CRP-POCT bij luchtweginfecties in verpleeghuizen

Locatie-geclusterde interventiepilot in twee instellingen

Marianne Vos, Tom Starmans, Roland Wetzels

Introductie

Het gebruik van antibiotica ligt hoog in verpleeghuizen. Hier zijn verschillende redenen voor te bedenken: kwetsbare ouderen lijden vaker aan infecties, het meest voorkomend is pneumonie, met een incidentie van 149·4 tot 237·5 per 1000 bedden.¹ De mortaliteit is hoog. Bij verpleeghuispatiënten opgenomen in het ziekenhuis wel 26,6%² en patiënten ervaren veel klachten, waaronder pijn en kortademigheid. Ook leven kwetsbare ouderen in verpleeghuizen op afdelingen dicht bij elkaar waardoor ze elkaar relatief gemakkelijk besmetten. Negatieve effecten van dit hoge antibioticagebruik zijn duidelijk zichtbaar: resistentie tegen antibiotica is een probleem in deze populatie³ en dit vermindert de effectiviteit van de behandeling. Het veroorzaakt ook regelmatig onwenselijke bijwerkingen als diarree.⁴ Om deze redenen moeten antibioticum met voorzichtigheid voorgeschreven worden.

Om te behandelen op basis van een goede indicatie is er logischerwijs een duidelijke diagnose nodig. Bij verpleeghuispatiënten kan het afnemen van een anamnese moeizaam verlopen, zeker bij patiënten met verminderde communicatieve vaardigheden, bijvoorbeeld door verminderd gehoor. Hierdoor kan het moeilijk zijn om een diagnose te stellen en gepast medisch beleid te bepalen. Van Buul et al. bestudeerde het omgaan met infecties in verpleeghuizen en concludeerde dat het voorschrijven van antibiotica niet altijd rationeel is in verpleeghuizen.⁵ Een manier om diagnostische zekerheid te verbeteren is door het uitvoeren van gericht aanvullend onderzoek. Echter, bij deze patiëntgroep is niet elke test wenselijk of eenvoudig uitvoerbaar. Aanvullend onderzoek kan lastig zijn vanwege redenen die te maken hebben met logistiek of belastbaarheid van de patiënt. Zo kan de gang naar het ziekenhuis voor een röntgenfoto erg vermoeiend zijn en eenvoudiger aanvullend onderzoek als een veneuze bloedafname kan beangstigend zijn. Daarnaast is bloedonderzoek in de meeste verpleeghuizen niet 24 uur per dag beschikbaar. Hierdoor wordt antibiotica vaak voorgeschreven op basis van de (soms beperkte) anamnese, de voorgeschiedenis en klinische symptomen.

Een mogelijke oplossing voor het logistieke probleem van veneuze bloedafname, die tevens goedkoper is en minder belastend is voor de patiënt, zou Point Of Care Testing (POCT) kunnen zijn. Hierbij wordt bloed afgenomen door middel van een vingerprik en dit is binnen vijf minuten geanalyseerd, zonder laboratorium. Dit maakt dat deze afnamemethode geschikt is voor gebruik buiten het ziekenhuis. Deze afnamemethode wordt algemeen gebruikt voor bepaling van bijvoorbeeld de bloedglucose- en INR-waarde. Een C-Reactive Protein (CRP) bepaling kan naast veneus, ook via een vingerprik afgenomen worden. In de huisartsenpraktijk is het gebruik van deze test onderzocht in een randomised controlled trial door Cals et al. Zij vonden minder antibioticagebruik voor luchtweginfecties bij gebruik van de CRP-test in de eerstelijnsgeneeskunde.⁶Momenteel wordt het gebruik van de CRP-POCT beschreven in de huisartsenstandaarden voor acute hoest,⁷, COPD⁸ en diverticulitis.⁹ Ook zijn er aanwijzingen dat deze test zinvol is bij patiënten met verstandelijke beperkingen,¹⁰ net als bij kwetsbare ouderen, een patiëntengroep met beperkte anamnestische mogelijkheden. Het gebruik van de CRP-test voor het evalueren van vermoedens op luchtweginfecties is nog niet onderzocht in verpleeghuizen.

