Behandeling van een depressieve stoornis bij gevorderde dementie

Een casestudie naar Bright Light Therapy

Moniek Beirnaert, Wilco P. Achterberg

Inleiding

Depressie is een van de meest voorkomende psychische aandoeningen in verpleeghuizen.¹ Depressie is een stemmingsstoornis die bij dementie wordt gekenmerkt door een reeks symptomen, zoals sombere stemming, verlies van interesse en sociale isolatie of terugtrekking, die het vermogen om normaal te functioneren aanzienlijk beperken.² De prevalentie van een depressie en depressieve klachten bij verpleeghuisbewoners is respectievelijk 10% en 29%.³ Deze percentages zijn beduidend hoger dan bij de rest van de bevolking. Bij mensen met een dementie is de prevalentie mogelijk nog hoger: bij 25 tot 35% van de mensen met dementie komen depressieve symptomen voor.³

Depressie bij mensen met een dementie wordt vaak behandeld met antidepressiva, ondanks dat uit recente reviews blijkt dat antidepressiva niet bewezen effectief zijn als behandeling voor een depressie bij mensen met een dementie.^4-5 Ook niet-medicamenteuze interventies zoals gesprekstherapie en psycho-educatie zijn vaak problematisch door de cognitieve problematiek van de cliënten.⁶ Al met al is er behoefte aan andere effectieve en veilige behandelmethodes voor mensen met dementie en een depressie.

Recente studies laten aanwijzingen zien voor een positief effect van Bright Light Therapy (BLT) op de stemming bij verschillende typen depressie bij volwassenen.^7-11 Ook bij de populatie ouderen is BLT effectief gebleken bij een depressie.¹² De methode staat bekend als veilig, goedkoop en goed getolereerd.⁹ Dit suggereert dat BLT mogelijk ook een plaats kan hebben bij depressie bij mensen met dementie. Most et al. vonden in hun tweejarige onderzoek een preventieve werking op het ontstaan van depressieve symptomen bij toepassing van BLT bij thuiswonende ouderen met dementie.¹³ Verder zijn er geen studies bekend naar het effect van BLT als behandelmethode bij mensen met dementie en een depressie.

Wel zijn er studies geweest naar de invloed van extra licht op de prevalentie van gedragsproblemen (waaronder depressieve symptomen) bij mensen met dementie.^14-19In deze studies werd de woonomgeving van mensen met dementie van extra licht voorzien door het ophangen van lichtbakken, veelal aan het plafond. Deze studies lieten wat betreft de invloed van extra licht op de prevalentie van depressieve symptomen wisselende resultaten zien, waarbij de effecten variëren van een toename tot een lichte vermindering van depressieve symptomen.

De wisselende resultaten van bovengenoemde studies zouden verklaard kunnen worden door het feit dat de onderzochte cliënten geen diagnose depressie hadden; het ging immers om het effect op de prevalentie van depressieve symptomen. Met andere woorden, mogelijk waren de depressieve symptomen te subtiel om een effect te kunnen meten.^16-17

Daarnaast opperen Hickman et al. dat individuele BLT mogelijk effectiever zal zijn dan het ophangen van lichtbakken in de huiskamer, omdat het aantal lux dat een cliënt hiermee krijgt aangeboden hiermee hoger is en de lichtsterkte bovendien beter gereguleerd kan worden.¹⁷ Forbes et al.¹⁵ suggereren daarentegen dat het in verband met de therapietrouw bij deze doelgroep mogelijk juist beter is om de lichttherapie aan te bieden door lichtbakken in de huiskamer in plaats van door middel van individuele therapiesessies. Mensen met dementie hebben immers veelal cognitieve en gedragsproblemen, waardoor het voor hen moeilijk kan zijn om voor de daglichtlamp te blijven zitten.

