Nieuwe richtlijn Lage luchtweginfecties

Hulpmiddel voor rationeel antibioticagebruik

Jobje Haaijman, Else Poot

Dit artikel gaat in op de inhoud en de totstandkoming van de nieuwe richtlijn Lage luchtweginfecties bij kwetsbare ouderen. De mortaliteit van kwetsbare ouderen met een lage luchtweginfectie is hoog. In de nieuwe richtlijn wordt de indicatiestelling voor het behandelen met antibiotica bepaald door de ernst van de lage luchtweginfectie, te weten (vermoedelijke) pneumonie of lage luchtweginfectie met kans op gecompliceerd beloop.

Stroomschema’s bij deze richtlijn helpen bij het stellen van deze indicatie. Eerste keus antibioticum is amoxicilline/clavulaanzuur, tweede keus cotrimoxazol of, in geval van aspiratie, clindamycine. Toevoeging van ciprofloxacine is geïndiceerd indien na 48 uur geen verbetering optreedt. Er wordt vijf tot zeven dagen behandeld. Deze antibiotica keuzes worden bepaald door het voorkomen van Enterobacteriaceae en H. Influenzae, naast S. Pneumoniae bij deze doelgroep. Preventie betreft mondzorg en voorkomen van aspiratie, symptoombehandeling komt grotendeels overeen met de palliatieve zorg. Meer goed opgezet onderzoek is nodig om in de toekomst beter onderbouwde aanbevelingen te kunnen formuleren.

Inleiding

Lage luchtweginfecties zijn na urineweginfecties de meest voorkomende infecties bij kwetsbare ouderen.¹ Risicofactoren voor het krijgen van een lage luchtweginfectie zijn hoge leeftijd, mannelijk geslacht, dysfagie, longziekten/COPD, hartziekten/hartfalen en roken.^2-7 De mortaliteit binnen 10-30 dagen bij Nederlandse verpleeghuisbewoners met dementie met een pneumonie die werden behandeld met antibiotica lag tussen de 23 en 56%.^8-11 Bij dezelfde doelgroep waarbij niet werd behandeld met antibiotica lag de mortaliteit binnen 10-30 dagen tussen 76 en 93%.^{8, 10-12} In dit artikel beschrijven we in het kort de inhoud van de nieuwe richtlijn Lage luchtweginfecties die recent is gepubliceerd, en de wijze waarop de aanbevelingen tot stand zijn gekomen.

De richtlijn in het kort

De nieuwe richtlijn Lage luchtweginfecties bij kwetsbare ouderen beoogt bij te dragen aan een rationeel antibiotica voorschrijfbeleid, waarbij ouderen met een lage luchtweginfectie optimaal behandeld worden met de juiste antibiotica, voor de juiste indicatie, in de juiste dosering en de juiste behandelduur. Omdat door overheidsbeleid steeds meer kwetsbare ouderen in de eerste lijn verblijven werd de doelgroep van de richtlijn breder getrokken, te weten patiënten verblijvend in verpleeghuizen en in de eerste lijn. De richtlijn behandelt de preventie, diagnostiek en antibiotische en ondersteunende behandeling van lage luchtweginfecties. Afwegingen rondom advance care planning, die met name kunnen spelen bij het al dan niet voorschrijven van antibiotica, zijn buiten beschouwing gelaten omdat dit buiten de scope van deze richtlijn valt. Daarnaast valt de palliatieve fase buiten de scope van de richtlijn.

Er is bewust gekozen voor de term lage luchtweginfecties in plaats van pneumonie omdat de diagnose pneumonie bij kwetsbare ouderen veelal niet met zekerheid kan worden gesteld. Röntgenonderzoek, de gouden standaard voor het vaststellen van een pneumonie, is in veel gevallen niet haalbaar of wenselijk bij kwetsbare ouderen. Daarnaast staat de diagnostische accuratesse van een longfoto bij (kwetsbare) ouderen ter discussie.^13-15 Als mogelijke reden hiervoor wordt aangegeven dat lichamelijke beperkingen het positioneren van de patiënt voor het röntgenapparaat bemoeilijkt en daarnaast de fysiologische of anatomische veranderingen.

Diagnostiek

Omdat röntgenonderzoek bij kwetsbare ouderen veelal niet haalbaar of wenselijk is richt de diagnostiek van lage luchtweginfecties zich in deze richtlijn op de vraag bij welke klinische presentatie, diagnostisch onderzoek en/of predisponerende factoren het voorschrijven van  antibiotica is geïndiceerd en wanneer je een afwachtend beleid voert. Het uitgangspunt daarbij is dat antimicrobiële behandeling geïndiceerd is bij een ernstige lage luchtweginfectie. Een ernstige lage luchtweginfectie is gedefinieerd als een (vermoedelijke) pneumonie of als lage luchtweginfectie waarbij er risico is op een gecompliceerd beloop (zoals langdurig beloop, opname in ziekenhuis of overlijden).