In deze studie onderzoeken we de toegevoegde waarde van de CRP-POCT bij somatische en GRZ patiënten in verpleeghuizen. Het doel van deze studie is te bepalen of door implementatie van de CRP-POCT er minder antibiotica gebruikt werd. Secundaire doelen van deze studie zijn: onderzoeken hoe de relatie is tussen het voorschrijven van antibiotica en de hoogte van de CRP-waarde en de relatie tussen de CRP-waarde en tussen de ingeschatte mate van ziekzijn. 
Ten slotte stelden wij ons nog de vraag hoe vaak bepaalde klinische parameters voorkomen in de verschillende CRP-categorieën.

Methode

Bij dit onderzoek hebben we gekozen voor een exploratieve locatie-geclusterde interventiestudie, lopend van februari 2017 tot april 2018. Deze studie is gesitueerd in twee instellingen voor verpleeghuiszorg. Beide verpleeghuizen bieden psychogeriatrische en somatische zorg en tevens bevatten beide instellingen revalidatieafdelingen en hospicebedden. Een van deze biedt daarnaast gerontopsychiatrische zorg aan patiënten met tevens somatische zorgbehoefte. De keuze voor locatie-clustering was vooral een praktische: het apparaat dient niet verplaatst te worden en een sample moet binnen korte tijd in het apparaat geplaatst worden. Zonder bewijs voor effectiviteit werd gekozen om eerst een proefplaatsing te doen, waarna het gebruik van het apparaat mogelijk kon uitrollen over de rest van de organisaties.

Inclusiecriteria

Om te kunnen deelnemen aan deze studie moest de patiënt een verdenking hebben op een luchtweginfectie waarvoor de arts gevraagd wordt, gedefinieerd als een of meer symptomen die een risico vormen voor een luchtweginfectie, in afwezigheid van een andere, waarschijnlijkere diagnose, en waarbij mogelijk - maar niet zeker - antibiotica nodig is. De noodzaak voor antibiotica werd bepaald door de arts, met daarbij de vraag om dezelfde criteria aan te houden als gewoonlijk. Deze symptomen worden nagevraagd in een vragenlijst. Wij hebben afkapwaarden aangehouden zoals gebruikelijk is in de ouderengeneeskunde in Nederland. De volgende gegevens werden verzameld: leeftijd, geslacht, afdeling, klachten en klinische symptomen (afwijkende temperatuur, ademfrequentie, saturatie, bloeddruk, pols, hoesten, kortademigheid, slijmvorming), gebruik van paracetamol, corticosteroïden of andere medicamenten die de kans op longontsteking kunnen veranderen, aanwezigheid van COPD, andere longaandoening of dysfagie, inschatting van mate van ziekzijn door de arts, of de arts zonder gebruik van CRP-POCT antibiotica zou geven en bij gebruik van CRP-POCT de uiteindelijke waarde en het antibioticabeleid.

Onze hypothese is dat de afkapwaarden voor de CRP-test bij kwetsbare ouderen dezelfde zijn als die van patiënten in de eerstelijnszorg. Daarom gebruikten we dezelfde afkapwaarden als in de NHG standaard,⁷ namelijk: ongecompliceerd bij CRP <20 mg/mL, klinisch beeld doorslaggevend bij CRP 20-100 mg/mL en hoog risico op pneumonie bij >100 mg/mL. Ten tijde van dit onderzoek is gekozen voor deze afkapwaarden, in afwezigheid van een richtlijn specifiek voor de verpleeghuispopulatie.

De huidige gouden standaard voor het diagnosticeren van een pneumonie in de klinische praktijk is bloedonderzoek in combinatie met een röntgenfoto. We kiezen ervoor deze niet te gebruiken vanwege de belasting voor de patiënt. In plaats daarvan hebben we gecontroleerd op juistheid van de initiële diagnose door dossieronderzoek op aanvullende en/of gewijzigde diagnostiek, diagnosestelling of behandeling. Een diagnose werd als juist beoordeeld als er bij dossieronderzoek geen wijziging van diagnose of behandeling benoemd werd in de week na de start van de klachten.