Er is nog geen onderzoek verricht naar de therapietrouw en de daarmee samenhangende haalbaarheid van BLT bij de doelgroep van geïnstitutionaliseerde ouderen met dementie en een depressie. Hierdoor is het nog onduidelijk wat een uitvoerbaar protocol is voor deze doelgroep, waardoor een consistente effectiviteitsmeting nog niet kan worden verricht. Ter verbetering van de behandeling van depressie en depressieve symptomen bij verpleeghuisbewoners met dementie hebben psychologen van Topaz een casestudie uitgevoerd om inzicht te geven in de haalbaarheid en effectiviteit van BLT. In dit artikel worden de uitkomsten hiervan gepresenteerd.

In deze casestudie kijken we primair in hoeverre het haalbaar is individuele BLT uit te voeren bij een verpleeghuisbewoner met een gevorderde dementie en een depressie. Secundair wordt er in deze casestudie gekeken in welke mate BLT effectief is bij deze cliënt.

Methode

Design

In bepaalde situaties, waaronder de ouderenzorg, bestaan er substantiële methodologische uitdagingen bij het verrichten van onderzoek, bijvoorbeeld de inclusie van voldoende geschikte proefpersonen door de aanwezigheid van contra-indicaties en een grote variabiliteit in symptomatologie waardoor er veel heterogeniteit bestaat.²⁰Voordat een goed interventie onderzoek kan worden uitgevoerd, is het belangrijk om eerst exploratief kleinschalig onderzoek te doen. Daarom is gekozen voor het uitvoeren van een casestudie, zeker ook omdat dit het eerste onderzoek naar dit onderwerp betreft.

Onderzoekspopulatie

Alle 96 bewoners met een diagnose dementie van drie psychogeriatrische afdelingen van Topaz zijn gescreend op aanwezigheid van depressieve symptomatologie (zie figuur 1). Bij 35 bewoners zijn op basis van de screening aanwijzingen gevonden voor het bestaan van een depressie. Vanwege de ruime tijdsinvestering die uitgebreide diagnostiek naar depressie met zich meebrengt, zijn zeven bewoners door de psychologen geselecteerd voor vervolgdiagnostiek naar de aanwezigheid van een depressie.

Bij één bewoner is daadwerkelijk een depressie vastgesteld (zie figuur 1). Om vast te stellen of deze persoon in aanmerking kwam voor deelname aan het onderzoek werden de volgende vooraf vastgestelde in- en exclusiecriteria gehanteerd:

• Leeftijd: 65 jaar en ouder.
• Diagnose dementie. Deze diagnose moet zijn gesteld door een arts (huisarts, geriater, neuroloog of specialist ouderengeneeskunde).
• Diagnose depressie: ofwel depressieve stoornis, of de aanwezigheid van een beperkte depressie.
• Systolische bloeddruk < 200.
• Afwezigheid van een andere neurologische aandoening (zoals Niet Aangeboren Hersenletsel, het syndroom van Korsakov, de ziekte van Huntington of de ziekte van Parkinson), met uitzondering van CVA bij vasculaire dementie.
• Afwezigheid van een andere psychiatrische aandoening (zoals een bipolaire stoornis, angststoornis, schizofrenie of psychose).
• Afwezigheid van een ernstige oogaandoening (bijvoorbeeld maculadegeneratie), waardoor er een contra-indicatie bestaat voor BLT.
• Afwezigheid van overgevoeligheid voor licht (bijvoorbeeld door epilepsie).
• Geen medicatie die in combinatie met verhoogde lichtintensiteit fytofotodermatitis veroorzaakt, waardoor er een contra-indicatie bestaat voor BLT. De medicatie is voor aanvang van het onderzoek doorgenomen met de specialist ouderengeneeskunde van de betreffende bewoner aan de hand van een lijst die is opgesteld door de apotheek.

