Samenwerkende Academische Netwerken Ouderenzorg (SANO)

Werken aan passend gebruik antipsychotica

Anke Persoon, Claudia Smeets, Sytse Zuidema, Raymond Koopmans, Debby Gerritsen  

Het Universitair Kennisnetwerk Ouderenzorg Nijmegen (UKON) is één van de zes academische netwerken ouderenzorg. UKON richt zich naast het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek uitdrukkelijk op het ondersteunen van de praktijk bij het implementeren van de ontwikkelde kennis.¹ Voor het omgaan met probleemgedrag bij mensen met dementie, zijn inmiddels diverse studies uitgevoerd die vervolgens ook geleid hebben tot praktische tools voor de professionals, zie Kader 1. De kennis over het passend voorschrijven van antipsychotica is het laatste voorbeeld hiervan: kennis die voortkomt uit een groot nationaal onderzoek wordt vervolgens omgezet in een praktisch stappenplan. ‘Hoe mooi zou het zijn’, zo staat in de introductie van het Stappenplan, ‘als we het voorschrijven van antipsychotica kunnen terugbrengen tot de gevallen waarin we er zeker van zijn dat het helpt?’² Aanleiding van deze hartenwens zijn de nog steeds hoge antipsychotica-prevalentiecijfer van 25% bij verpleeghuisbewoners met dementie met probleemgedrag³ en het gegeven dat van alle psychofarmaca slechts 10% is voorgeschreven conform de richtlijn Probleemgedrag.⁴

Inleiding: leiderschap

Voor de specialist ouderengeneeskunde kan er een spanningsveld optreden bij het behandelen van bewoners met probleemgedrag. Enerzijds is er de wens om minder en passend antipsychotica voor te schrijven en anderzijds is de specialist ouderengeneeskunde afhankelijk van zorgteam, psycholoog, vaktherapeuten en managers om alternatieve behandelingen in te zetten, namelijk het aanpassen van benaderingswijzen en inzetten van psychosociale interventies. De rol van de specialist ouderengeneeskunde ligt in het tonen van medisch leiderschap. Van Opstal e.a. beschrijven in Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde dat medisch leiderschap gedrag is waarbij een visie wordt uitgedragen en anderen worden gemotiveerd en geïnspireerd om die koers te volgen, met als doel om kwalitatief goede medische zorg te leveren.⁵ Dit krijgt vorm binnen de multidisciplinaire samenwerking en het optimaal benutten van de expertise van andere disciplines.⁵ Het Stappenplan biedt een uitstekend kader voor de specialist ouderengeneeskunde om deze rol op zich te nemen.

Het Stappenplan antipsychotica

Multidisciplinair werken aan passend gebruik van antipsychotica is de ondertitel van het Stappenplan, het accent leggend op multidisciplinair en samenwerken. Onder passend gebruik wordt verstaan dat antipsychotica worden voorgeschreven voor díe indicaties zoals in de Richtlijn Probleemgedrag beschreven.⁶ Kenmerkend voor het Stappenplan is dat de focus ligt op drie te beïnvloeden groepen van factoren bij het voorschrijven van antipsychotica. Er is niet alleen aandacht voor a) kennis en ervaring van de professionals, maar ook voor b) bewustwording van de eigen attitude en de c) communicatie en samenwerking tussen de zorg- en behandelteams onderling en met de naasten.

Na een kick-offbijeenkomst en het aanwijzen van de sleutelpersoon worden per afdeling afspraken gemaakt over de werkwijze van het zorgteam en behandelaren. Eventueel  wordt een simpele nulmeting uitgevoerd (stap 1). Daarna wordt een lokale doelgroep- en contextanalyse uitgevoerd (stap 2) aan de hand van interviews met afgevaardigden uit alle doelgroepen (arts, verzorgende, naaste, raad van bestuur, psycholoog en apotheker) om een beeld te krijgen van het huidige voorschrijven. De e-modules (stap 3) richten zich op bewustwording van de houding van de professionals: reflectie op eigen vaardigheden, de eigen rol in de communicatie en de afweging om wel of niet (meer) te behandelen met antipsychotica. Er zijn twee modules, één voor de specialisten ouderengeneeskunde en één voor de zorgteams, waarbij de insteek is dat er op afdelingsniveau aanknopingspunten gevonden worden voor het verbeteren van het voorschrijven. De e-modules bevatten een vragenlijst en de resultaten ervan worden gebruikt als input voor een multidisciplinaire bijeenkomst (stap 4).

In deze bijeenkomst wordt over het actuele voorschrijven van antipsychotica gediscussieerd en gezocht naar verbeterpunten. Op basis daarvan worden op afdelingsniveau concrete en haalbare SMART-geformuleerde doelen opgesteld en per beroepsgroep subdoelen. Vervolgens gaat men aan de slag en monitort de sleutelpersoon elke vier weken de voortgang (stap 5). De afronding vindt na een projectduur van zo'n acht maanden plaats (stap 6). Eventueel kan er een nameting plaatsvinden naar het voorschrijven van antipsychotica. De borging van de nieuwe werkwijze is geregeld in de voorgaande periode.