Procedure

In beide organisaties werd de verdenking op een luchtwegprobleem gesignaleerd door verzorgenden. Zij namen contact op met een verpleegkundige om te overleggen over het te volgen beleid, waarbij de verpleegkundige bij verdenking op noodzaak voor medische zorg de arts contacteerde. Dit is gebruikelijke zorg in beide instellingen. Op basis van dit overleg en een daaropvolgend consult, besloot de arts om het onderzoeksprotocol in te zetten. Hierbij werd in de eerste plaats aan de patiënt gevraagd om een informed consent formulier in te vullen. Daarna vulde de arts een vragenlijst in. Deze werd vervolgens verwerkt door de onderzoekers, die ook het dossier controleerden op wijzigingen in de week nadien. Indien de patient zich toch zou verzetten tegen afname, dan werd de procedure afgebroken. Patiënten zouden dan volgens intention to treat in het onderzoek blijven.

Analyse

In verband met een kwetsbare en multimorbide populatie in verpleeghuizen, schatten wij een incidentie van zowel luchtweginfecties als pneumonie op 200/1000. Gebaseerd op de data van Cals, verwachtten wij vooraf dat 70% van de luchtweginfecties in de controlegroep behandeld worden met antibiotica. Daaruit afgeleid werd een relatief risico van 0,77 gevonden voor antibiotica bij gebruik van de CRP-test.⁶ Wij gingen voor de powerberekening uit van ditzelfde relatieve risico van 0,77 in ons onderzoek. Om een verschil in antibioticavoorschriften van 23% te vinden bij een power van 80% en 5% significantie, moesten we in totaal 102 patiënten includeren. Gebaseerd op deze incidentieratio’s en eerdere data, verwachtten wij niet dat onze populatiegrootte van ca. 150 patiënten groot genoeg was om voldoende power te behalen. Gebaseerd op een geschatte inclusie van 25 patiënten in een half jaar, hoopten wij wel cijfers te vinden die onze hypothese kunnen ondersteunen, om een basis te kunnen leggen voor meer onderzoek naar gebruik van CRP-POCT in verpleeghuizen. Om deze reden maakten wij alleen gebruik van beschrijvende statistiek. Hiervoor hebben wij gebruik gemaakt van SPSS 22. Hierin zijn de nominale variabelen beschreven met aantallen en percentages en continue variabelen met gemiddelden met een standaard deviatie.

Medische toetsing en registratie

Dit onderzoek is goedgekeurd door de Medisch-Ethische Toetsingscommissie (METC) regio Arnhem-Nijmegen. Omdat de CRP-POCT nog geen reguliere diagnostiek is voor verpleeghuispatiënten en de belasting mogelijk groot is bij wilsonbekwame patiënten, adviseerde de METCC om patiënten met dementie te excluderen van het onderzoek. 

Resultaten

Patiëntkarakteristieken

In beide instellingen zijn er in totaal 22 inclusies geweest onder 20 patiënten, verricht door acht artsen. Twee patiënten werden tweemaal gemeten en één patiënt werd geëxcludeerd omdat er geen twijfel was over het geven van antibiotica. De arts was overtuigd om wel antibiotica te geven op basis van ernstig ziek zijn. Van de patiënten die meermaals gemeten zijn, werd alleen de eerste meting gebruikt in de analyse. In totaal zijn 19 patiënten geïncludeerd.

Van de 19 patiënten bevonden zich elf in de interventiegroep. In de interventiegroep verbleef 91% van de patiënten op de GRZ afdeling. Ook is in één instelling 64% geïncludeerd in de interventiegroep en in de andere instelling is 87% geïncludeerd in de controlegroep.

Missing data

Bij drie geïncludeerde patiënten in de interventiegroep ontbraken enkele gegevens. Dit betrof in twee gevallen zowel saturatie als ademfrequentie en in één geval alleen de ademfrequentie. Vanwege de kleine aantallen in deze studie en het feit dat deze ontbrekende data geen invloed hadden op onze primaire of secundaire onderzoeksvraag, werden deze patiënten wel meegenomen in de analyse.

Primaire uitkomstmaten

In tabel 1 zijn de patiëntkarakteristieken weergegeven. Antibioticagebruik na zeven dagen was 64% in de interventiegroep en 62% in de controlegroep. Aanvullend onderzoek werd in de interventiegroep in 27% verricht, in de controlegroep was dat 71%.