Behandeling

Cliënt werd gedurende twee weken vijf dagen per week behandeld met een Philips EnergyLight met een sterkte van 10.000 lux. Het behandelprotocol dat werd gebruikt, is gebaseerd op protocollen die bij volwassenen effectief zijn gebleken.^9,12 Voordat de behandeling met BLT van start ging, was er eerst aandacht voor geruststelling van de cliënt en kreeg deze informatie over de behandeling. De behandelduur was afhankelijk van de afstand tot de daglichtlamp: dertig minuten bij een afstand van 15 tot 20 centimeter, een uur bij een afstand van dertig centimeter, of twee uur bij een afstand van vijftig centimeter. Het lichtbad mocht onderbroken worden en later op de dag worden voortgezet. De behandeling werd zo vroeg mogelijk in de ochtend aangeboden, in de gezamenlijke woonkamer of in de eigen kamer.

Tijdens de behandeling was altijd een onderzoeker in dezelfde ruimte als de cliënt aanwezig. Indien de cliënt onvoldoende naar de lamp keek, werd hem/haar regelmatig gevraagd in de richting van het licht te kijken. De cliënt mocht niet tegelijkertijd starten met co-medicatie of andere co-interventies gericht op zijn/haar depressie.

Voor het in kaart brengen van eventuele bijwerkingen tijdens de behandeling en de uitvoerbaarheid van de behandeling werd tijdens de behandelsessies iedere tien minuten een aantal zaken geregistreerd: de gezichtsuitdrukking, de houding en het bewustzijn van de cliënt naast eventuele bijwerkingen; uitspraken van de cliënt over de therapie; bezigheden van de cliënt; het aantal keer dat de cliënt in de daglichtlamp keek; of de cliënt gestimuleerd moest worden om voor de daglichtlamp te blijven zitten; en hoe andere bewoners eventueel reageerden op de daglichtlamp.

Meetinstrumenten

Screening en effectmeting

De screening (zes weken voorafgaand aan de behandeling) en effectmeting is uitgevoerd met de Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD) door de Eerst Verantwoordelijk Verzorgenden (EVV’s) van de 96 bewoners op de betreffende psychogeriatrsiche afdelingen. Als cliënt een score van acht of hoger had, werd gevraagd om over te gaan tot nadere diagnostiek. Het was aan de behandelend afdelingspsycholoog om een selectie te maken van cliënten waarbij vervolg-diagnostiek zou plaatsvinden.

Omdat de betrouwbaarheid van het afnemen van een vragenlijst bij mensen met dementie in het geding is, werd gekozen voor een informantenvragenlijst.⁶ De CSDD wordt bij deze doelgroep aanbevolen als een betrouwbaar en valide instrument. Deze vragenlijst is gemakkelijk in te vullen door verzorgenden.²¹

Voor de effectmeting werd gebruikt gemaakt van de Neuropsychiatric Inventory (NPI). De NPI is een semi-gestructureerd interview waarmee gedragsproblemen die kunnen voorkomen bij dementie worden geïnventariseerd. Het instrument bestaat uit twaalf subschalen; voor dit onderzoek is enkel naar de aan effect gerelateerde schalen Depressie/dysforie en Angst gekeken. Dit instrument kan worden gebruikt bij het monitoren van gedragsproblemen over de tijd.²²

Diagnostiek

Diagnostiek naar de aanwezigheid van een depressie, depressieve stoornis of een beperkte depressie werd verricht door de psycholoog van de afdeling middels de Provisional Diagnostic Criteria for Depression of Alzheimer’s Disease² en volgens de richtlijnen van het Addendum Ouderen bij de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie.^2,6

Verwachtingen

Zowel bij de wettelijk vertegenwoordiger als een verpleegkundige van de afdeling is een semigestructureerd interview afgenomen om hun gedachten over BLT en de belasting hiervan voor de betreffende cliënt te inventariseren.

Data-analyse

De uitkomsten van de CSDD en NPI op de verschillende meetmomenten (screening zes weken voor start, één uur voor start, vier dagen na einde en vijf weken na einde BLT, zie tabel 1) zijn met elkaar vergeleken. Tevens zijn de kwalitatieve gegevens geanalyseerd en samengevat om een conclusie over haalbaarheid van BLT te kunnen trekken bij deze cliënt.