Kennis ontwikkelen, verspreiden en implementeren

De totstandkoming van dit Stappenplan is een voorbeeld van de werkwijze van UKON. PROPER was een  randomised clinical trial naar het effect van een gestructureerde medicatiebeoordeling (de PROPER-interventie) op de kwaliteit van voorschrijven, zie Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde.⁷ Hieraan voorafgaand vonden er kwantitatieve en kwalitatieve studies plaats naar beïnvloedende factoren op het voorschrijfgedrag.^8,9 Claudia Smeets: "De studies lieten zien dat het voorschrijven heel complex is en altijd in de context moet worden beschouwd. Als we het voorschrijven willen aanpakken, is het waarschijnlijk nodig die gehele context te adresseren. Tot nu toe is er vooral een focus op kennis en kunde, maar op basis van ons model verdienen communicatie en samenwerking zeker zoveel aandacht. Door met elkaar af te stemmen is er mogelijk veel te winnen in het beter voorschrijven van psychofarmaca bij deze kwetsbare groep van verpleeghuisbewoners met dementie". Deze resultaten leidden tot het ontwikkelen van het Stappenplan antipsychotica.^2,10  

Methode en resultaten

Het Stappenplan is, inclusief de formulieren en e-modules, gepilot in een implementatieproject waaraan vijf afdelingen (negen teams) meegedaan hebben. In totaal deden 250 bewoners mee aan de nulmeting.¹⁰ Omdat alleen percentages psychofarmacagebruik per afdeling zijn verzameld, en niet per bewoner, zijn er geen harde conclusies te trekken en zijn verschillen voor en na niet getoetst. Er was een trend van minder voorschrijven zichtbaar, al leek er ook wat minder passend voorgeschreven te worden.  De inzet van psychosociale interventies steeg op twee afdelingen flink, op de overige niet tot matig. De ervaringen van de sleutelfiguren met het stappenplan waren positief: de meeste afdelingen hebben hun gewenste doelen behaald en er was een daling van de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen. Een kleine terugblik op de ervaringen:

• De beoogde bewustwording en reflectie door de e-modules leek grotendeels geslaagd, hoewel dat  bij de verzorgenden minder het geval leek (stap 3).
• De bijeenkomst was volgens alle afdelingen de belangrijkste stap van het gehele proces (stap 4). "Dit was eigenlijk de eerste keer dat we eens écht met elkaar praatten over het voorschrijven van antipsychotica", aldus een deelnemer.
• Op vijf  afdelingen leidde het werken aan de doelen tot structurele nieuwe werkwijzen (stap 5). Gestelde doelen waren bijvoorbeeld: beter methodisch werken bij het behandelen van probleemgedrag, eerder communiceren over en rapporteren van probleemgedrag, het bestaande signaleringsplan beter naleven.
• De sleutelpersonen waren positief, zij rapporteerden dat deelname meer bewustwording had opgeleverd en dat het bijdroeg aan kwaliteit van zorg. Twee sleutelpersonen noemden het belang van "erbij stilstaan" omdat je anders "gewoon doorgaat in de waan van de dag". Anderzijds mogen verwachtingen niet te groot zijn; "het gaat om kleine veranderingen, maar elke verandering is winst".

Conclusie

Met het Stappenplan antipsychotica hebben de specialisten ouderengeneeskunde, psychologen en zorgteams een handige methode om op afdelingsniveau te werken aan het gepast voorschrijven van antipsychotica. De aandacht voor kennis en ervaring van de professionals, ieders attitude met betrekking tot probleemgedrag en psychofarmaca, en de onderlinge communicatie zijn een verrijking van het huidige aanbod van beschikbare tools.

Auteurs

• Dr. Anke Persoon, coördinator en programmaleider V&V, UKON, afd. Eerstelijnsgeneeskunde, Radboudumc, Nijmegen

• Dr. Claudia Smeets, onderzoeker, UKON, afd. Eerstelijnsgeneeskunde, Radboudumc, Nijmegen

• Prof. dr. Sytse (S.U.) Zuidema, hoogleraar Ouderengeneeskunde en dementie, UNO-UMCG, afd. Huisartsgeneeskunde-Ouderengeneeskunde, UMCG, Groningen

• Prof. dr. Raymond (R.T.C.M.) Koopmans, hoogleraar Ouderengeneeskunde, UKON, afd. Eerstelijnsgeneeskunde Radboudumc, Nijmegen

• Prof. dr. Debby (D.L.) Gerritsen, hoogleraar Welbevinden, UKON, afd. Eerstelijnsgeneeskunde, Radboudumc, Nijmegen