Bespreking tuchtrechtzaak: wanneer mogen nabestaanden een klacht indienen en wie beslist over een obductie?

Commentaar bij uitspraak C2018.307.an

Robert Helle

Een nicht klaagt bij het tuchtcollege over de medische behandeling die de specialist ouderengeneeskunde haar tante gaf. In deze specifieke casus oordelen zowel het regionale als centrale tuchtcollege dat zij als nabestaande niet-ontvankelijk is. In de uitspraak wordt uitgelegd wanneer een nabestaande namens de overledene niet bij het tuchtcollege kan klagen en wat de rol van een mentor (niet nabestaande) hierbij is.

De nicht is wel ontvankelijk in haar klacht over de communicatie en handelen van de behandelend arts betreffende het verzoek van de nicht om obductie te laten verrichten. De arts besluit in eerste instantie na overleg met de mentor, een patholoog-anatoom en een ervaren collega geen aanvraag tot obductie in te dienen. Uiteindelijk vraagt de huisarts van de nicht de obductie aan en zorgt de behandelend arts, dat het sectierapport door een andere collega met de familie wordt besproken.

Samenvatting van de feiten

Patiënte verbleef sinds 2016 in een verpleeghuis en overleed daar in oktober 2017. Klaagster is een nicht van patiënte. De aangeklaagde specialist ouderengeneeskunde (verweerster) was sinds begin 2017 haar behandelend arts. Tot de aanstelling van een professionele mentor begin september 2017 was de broer (de vader van de nicht) van de patiënte de vertegenwoordiger.

Na het overlijden vraagt de nicht aan de specialist ouderengeneeskunde een obductie te laten uitvoeren. De specialist ouderengeneeskunde raadpleegt een ervaren collega en vraagt vervolgens de mentor toestemming voor de obductie. De mentor ziet geen aanleiding om in te stemmen met het verzoek en de specialist ouderengeneeskunde laat de nicht weten geen obductie te zullen aanvragen. De nicht neemt hier geen genoegen mee, gaat naar de politie en naar haar eigen huisarts. Nadat de huisarts van klaagster op verzoek van klaagster een aanvraag voor een obductie had ingediend, heeft verweerster ook nog overlegd met de patholoog. Na intern overleg kwam de patholoog tot de conclusie dat de aanvraag was voorbehouden aan de behandeld arts/schouwarts, de vertegenwoordiger van de patiënt of de officier van justitie. Verweerster en de patholoog besloten samen de aanvraag af te wijzen.

Dezelfde dag werd verweerster gebeld door de neef van patiënte, die nogmaals om obductie vroeg. Vervolgens is de verweerster door een hulpofficier van justitie telefonisch benaderd. De specialist ouderengeneeskunde begreep uit het gesprek dat als zij de obductie niet zou aanvragen een gerechtelijk bevel en eventuele strafrechtelijke vervolging dreigde. Verweerster heeft daarna contact opgenomen met de patholoog en het verzoek tot obductie ingediend. De obductie heeft dezelfde dag nog plaatsgevonden.

Aangezien klaagster had aangegeven de specialist ouderengeneeskunde niet meer te willen zien, heeft deze geregeld, dat een andere arts de resultaten van de obductie met de nicht kon bespreken. De resultaten zijn (ongeveer) een week na het bekend worden daarvan door de directeur behandeling van het verpleeghuis en de huisarts met klaagster besproken.

De klachten van de nicht betroffen zes punten:

• de punten 1 – 5 betreffen de medische behandeling van de specialist ouderengeneeskunde;
• punt 6 betreft het tegenhouden van een obductie, het niet helder en duidelijk communiceren met klaagster rondom de obductie en dat verweerster de klaagster niet op de hoogte heeft gebracht van de resultaten van de obductie.

Nabestaanden hebben geen ‘eigen’ klachtrecht wat betreft de kwaliteit van zorg die de patiënt kreeg

Zowel het RTC als het CTG leggen uit, dat volgens de vaste rechtspraak van het CTG een naaste van een overleden patiënt geen eigen klachtrecht heeft, maar dat dit is afgeleid van de in het algemeen veronderstelde wil van de patiënt. De tuchtrechter hoeft niet bij een klacht van een nabestaande elke keer het initiatief te nemen om te onder zoeken of de klager de veronderstelde wil van de overleden patiënt uitdrukt.