Ethische toetsing

De Commissie Medische Ethiek van het LUMC heeft aan het onderzoek (bekend onder referentienummer NL50759.058.14) goedkeuring verleend.

Resultaten

Casusbeschrijving

De met BLT behandelde cliënt betreft een 86-jarige vrouw, gediagnosticeerd met mengbeeld vasculaire dementie met depressieve stemming en degeneratieve kenmerken. De medische voorgeschiedenis vermeldt tevens een TIA (waardoor visusvermindering aan het linkeroog), een delier bij hyponatriëmie en essentiële trombocytose. Gedurende haar volwassen leven raakte ze al somber bij grote veranderingen.

In 2012 bleek er sprake van cognitieve achteruitgang, angsten en een stemmingsstoornis. Tijdens opname in de GGZ verbeterde haar stemming en verminderden de angstklachten, maar de cognitieve achteruitgang schreed voort. Hierdoor had ze specifieke zorg nodig en is ze verhuisd naar een psychogeriatrische afdeling. Daar maakte ze opnieuw een sombere indruk, waarna ze werd ingesteld op Citalopram twintig milligram.

Onlangs kreeg mevrouw een heupfractuur. In het ziekenhuis is de dosering Citalopram verlaagd naar tien milligram. Nu zij is teruggekeerd op de afdeling is ze ’s morgens steeds erg verdrietig. Er is sprake van opstartproblemen en, af en toe, suïcidegedachten. Voorheen lukte het nog om mevrouw op te beuren met grapjes en vrolijkheid, maar nu niet meer. Ook passiviteit valt in toenemende mate op, en met eten moet ze meer gestimuleerd worden. Tevens is ze angstig als ze naar haar kamer wordt gebracht. Andere symptomen van depressie worden niet waargenomen. Gedetailleerde diagnostiek is gedaan volgens de procedure die hierboven beschreven is. Omdat er een depressie werd gevonden en ze voldeed aan de inclusiecriteria, kwam ze in aanmerking voor het onderzoek en behandeling met BLT.

Draagvlak wettelijk vertegenwoordiger

Na uitleg over het onderzoek en BLT was er bij de wettelijk vertegenwoordiger voldoende draagvlak om toestemming te geven voor deelname. Diens motivatie was om alle middelen aan te grijpen om een hogere kwaliteit van leven te bewerkstelligen bij mevrouw. Meer specifieke verwachtingen had hij vanwege zijn onbekendheid met BLT niet. Wel twijfelde hij of mevrouw zelf wel open zou staan voor de behandeling.

Draagvlak verpleegkundige

Bij de verpleegkundige was er na de uitleg over het onderzoek en BLT wel voldoende draagvlak voor het onderzoek, maar zij had haar bedenkingen over het gebruik van BLT. Het invullen van de benodigde vragenlijsten voor het monitoren van de stemming en eventuele bijwerkingen leek haar haalbaar, maar bij het geven van BLT door zorgmedewerkers (en dus zonder een aanwezige onderzoeker) zag zij een belangrijk knelpunt. Ze constateerde dat het totale takenpakket in de ochtend zo omvangrijk is dat zorgmedewerkers niet daarnaast nog de tijd hebben om iemand te behandelen met BLT. Er was voor haar gevoel te weinig personeel beschikbaar.

Haalbaarheid en bijwerkingen

Mevrouw is vervolgens gedurende twee weken in de ochtend behandeld met BLT, vijf dagen in de week, onder continue begeleiding van de onderzoeker(s). Op dag één is de behandeling in de gezamenlijke huiskamer gegeven; later enkel in de eigen slaapkamer, aangezien hier meer middelen aanwezig waren om mevrouw af te leiden. Het is tweemaal gelukt, op dag drie en acht, om de therapie volgens de instructies te volbrengen. De andere dagen lukte het niet om mevrouw op de gewenste afstand voldoende lang voor de daglichtlamp te laten zitten. Mevrouw vond de lamp dusdanig fel dat deze vaak niet op de kortste afstand kon worden geplaatst, en zij was ook niet te motiveren om de therapie langer dan een half uur vol te houden.

