Vermenging van bestuurlijke verantwoordelijkheid met professionele verantwoordelijkheid als specialist ouderengeneeskunde

Commentaar bij uitspraak C2018.310.an

Roy Knuiman

In deze editie een interessante zaak, die veel leerpunten kent en die aansluit bij actuele ontwikkelingen in de ouderengeneeskunde. Ontwikkelingen als de toename van kleinschalige en particuliere zorgorganisaties, bestuurlijke versus professionele verantwoordelijkheid als specialist ouderengeneeskunde, maar ook thema’s als patiëntveiligheid en niet in de laatste plaats medisch leiderschap. De klacht waarover het Regionaal en Centraal Tuchtcollege oordelen, richt zich tegen een specialist ouderengeneeskunde die als bestuurder verbonden was aan de particuliere zorgorganisatie waar de moeder van klaagster als cliënt verbleef.

In de bespreking van de zaak beschrijf ik allereerst de feiten. Daarna bespreek ik de klachten, het verweer, het oordeel van de tuchtrechter daarop en de uiteindelijke uitspraak. Ik sluit af met de belangrijkste lessen en leerpunten van de uitspraak die voor de beroepsuitoefening van alle specialisten ouderengeneeskunde van belang zijn. Alvast één tip van de sluier: je rol als bestuurder of als behandelend specialist ouderengeneeskunde moet zeker ook voor cliënten altijd glashelder zijn.

Feiten

Cliënte verkeerde in een vergevorderd stadium van dementie en verbleef van 5 mei 2012 tot 5 december 2012 in zorgresidentie F, een particuliere zorginstelling. In 2012 is zij overleden. De specialist ouderengeneeskunde waartegen de klacht zich richt -verweerder- was samen met zijn echtgenote eigenaar en directeur van F. Daarnaast was hij als bestuurder verbonden aan de Stichting H. De zorg in F werd aangeboden door Stichting H, waarmee cliënte een zorgovereenkomst heeft getekend die contractueel onlosmakelijk verbonden was met de service- en woonovereenkomst met F.

De zorginstelling F presenteerde zich als: ‘deskundige, luxe verwenzorg waarbij uw levensgeluk voorop staat. Uw specifieke zorgvraag is ons vertrekpunt waaromheen de zorgverlening georganiseerd wordt. Inzet van voldoende deskundig, professioneel en gekwalificeerd zorgpersoneel is hierbij essentieel. Het team bestaat uit een specialist ouderengeneeskunde, verpleegkundigen, verzorgenden, activiteitenbegeleiders en huishoudelijke medewerkers.’ In de media werd de zorginstelling genoemd als voorziening waar ‘deskundige verwenzorg verleend werd aan demente bejaarden met een verpleeghuisindicatie.’

In verschillende artikelen werd verweerder als specialist ouderengeneeskunde genoemd als ‘surplus om de deskundige en juiste aanvullende medische behandeling te verlenen’. Bovendien werd hij als lid van het kernteam genoemd in het zorgleefplan van cliënte.

Bij de opname van cliënte in de zorginstelling F schrijft de toenmalig behandelaar bij de overdracht dat verweerder de specialist ouderengeneeskunde is die direct aan F is verbonden en dat hij voortaan medisch eindverantwoordelijk is voor cliënte. Verweerder heeft hierop gereageerd per e-mail: ‘Even voor de duidelijkheid. Ik ben niet als behandelaar aan F verbonden. De medische eindverantwoordelijkheid ligt bij dr. L. huisarts.’

In oktober 2012 ontving de Inspectie voor de Gezondheidszorg signalen over mogelijke structurele tekortkomingen in de zorgverlening, waarop de inspectie een onaangekondigd toezichtbezoek heeft gebracht aan F. In een rapport constateerde de inspectie inderdaad tekortkomingen, onder meer rond de zorginhoudelijke veiligheid. De inspectie signaleert daarbij een aantal hoge risico’s voor die veiligheid waaronder de professionele kwaliteit van de medewerkers. Ondanks de gedrevenheid van de medewerkers kan de cliënt in F. nog niet voldoende rekenen op adequate gezondheidsbescherming, aldus de inspectie. Structurele scholing op onderwerpen over zorginhoudelijke veiligheid vindt (nog) niet plaats. Bovendien maakt de inspectie uit de gesprekken op dat de medewerkers wekelijks geconfronteerd worden met probleemgedrag van cliënten waar ze niet mee om weten te gaan.