In dit geval waren er wel omstandigheden om te twijfelen of de klacht van de nicht de veronderstelde wil van haar tante betrof. In dit concrete geval komen zowel het RTC als het CTG tot de conclusie dat de nicht niet de veronderstelde wil van haar tante uitdrukte. Het standpunt van de (gewezen) mentor was , dat er geen reden was voor deze klachten en er waren ook geen andere feiten, die volgens beide tuchtcolleges er op wezen, dat de nicht wel de wil van de patiënte uitdrukte. In punt 4.2. van de uitspraak kunt u de juridische formulering nog eens precies nalezen.

Wat betreft de klachten betreffende de medische behandeling (1-5) wordt de nicht niet ontvankelijk verklaard en worden deze punten niet inhoudelijk beoordeeld. Ook is de nicht niet ontvankelijk om te klagen over de beslissing van de specialist ouderengeneeskunde om geen obductie aan te vragen, toen verweerster geen toestemming kreeg van de mentor voor een obductie.

Ondanks dat het mentorschap na het overlijden formeel eindigt, komen aan de mentor ook na het overlijden van de patiënt de benodigde zelfstandige rechten toe, bijvoorbeeld in verband met het vaststellen van een mogelijke tekortkoming van een hulpverlener en de eventuele vervolgacties daartoe.

Het verzoeken van een obductie met als doel na te gaan of er geen fouten waren gemaakt was in dit geval volgens de tuchtrechter een dergelijke vervolgactie. De nicht is wel ontvankelijk wat betreft haar klacht over de communicatie rondom het verzoek om obductie te laten plegen, maar beide colleges komen tot een ongegrond verklaring van dit klachtonderdeel.

De verweerster heeft zorgvuldig gehandeld door al vóór het bekend worden van de resultaten op zoek te gaan naar een onafhankelijk persoon om deze resultaten met klaagster te bespreken. Als verbeterpunt noemen de colleges, dat het beter was geweest als verweerster direct na het ontvangen van de resultaten contact had opgenomen/laten opnemen met klaagster met de mededeling dat de resultaten bekend waren, maar dat zij nog op zoek was naar iemand om deze met klaagster te bespreken.

Wie beslist over een obductie?

Het gebeurt zelden, dat door een specialist ouderengeneeskunde een obductie wordt aangevraagd. Zowel artsen als familieleden zijn hierin terughoudend. Daarom eerst een korte uitleg over de gebruikelijke gang van zaken rondom een obductie. Daarna wordt kort ingegaan op de problematiek waar deze uitspraak over gaat en wordt u de vraag gesteld: wat zou u met de kennis van nu doen?

De gebruikelijke gang van zaken bij een medische obductie

In het geval van een niet-natuurlijke dood is het de Officier van Justitie, die het besluit neemt wel of niet een obductie te laten doen en is het ook de Officier van Justitie, die besluit welke informatie met de nabestaanden wordt gedeeld.

De procedures bij een ‘medische' obductie zijn samengevat als volgt (zie bijvoorbeeld de folders van de Nederlandse Vereniging Voor Pathologie voor artsen/aanvragers en nabestaanden)

• Voorlichtingsfolder Obductie nabestaanden
• Voorlichtingsolder Obductieartsen

Bij een ‘medische’ obductie geven de nabestaanden gericht toestemming. De aanvragend arts verklaart dat het om een ‘natuurlijke’ dood gaat en verschaft de benodigde medische informatie ten behoeve van het onderzoek en de vraagstelling. Het onderzoeksrapport wordt toegestuurd aan de aanvragend arts, die dan de resultaten met de nabestaanden bespreekt. Voor het informeren van de nabestaanden bestaat geen duidelijk wettelijke regeling.

In de KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens wordt geadviseerd de uitkomsten van de obductie op hoofdlijnen met de nabestaanden te bespreken en terughoudend te zijn met het geven van inzage of het afgeven van een afschrift van het obductie rapport. Daarbij moet extra voorzichtigheid worden betracht ten aanzien van zeer privacygevoelige gegevens van de patiënt.