In de richtlijn zijn twee stroomschema’s opgenomen die op basis van de inschatting van de aanwezigheid van een mogelijke ernstige luchtweginfectie aangeeft of een antibioticum of afwachtend beleid is geïndiceerd of gezocht moet worden naar een andere oorzaak. Eén stroomschema heeft als  ingangsklacht koorts en/of delier en de ander acuut hoesten (zie figuur 1 en figuur 2). Omdat de doelgroep van deze richtlijn (kwetsbare ouderen) op zichzelf al een risicogroep vormt, maakt de richtlijn geen onderscheid tussen personen met of zonder risicofactoren (zoals dat wel het geval is in de NHG standaard hoesten)^16. De richtlijn geldt expliciet ook voor risicogroepen, bijvoorbeeld COPD-patiënten of mensen met een verminderde afweer. Globaal komen de stroomschema’s op het volgende neer:

Ernstig zieke patiënten (klinische indruk arts, rekening houdend met ernst ziekteverschijnselen, waaronder dyspnoe, tachycardie, hypotensie en lage saturatie):

• Bij tekenen van infectie en luchtweggerelateerde klachten (tachypnoe en dyspnoe) en/of eenzijdige nieuwe auscultatieve afwijkingen behandelt men met antibiotica.
• Als luchtweggerelateerde klachten minder duidelijk zijn wordt wel een antibioticum voorgeschreven, maar moet men tevens andere oorzaken overwegen.

Matig zieke patiënt (klinische indruk arts, zie hierboven):

• Bij nieuwe eenzijdige auscultatieve afwijkingen én tachypnoe (>25/min) zal men antibiotica voorschrijven.
• In geval van tachypnoe (>25/min) zonder eenzijdige afwijkingen bepaalt men diezelfde dag een CRP (C-reactief proteïne). Bij een CRP<20 mg/l wordt de diagnose lage luchtweginfectie verworpen, bij CRP>60 mg/l start men een antibioticum. Bij een CRP tussen de 20 en 60 vervolgt men de patiënt nauwkeurig met frequente controles en beoordeelt regelmatig of de patiënt niet zieker wordt.
• Als nieuwe eenzijdige auscultatieve afwijkingen en tachypnoe beiden niet aanwezig zijn wordt de diagnose lage luchtweginfectie verworpen.

Antimicrobiële behandeling

Zoals hierboven is aangegeven, is een ernstige lage luchtweginfectie een indicatie om antibiotica te starten. De twee stroomschema’s zijn een hulpmiddel bij het al dan niet voorschrijven van antibiotica. De eerste keus voor antimicrobiële behandeling is amoxicilline/clavulaanzuur. De tweede keus, bijvoorbeeld bij allergie, is cotrimoxazol. In het geval van aspiratie (vanwege kans op anaeroben) en een contra-indicatie voor amoxicilline/clavulaanzuur heeft clindamycine de voorkeur als tweede keus. Indien binnen 48 uur geen verbetering optreedt wordt ciprofloxacine toegevoegd.

De behandelduur wordt standaard vijf dagen (conform de NHG-standaard Acuut hoesten).¹⁶ Als op de laatste dag van de kuur nog tekenen van infectie zijn, dan wordt de duur met twee dagen verlengd naar zeven dagen. Algehele deconditionering of nog aanhoudend hoesten worden daarmee niet gezien als redenen om langer te behandelen. Bij (verdenking op) aspiratie als oorzaak van de lage luchtweginfectie behandelt men altijd zeven dagen. Als ciprofloxacine na 48 uur wordt toegevoegd is dit ook voor zeven dagen.

Ondersteunende behandeling

Veelvoorkomende symptomen bij lage luchtweginfectie zijn kortademigheid, hoesten, droge mond, verminderde intake van vocht en voeding, pijn, uitdroging, obstipatie, delier en koorts. Voor onderstaande belangrijke symptomen worden in deze richtlijn de volgende ondersteunde maatregelen specifiek beschreven:

• Bij onvoldoende vochtintake: vocht via sonde, infuus of hypodermoclyse.
• Bij verlaagde zuurstofsaturatie: dien zuurstof toe en streef naar een minimale saturatie van 92%.
• Bij bronchospasmen: start zo nodig bronchusverwijders.
• Bij benauwdheid: zo nodig opioïden.
• Bij sufheid: overweeg het verminderen van sufmakende medicatie.