De klachten

Klaagster verwijt verweerder een aantal zaken als mede-eindverantwoordelijke voor de zorg aan cliënte. De klacht bestaat uit zeven klachtonderdelen. Vijf daarvan hebben betrekking op de directe zorgverlening in de instelling en worden daarom door het Regionaal en Centraal tuchtcollege gezamenlijk behandeld. Om die reden noem ik deze vijf klachten hieronder ook gezamenlijk.

De vijf zorginhoudelijke klachten staan gebundeld onder punt 1. Klaagster verwijt verweerder dat hij:

1. zich niet heeft gehouden aan de medicatieveiligheid; gebruik heeft gemaakt van vrijheidsbeperkende maatregelen zonder Bopz-titel;
2. geen maatregelen tegen ouderenmishandeling heeft getroffen en daarvan geen melding heeft gedaan aan de inspectie;
3. niet heeft gezorgd voor een back-up bij afwezigheid van de directie en tot slot cliënte de juiste zorg heeft onthouden.
4. zijn titel specialist ouderengeneeskunde heeft misbruikt;
5. zonder toestemming het zorgdossier van cliënte aan de inspectie heeft verstrekt.

Het verweer

Voordat verweerder reageert op de klachten, voert hij allereerst als verweer aan dat klaagster niet ontvankelijk verklaard moet worden in haar klacht. Reden daarvoor is volgens verweerder dat F een particuliere woonvoorziening was en er geen sprake was van handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg. Verder stelt hij als bestuurder van F niet onderworpen te zijn aan het tuchtrecht. Bovendien was hij in de hoedanigheid van bestuurder geen behandelaar van cliënte en had hij bij haar behandeling geen betrokkenheid.

Op de zorginhoudelijke klachten reageert verweerder door te stellen dat de inspectie onderzoek heeft gedaan naar de medicatieveiligheid en er geen aanwijzingen waren dat deze veiligheid tekort schoot. Verder stelt verweerder dat er geen vrijheidsbeperkende maatregelen ingezet werden. De instelling maakte gebruik van domotica. De directie was binnen een kwartier aanwezig in geval van calamiteiten en cliënte is geen zorg onthouden, wat volgens verweerder ook blijkt uit de inspectierapporten.

Overwegingen en oordeel Tuchtcollege

Het Centraal Tuchtcollege neemt in beroep de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege in deze zaak grotendeels over. Om die reden noem ik de overwegingen die door het Regionaal als het Centraal tuchtcollege worden gedeeld en die leiden tot het uiteindelijke oordeel van het Centraal Tuchtcollege.

Oordeel op niet-ontvankelijkheid

Allereerst beroept verweerder zich op de niet-ontvankelijkheid van klager omdat hij als bestuurder niet onder het tuchtrecht zou vallen. Het tuchtcollege moet daarom de vraag beantwoorden of de klacht(en) onder de tweede tuchtnorm van artikel 47 wet BIG valt, waarbij handelen in een bestuurlijke of leidinggevende functie tuchtrechtelijk kan worden getoetst. Dat kan als dat handelen voldoende weerslag heeft op het belang van de individuele gezondheidszorg én tevens als verweerder zich als BIG-geregistreerde bij zijn optreden als bestuurder ook heeft begeven op het terrein waarop hij de deskundigheid bezit waarvoor hij geregistreerd is, in dit geval als specialist ouderengeneeskunde.

Zowel het Regionaal als het Centraal Tuchtcollege oordelen hierover dat verweerder zich in de presentatie van de woonvoorziening geafficheerd heeft als specialist ouderengeneeskunde en zo de indruk en het vertrouwen heeft gewekt dat hij mede zorgverantwoordelijk was voor cliënte. Ter zitting heeft hij ook erkend dat op hem gedoeld werd bij het team waarvan de specialist ouderengeneeskunde deel uitmaakte. Verder blijkt uit de rapportage van de inspectie dat verweerder (mede) verantwoordelijk was voor de opstelling van de zorgleefplannen van cliënte. Aan die verantwoordelijkheid kan hij zich niet nu onttrekken door een beroep op niet-ontvankelijkheid te doen. De tuchtrechter volgt verweerder dus niet in zijn beroep op niet-ontvankelijkheid.