Toestemming voor uitvoeren van een obductie van de mentor of van nabestaande?
Bij deze tuchtzaak is het bijzonder, dat de nicht wel een obductie wilde en de behandelend arts daar geen reden toe ziet.

In de Wet op de Lijkbezorging (WLB) is in art 72, lid1 geregeld, dat als de overledene niet zelf toestemming (bijvoorbeeld met een handgeschreven briefje) voor obductie heeft gegeven, welke naasten toestemming kunnen geven. 

Bij het ontbreken van een partner van de patiënte was de nicht als aanverwante in de derde graad gerechtigd om toestemming te geven. Als er geen familie of erfgenamen aanwezig zijn, dan kan eventueel toestemming geven worden door iemand ‘van degenen die de zorg voor het lijk op zich nemen’ (dat kunnen dus bijvoorbeeld goede vrienden of buren zijn).

De arts, die de obductie uitvoert, de patholoog anatoom heeft, dus volgens de WLB geen toestemming nodig van de (gewezen) mentor.

Onduidelijk is of de uitspraak van het CTG ook betekent, dat als een obductie wordt gevraagd met het oogmerk het onderbouwen van een klacht, of dan ook de instemming van de mentor vereist is of zelfs de toestemming van de nabestaanden kan vervangen?

Gezien de context van de uitspraak is het niet waarschijnlijk dat het tuchtcollege een uitspraak wilde doen over de wijze waarop de toestemming voor obductie in de WLB is geregeld. Toestemming van de in de WLB genoemde nabestaanden zal dus voldoende zijn en daarnaast hoeft dus de patholoog anatoom niet ook toestemming van de gewezen mentor te krijgen.

Onduidelijke regels opdracht tot en aanvraag van obductie

Wie geeft de opdracht tot obductie, welke arts mag of moet deze aan vragen?
Hoe moet de uitspraak van het tuchtcollege uitgelegd worden, aan wie een  arts-aanvrager om toestemming moet vragen? Moet er altijd toestemming gevraagd worden aan de gewezen mentor (of curator) als er een mentor (of curator) aangesteld was in de laatste levensfase? Moet dit alleen gedaan worden als de obductie gericht is ter onderbouwing van een klacht?

Waarschijnlijk mag de aanvrager-arts in sommige situaties wel meewerken aan een aanvraag, ook als de mentor geen toestemming heeft gegeven. In deze casus gebeurde dat uiteindelijk. Het tuchtcollege heeft  hier geen aandacht aan besteed.

Ook roept deze uitspraak de vraag op of een vertrouwensarts van de familie de obductie kan aanvragen, waarbij de behandelend arts gerechtigd is om de relevante gegevens te verstrekken en te verklaren dat er een A-verklaring is afgegeven?

Kortom veel onduidelijkheid hoe te handelen in dit soort situaties. Een eerste stap zou kunnen zijn om bij de procedures duidelijker verschil te maken verschil tussen:

• een opdrachtgever voor de obductie (die eventueel ook de extra kosten draagt) en
• de arts-aanvrager, die zorgt voor de verklaring dat het om een natuurlijke dood ging en de benodigde medische informatie verstrekt ten behoeve van de obductie.

En wat zou u doen als u…?

Misschien is het een verstandige keuze als de situatie zo escaleert het juist wel aan Justitie over te laten? Dan is duidelijk wie er beslist en waar de verantwoordelijkheid tot het bespreken van de uitkomst van het onderzoek ligt.

Ook kan het een goede optie zijn (zeker  als een (hulp)officier van justitie de zaak minder goed inschat en toch afziet van obductie) om de familie rechtstreeks in contact te brengen met een patholoog. Tenslotte gaan de nabestaanden over de zorg voor de overledene. U beperkt zich dan tot de afweging (na consultatie van de mentor?) welke informatie aanvullende informatie u aan de patholoog verstrekt.

Wat zou u doen?

Auteur

• Mr. Robert Helle, specialist ouderengeneeskunde bij de Viva!zorggroep, zelfstandig gevestigd gezondheidsrecht jurist