Voor mucolytica is geen plaats. 

Tot slot wordt aangegeven om, zodra dit redelijkerwijs mogelijk is, te starten met een opbouwend mobilisatieschema. Voor overige ondersteunende maatregelen wordt onder andere verwezen naar richtlijnen van Pallialine.

Preventieve maatregelen

De volgende maatregelen worden aanbevolen als preventie voor lage luchtweginfecties:

• Voer mondzorg uit conform de Verenso-richtlijn Mondzorg.¹⁷
• Probeer aspiratie te voorkomen door:
  - Alert te zijn op het herkennen van patiënten die aspireren. Voer eventueel een watersliktest uit voor het detecteren van dysfagie en consulteer zo nodig een logopedist voor screening, diagnostiek en behandeling van dysfagie.
  - Indien mogelijk, chronisch gebruik van medicatie te verminderen die het bewustzijn, het ophoesten of de slikfunctie kan verminderen.
  - Een PEG-sonde in plaats van een neusmaagsonde te overwegen als:
    - een sonde langdurig is geïndiceerd; én
    - er een langdurig verhoogd risico is op slikstoornissen, zoals bij CVA-patiënten.
• Wees extra alert op het ontwikkelen van een lage luchtweginfectie na een heftige aspiratie. Begin met antimicrobiële behandeling (zie antimicrobiële behandeling) bij verdenking op een lage luchtweginfectie. Laat na een heftige aspiratie enkele dagen twee à driemaal daags extra controles uitvoeren (temperatuur, ademfrequentie, algeheel ziek zijn).
  
  

Over de ontwikkeling van de richtlijn

De richtlijnwerkgroep, verantwoordelijk voor de inhoud van de richtlijn, bestond uit specialisten ouderengeneeskunde, een huisarts, een internist-infectioloog en een longarts, allen afgevaardigd vanuit hun beroepsvereniging. Daarnaast was er een meeleesgroep met vertegenwoordigers van patiënten, verpleegkundigen en verzorgenden, artsen-microbioloog, deskundigen infectiepreventie en apothekers. In de commentaarfase is in verschillende verpleeghuizen een proefimplementatie gedaan. De commentaren uit de commentaarfase en de proefimplementatie zijn, waar nodig, verwerkt in de richtlijn.

De werkgroep formuleerde knelpunten. Dit resulteerde in uitgangsvragen over indicatiestelling voor al dan niet behandelen met antibiotica, welke antimicrobiële therapie het meest aangewezen is, maatregelen ter preventie van lage luchtweginfecties en ondersteunende maatregelen ter verlichting van symptomen. In een systematisch literatuuronderzoek is gezocht naar onderzoek bij kwetsbare ouderen in verpleeghuizen en de eerste lijn. Helaas kwam de bewijslast volgens de GRADE-methodiek (zie kader) voor de meeste literatuurconclusies niet hoger uit dan (zeer) laag. Veel onderzoek is nodig om de bestaande kennislacunes op te vullen.

De uitdaging: antibiotica of niet?

Voor antwoord op de vraag wanneer het nodig is om antibiotica voor te schrijven dan wel afwachtend beleid te voeren werd als uitgangspunt gesteld dat antimicrobiële behandeling nodig is bij een ernstige lage luchtweginfectie. Een ernstige lage luchtweginfectie werd gedefinieerd als een (vermoedelijke) pneumonie of als lage luchtweginfectie waarbij er risico is op een gecompliceerd beloop (zoals langdurig beloop, opname in ziekenhuis of overlijden). Omdat het maken van een thoraxfoto (als gouden standaard voor het vaststellen van een pneumonie) vaak niet wenselijk is bij deze doelgroep, werd in de literatuur gezocht naar studies waarbij gekeken is of op basis van klinische presentatie, lichamelijk onderzoek, aanvullende laboratoriumonderzoek en/of predisponerende factoren een pneumonie kon worden vastgesteld of een gecompliceerd beloop kon worden voorspeld. Echter, op basis van gevonden studies kon de werkgroep geen ondubbelzinnige uitspraken doen bij welke indicatie(s) direct antibiotica te starten of afwachtend beleid te voeren. Wel kon een globaal beeld worden gedestilleerd met de betrekking tot de relatie van CRP, luchtweggerelateerde klachten en risicofactoren tot de aanwezigheid van een ernstige lage luchtweginfectie. Een verhoogd CRP en luchtweggerelateerde klachten versterken de verdenking op een pneumonie en/of gecompliceerd beloop; er werden geen risicofactoren gevonden die expliciet bijdroegen aan de verdenking. In de literatuurstudie werd tevens gezocht naar literatuur waarin algoritmen/criteria beschreven werden over besluitvorming ten aanzien van het al dan niet starten met antibiotica bij een lage luchtweginfectie. Deze zoektocht leverde een aantal studies en richtlijnen op. Op basis van de Loeb-criteria,¹⁸ de NHG-standaard Acuut hoesten ⁶ en de IMPACT-studie,¹⁹ gecombineerd met de resultaten van het literatuuronderzoek, heeft de werkgroep uiteindelijk de twee stroomdiagrammen opgesteld.