Oordeel op zorginhoudelijke klachten

Op de zorginhoudelijke klachten, onder meer over medicatieveiligheid, heeft verweerder op vragen van het tuchtcollege onder andere geantwoord dat hij zich voornamelijk bezig hield met het financiële beleid en dat zijn echtgenote verantwoordelijk was voor de cliëntenzorg en praktische leiding. Verder dat de huisarts de regierol had. Het tuchtcollege volgt verweerder niet in zijn verklaring. Het college oordeelt dat verweerder in zijn deskundigheid als specialist ouderengeneeskunde geacht wordt op de hoogte te zijn van de te stellen randvoorwaarden die noodzakelijk waren voor het verlenen van verantwoorde zorg in de instelling. Nergens blijkt uit dat verweerder deze voorwaarden heeft gesteld of erop toegezien heeft dat de kwaliteit en veiligheid van de zorg voldoende was geborgd. Op basis van de toen geldende Kwaliteitswet Zorginstellingen -nu Wkkgz- had hij die verantwoordelijkheid wel. Over de medicatieveiligheid stelt verweerder dat hij niet wist dat verschillende -soms ongeschoolde- medewerkers medicatie door de voeding van cliënte gaven zonder dat dit was afgestemd met klaagster. Het college noemt dit laakbaar.

De instelling F. was niet als Bopz-instelling aangemerkt en mocht in dat kader geen vrijheidsbeperkende middelen toepassen. Dit is feitelijk wel gebeurd, bijvoorbeeld met het afsluiten van deuren. Er is niet gebleken dat er beleid gemaakt is op welke wijze moet worden omgegaan met de kwetsbare doelgroep en daarbij horende problematiek. Bovendien was er onvoldoende gekwalificeerd personeel aanwezig, wat ook blijkt uit het inspectierapport. Verweerder had hier als bestuurder in elk geval op moeten toezien. Ter zitting heeft verweerder ook niet duidelijk kunnen maken hoe de cliëntveiligheid werd geborgd en welke opnamecriteria er golden voor het aannemen van cliënten. Klaagster heeft met enkele voorbeelden onderbouwd dat de directie niet altijd aanwezig of bereikbaar was. Het college heeft tenslotte niet kunnen vaststellen dat er sprake is geweest van ouderenmishandeling en oordeelt dit klachtonderdeel daarom ongegrond.

Oordeel op titelmisbruik als specialist ouderengeneeskunde

Het Centraal Tuchtcollege zegt dat de rol van verweerder op zijn minst voor verwarring heeft gezorgd. In het presentatiemateriaal en de media werd een verschillend beeld gegeven over de rol van verweerder als specialist ouderengeneeskunde. Daarnaast werd hij in het zorgleefplan van cliënte genoemd als lid van het kernteam en was hij als specialist ouderengeneeskunde soms aanwezig bij een multidisciplinair overleg. Toch voert het volgens het college te ver om van titelmisbruik te spreken en is de klacht op dit punt ongegrond. Hoewel er van titelmisbruik dus geen sprake is, had verweerder volgens het college wel eerder duidelijkheid moeten scheppen over zijn rol binnen de instelling.

Oordeel op verstrekken dossier aan de inspectie zonder toestemming

In het laatste klachtonderdeel gaat de klacht over het zonder toestemming verstrekken van het zorgdossier van cliënte aan de inspectie. Het college is hier kort over en kan dit gezien de wettelijke bevoegdheid van de inspectie ook zijn. Het college meldt dat de Inspectie een wettelijke bevoegdheid heeft om zonder toestemming cliëntendossiers in te zien voor zover dat voor de invulling van haar taak noodzakelijk is. Het college verklaart dit klachtonderdeel ongegrond.

Oordeel en maatregel

Nu de klacht grotendeels gegrond is, beslist het Tuchtcollege over de op te leggen maatregel en hoogte daarvan. Het Centraal Tuchtcollege neemt de maatregel van het Regionaal Tuchtcollege over en legt de maatregel van berisping op.

Welke elementen hebben volgens het college bijgedragen aan de hoogte van de maatregel? Het college rekent het verweerder zwaar aan dat hij, ondanks de kennis die hij als specialist ouderengeneeskunde over de cliëntendoelgroep had, zich onttrokken heeft van zijn verantwoordelijkheid om als bestuurder de noodzakelijke voorwaarden te scheppen voor het verlenen van verantwoorde zorg. Verweerder had zichzelf ervan op de hoogte moeten stellen dat er verantwoorde zorg binnen F. geleverd kon worden. Dat heeft hij nagelaten. Tot slot rekent het college verweerder aan dat hij geen zelfinzicht heeft getoond en zijn verantwoordelijkheid volledig heeft afgeschoven.