Post-hoc analyse

In een aanvullende post-hoc analyse werd in de interventiegroep de karakteristieken beschreven  tussen de CRP-waarde (verdeeld in de drie categorieën 0-20 mg/L; 20-100 mg/L en >100 mg/L) en verschillende patiëntkarakteristieken. Bij deze analyse was er in de categorie CRP >100 in 100% van de gevallen de inschatting ‘matig of ernstig ziek’, bij 20-100 was dit 25% en bij 0-20 was dit 33%.

Discussie

Deze studie laat vergelijkbare percentages zien voor antibioticagebruik in de interventie- of de controlegroep. Wel lijkt aannemelijk dat door gebruik van de CRP-POCT de ‘twijfelgroep’ kleiner te maken is. Mogelijk kunnen we door de CRP-sneltest sneller passende therapie toepassen. Gezien de kleine groepen in dit onderzoek kunnen we niet bewijzen dat CRP-POCT gebruik leidt tot minder antibioticagebruik, maar kan het wel een trend beschrijven. Om dit te onderzoeken zijn er onderzoeken nodig met grotere patiëntenaantallen in meer instellingen.

Kracht en zwakte

Dit is het eerste onderzoek binnen verpleeghuizen waarin de CRP-POCT werd ingezet om de beslissing te ondersteunen of een patiënt met een mogelijke luchtweginfectie met antibiotica behandeld moet worden of niet.

Op basis van incidentiecijfers verwachtten wij al dat we onvoldoende power zouden behalen om een significant resultaat te kunnen presenteren. Helaas was het aantal inclusies bij dit onderzoek lager dan op grond van incidentie werd verwacht. Daarnaast was er sprake van ongelijke inclusie in de controle en de onderzoeksgroep binnen de twee instellingen en was er een onevenredig aantal patiënten geïncludeerd in de GRZ.

Locatiebias is niet uit te sluiten in deze studie-opzet. Ook hebben we geen informatie kunnen verzamelen over mogelijk verschil in voorschrijfgedrag tussen de instellingen.

Er is gekozen om geen gebruik te maken van een gouden standaard. In plaats hiervan hebben we dossieronderzoek gedaan om wijzigingen in diagnose en/of beleid en verder aanvullend onderzoek te vinden. Door deze manier van controleren hebben we mogelijk diagnose en/of beleidswijzigingen gemist die langer dan één week na de inclusie plaatsvonden.

Tenslotte zijn patiënten met dementie geëxcludeerd in deze studie. Er zijn aanwijzingen voor verhoging van de baseline waarde van CRP bij patiënten met Alzheimer,¹¹ het is echter de vraag of dit een klinisch relevante stijging oplevert die interfereert met de afkapwaarden zoals gebruikt in ons onderzoek of in de nieuwe Verenso richtlijn ‘Lage luchtweginfecties’. Op basis van ervaring met het gebruik van de glucosesneltest bij patiënten met dementie denken wij dat de belasting voor de patiënt onvoldoende zou moeten zijn om deze patiënten per definitie te excluderen bij vervolgonderzoek naar CRP-POCT bij luchtweginfecties.

Implicaties voor de praktijk

Onderzoek naar het gebruik van de CRP-POCT staat in verpleeghuizen nog in de kinderschoenen. Alhoewel het in dit onderzoek geen aanwijzing oplevert dat het leidt tot minder of passender, ‘more appropriate’ antibioticagebruik, denken wij wel dat het zinvol is om meer onderzoek te doen naar het gebruik van deze aanvullende test om antibioticagebruik sneller en beter passend te maken  voor onze resistente populatie, aangezien de groep waarbij twijfel is over het geven van antibiotica verkleint door het gebruik van deze test. Ook denken wij dat het zinvol is om daarvoor patiënten met dementie ook te includeren.

Tot slot

Onze analyse laat zien dat gebruik van de CRP-POCT (logischerwijs) zou kunnen leiden tot minder aanvullend onderzoek en mogelijk zou kunnen leiden tot minder frequente wijziging van diagnose en daarmee wijziging van therapie.