) waarbij een IC-trial kan worden overwogen, maar waarbij met een verhoogde mortaliteit rekening moet worden gehouden.
- Een CFS-score 7-9 (vergelijkbaar met WHO-score 3-4) waarbij IC-opname medisch zinloos wordt geacht.
Figuur 3. Hypothetische richtinggevende IC-opnamecriteria voor ouderen
Deze onderverdeling kan als handreiking dienen voor zowel het (voor)bespreken in het verpleeghuis van besluitvorming rond een eventuele toekomstige IC-opname, als tijdens mogelijk overleg tussen de specialist ouderengeneeskunde en de intensivist, als tijdens de besluitvorming in het ziekenhuis.
Overbrugbaarheid bij complicaties
Bij het (voor)bespreken van besluitvorming van een IC-opname met verpleeghuispatiënten kan de term ‘overbrugbaarheid’ worden gebruikt. Vooral bij patiënten met een chronische ziekte (‘irreversibel’) kan dit bijdragend zijn. Bij chronische ziekten kan er onderscheid gemaakt worden tussen verslechtering waarbij het onderliggende lijden niet kan worden weggenomen en een (deel van de) oorzaak is (‘niet overbrugbaar’), en problemen waarbij het irreversibele lijden geen oorzaak is (‘overbrugbaar’). Het uitleggen van dit onderscheid kan patiënten helpen in de verwerking (acceptatie) van hun chronische ziekte. Ook kan het hen voorbereiden op het omgaan met eventuele niet-overbrugbare situaties in de toekomst. Op deze manier kan de specialist ouderengeneeskunde met de patiënt ook anticiperen op de besluitvorming rond IC-opname in acute situaties. Wanneer in een ACP-gesprek het irreversibel-zijn van chronische ziekten wordt besproken, kan dit de bewustwording van de patiënt immers vergroten. Als de meningsvorming over zijn/haar medisch beleid gegroeid is middels ACP, zullen de patiënt, diens dierbaren en vertegenwoordiger(s) beter in staat zijn om vooraf of in een acute situatie sneller tot een passend besluit te komen.17
Conclusie
In het verpleeghuis zou meer gebruik gemaakt kunnen worden van de mogelijkheid om voor verpleeghuisbewoners met een actief instuurbeleid richting het ziekenhuis de optie van IC-opname vooraf met elkaar te bespreken. Het (voor)bespreken van IC-besluitvorming kan plaatsvinden binnen het kader van advance care planning in het verpleeghuis. Op deze wijze kunnen de wensen van een patiënt vooraf worden vastgelegd en later worden mee gewogen. Tevens kan daarop worden teruggegrepen in acute situaties waarin de patiënt zelf geen keuze meer (kenbaar) kan maken over wel of geen IC-opname. Bij het (voor)bespreken kan de specialist ouderengeneeskunde gebruikmaken van de volgende handreikingen: (1) beoordelen van de belastbaarheid aan de hand van kwetsbaarheid (CFS-score), (2) gebruikmaken van de hypothetische richtinggevende IC-opnamecriteria voor ouderen, en (3) toepassen van het concept ‘overbrugbaarheid’. Hiermee kan het risico van een mogelijk zinloze IC-opname worden verkleind. Ook kan de specialist ouderengeneeskunde de inschatting van de belastbaarheid van de patiënt vooraf (schriftelijk) overdragen aan of (mondeling) overleggen met de intensivist in het ziekenhuis, zodat deze dit aspect kan meewegen in zijn/haar eigen besluitvorming ten aanzien van IC-opname en behandeling.
De patiënt uit de casus, overvallen door een acute medische situatie, valt volgens de hypothetische richtinggevende IC-opnamecriteria in de groep voor IC-trial. Voorbereidende gesprekken in het verpleeghuis ten aanzien van deze IC-opname waren echter op zijn plaats geweest. Verder onderzoek is aanbevolen naar de toepasbaarheid, haalbaarheid en effectiviteit van IC-opnamecriteria bij deze doelgroep, als verdieping van deze handreiking. Tot die tijd is het (voor)bespreken van IC-besluitvorming door de specialist ouderengeneeskunde in het verpleeghuis met de bovengenoemde handreikingen van toegevoegde waarde en in het belang van de patiënt.