Deels andere verwekkers

In het kader van de wereldwijd toenemende antimicrobiële resistentie zijn er toenemende zorgen over de behandelbaarheid van bacteriële infecties in de toekomst. Voor het formuleren van de aanbevelingen voor de optimale antimicrobiële behandeling werd daarom gezocht naar studies die inzicht geven in de verwekkers van lage luchtweginfectie bij kwetsbare ouderen. Studies hierover bij ouderen worden belemmerd door het feit dat veel ouderen niet in staat zijn een betrouwbare sputummonster van diep uit de long te produceren. Dit is nodig om te voorkomen dat alleen orale flora gekweekt wordt. Het afnemen van sputumkweken ter diagnostiek van verwekkers is mede daarom ook niet opgenomen als diagnosticum in deze richtlijn.

In de literatuurstudie naar verwekkers zijn alleen westerse studies geïncludeerd betreffende patiënten in de eerste lijn, verpleeghuis en ziekenhuizen.  Daarnaast is gekozen om ook onderzoeken mee te nemen met kwetsbare ouderen uit verpleeghuis en eerste lijn die in het ziekenhuis waren opgenomen vanwege een lage luchtweginfectie. De reden hiervoor was dat er te weinig studies werden gevonden over kwetsbare ouderen in de eerste lijn en het verpleeghuis. Daarbij is aangenomen dat kwetsbare ouderen in andere landen dan Nederland eerder in het ziekenhuis worden opgenomen en dus globaal dezelfde populatie betreffen. Daarnaast is gezocht naar studies over verwekkers bij kwetsbare ouderen met COPD, dementie, (risico op) aspiratie en voorafgaand (vermoeden op) influenza. Uiteindelijk zijn 24 studies geïncludeerd. Het beeld dat de studies uit de verschillende settingen laten zien, komt globaal overeen. Naast S. Pneumoniae komen ook Enterobacteriaceae en H. Influenzae relatief vaak voor.^20-26 Hieronder is ook een Nederlandse studie.²⁵ De verklaring voor de aanwezigheid van Enterobacteriaceae in het sputum kan worden gezocht in het feit dat slikstoornissen een bekende risicofactor is bij kwetsbare ouderen. In een studie (met een lage bewijslast) weken de verwekkers bij patiënten met COPD niet af van van patiënten zonder COPD. Verder werden in een aantal studies virale verwekkers gevonden, dit percentage varieerde tussen 2-13%. In de richtlijn wordt echter geen aanbeveling gedaan voor diagnostisch onderzoek naar virale verwekkers omdat het onmogelijk is om (op korte termijn) middels lichamelijk onderzoek of laboratoriumonderzoek uitsluitsel te krijgen of er sprake is van een virale of een bacteriële infectie. Daarnaast sluit positieve virusserologie een bacteriële (super)infectie niet uit. Over verwekkers bij patiënten met dementie, (risico op) aspiratie en voorafgaand (vermoeden op) influenza kunnen geen uitspraken worden gedaan omdat er geen studies werden gevonden. De werkgroep is van mening dat er geen aanwijzingen zijn dat de verdeling van verwekkers in Nederland wezenlijk anders is dan in de geïncludeerde studies. Daarom vindt de werkgroep het van belang dat naast S. Pneumoniae ook Enterobacteriaceae en H. Influenzae worden gedekt in de antimicrobiële behandeling.

Concluderend

De nieuwe richtlijn Lage luchtweginfecties bij kwetsbare ouderen geeft handvatten voor de diagnostiek, behandeling en preventie van lage luchtweginfecties bij kwetsbare ouderen. Meer goed opgezet onderzoek naar lage luchtweginfecties bij kwetsbare ouderen is nodig om in toekomstige richtlijnen meer aanbevelingen te kunnen doen met een hogere GRADE waardering.

Auteur(s)

• Drs. Jobje Haaijman, specialist ouderengeneeskunde, SRZ, Tiel 
• Drs. Else P. Poot, beleidsmedewerker, Verenso