Conclusie en lessen voor de praktijk: Sta voor je patiënten

Deze zaak laat zien waar een gebrek aan medisch leiderschap toe kan leiden. Een zeer kwetsbare cliënt verblijft in de particuliere woonvoorziening en wordt hier verzorgd en behandeld terwijl de randvoorwaarden voor goede zorg aan deze cliënt niet op orde zijn en er voor die randvoorwaarden zelfs onvoldoende aandacht is. Voor medicatieveiligheid, voldoende gekwalificeerd personeel en voldoende structurele scholing was onvoldoende aandacht. Het starten en besturen van woonvoorzieningen waar kwetsbare cliënten verblijven is geen onderneming waarbij alleen wonen en welzijn centraal staat. Dat heeft deze zaak wel aangetoond. Wellicht een wake-up call voor sommige initiatiefnemers en bestuurders.

Ouderenzorg en ouderengeneeskunde vinden allang niet meer uitsluitend plaats in verpleeghuizen. Kwetsbare oudere cliënten met dementie of andere cognitieve en medische problematiek wonen steeds vaker langer thuis, maar ook in particuliere, kleinschalige, geclusterde of andere woonvoorzieningen en worden daar verzorgd en behandeld. Ook voormalige verzorgingshuizen zijn steeds vaker omgevormd tot zorghotel of zorgresidentie. Deze zaak maakt in elk geval glashelder dat je moet waarmaken wat je aan zorg pretendeert te bieden. Waar dan ook. Een mooie benaming en presentatie volstaan daarbij niet. Als bestuurder wordt je afgerekend op die zorg: de randvoorwaarden die tot goede zorg leiden moeten op orde zijn.

In deze zaak was de bestuurder van de woonvoorziening tevens specialist ouderengeneeskunde. Naar aanleiding van deze casus en beslissing van het Centraal Tuchtcollege kunnen in elk geval nog deze lessen getrokken worden:

• Wees duidelijk over je rol. In deze zaak was er veel verwarring over de vraag welke rol de bestuurder/ specialist ouderengeneeskunde innam. Enerzijds verklaarde hij dat hij niet als specialist ouderengeneeskunde bij de behandeling betrokken was en alleen als bestuurder functioneerde, anderzijds bleek hij feitelijk wel degelijk betrokken bij de behandeling en werd hij ook als lid van het kernteam als specialist ouderengeneeskunde gepresenteerd. Wees dus duidelijk naar alle betrokkenen, zorgverleners, cliënten en familie over je rol en voorkom onduidelijkheid op dat punt.
• Medisch leiderschap betekent ook dat je je niet onttrekt aan je verantwoordelijkheden en staat voor je patiënten en een goede patiëntenzorg. Als bestuurder met een achtergrond specialist ouderengeneeskunde heb je daarbij misschien nog wel een bijzondere verantwoordelijkheid, omdat je beter dan iemand zonder die achtergrond kunt inschatten wat er nodig is voor die patiëntenzorg: Welke voorwaarden zijn tenminste nodig op het gebied van medicatieveiligheid en gekwalificeerd personeel?
• Medisch leiderschap kan ook betekenen dat je cliënten niet opneemt of erop aandringt dit -nog- niet te doen, als de voorwaarden in de organisatie nog niet op orde zijn. In deze zaak kon door verweerder niet duidelijk gemaakt worden of er een opnamebeleid was en wat de opnamecriteria inhielden. Zorg ervoor dat de opnamecriteria helder zijn en dat de voorwaarden passen bij de cliëntendoelgroep die in je organisatie verblijft. In welke organisatie of samenwerkingsverband je als specialist ouderengeneeskunde of bestuurder ook werkt, ook in vakgroepverband: het is noodzakelijk om met elkaar een opnamebeleid met bijbehorende voorwaarden vast te stellen. Ga hierover in gesprek met de Raad van Bestuur en zorg ervoor dat dit een door de organisatie gedragen beleid is. Het bestuur blijft immers eindverantwoordelijk voor het bieden van goede zorg aan de cliënten die onder hun dak wonen. Dat heeft deze zaak nogmaals duidelijk gemaakt. En last but not least... sta voor je patiënten. Als specialist ouderengeneeskunde verkeer je in de unieke positie dat je kunt aangeven wat voor de kwetsbare oudere cliënten nodig is om goede zorg te bieden. Ook dat maakt onderdeel uit van het vak en de professionaliteit.  

Auteur

• Mr. R.B.J. (Roy) Knuiman, juridisch beleidsmedewerker Verenso