Op dag één had zij last van tranende ogen tijdens de behandeling. Verder zijn er geen bijwerkingen waargenomen. Tijdens de behandelsessies maakte zij over het algemeen een gelaten, sombere en vermoeide indruk. Haar stemming leek op te klaren wanneer we een gesprek hadden over een voor haar interessant onderwerp en wanneer ze foto’s van haar kleinkinderen bekeek. Het bewustzijn tijdens de sessies was helder, al gaf mevrouw wel vaak aan te willen slapen of slaap te hebben. Ze vond de daglichtlamp fel en gaf vaak aan dit onprettig te vinden. Hierbij vroeg ze ook tweemaal of ze haar ogen dicht mocht doen en of de lamp uit mocht. Gedurende de sessies had zij een gesprekje met de onderzoeker(s), lag zij in bed, ontbeet ze, of bekeek ze foto’s en door haar gemaakte tekeningen. Ze keek hierbij regelmatig in de lamp.

Het was nodig om tijdens iedere sessie naast mevrouw te gaan zitten, om haar gerust te stellen, om haar af te leiden of om haar te stimuleren om in de lamp te kijken en de behandeling voort te zetten. Ook zocht ze vaak zelf contact om een gesprek aan te knopen.

Effectiviteit

Vier dagen na het einde van de behandeling was een toename te zien in de totale CSDD-score (van 14 naar 17) en de NPI Affect cluster score (van 8 naar 12, zie tabel 1). De CSDD Gedragsstoornissen cluster score bleef gelijk (6). Er is ook geen verschil in de totale CSDD-score ten opzichte van de screening zes weken voor de behandeling (17-17). Vijf weken na het einde van de behandeling werd een lagere totale CSDD-score (13) en een lagere CSDD Stoornissen in de gedachteninhoud cluster score (1) gevonden. De verschillen zijn echter minimaal en klinisch niet relevant; op ieder meetmoment kan de depressie worden geclassificeerd als matig ernstig.⁶ Ook de NPI score (11) na vijf weken was niet verbeterd.

Discussie

De casestudie werd uitgevoerd om te kijken in hoeverre het haalbaar was individuele BLT uit te voeren bij een verpleeghuiscliënte met een gevorderde dementie en een depressie. Secundair werd gekeken naar de effectiviteit van BLT. Dit onderzoek laat zien dat er praktische hindernissen zijn bij het uitvoeren van individuele BLT bij mensen met dementie en een depressie. In het onderzoek is bij deze cliënte geen effect van individuele BLT op depressieve symptomen gevonden. Een opvallende bevinding was dat cliënte op de meeste dagen niet op de gewenste afstand voldoende lang BLT heeft ondergaan. Dit kwam doordat de cliënte het felle licht van de daglichtlamp als onprettig ervoer. De motivatie voor de behandeling was hierdoor laag. In een artikel van Forbes et al. werd ook gesuggereerd dat mensen met dementie een lage therapietrouw hebben met betrekking tot lichttherapie.¹⁵

Alleen op dag één heeft de cliënte tijdens de therapiesessie last gehad van tranende ogen; verder zijn er geen bijwerkingen opgetreden tijdens of na de behandeling. Ook uit onderzoek van Terman & Terman blijkt dat lichttherapie een gunstig bijwerkingenprofiel heeft.⁹ Onze resultaten suggereren dat dit waarschijnlijk niet anders is bij mensen met dementie en een depressie.

Een andere belangrijke bevinding was dat de verpleegkundige van de afdeling aangaf dat zorgmedewerkers in de ochtend geen tijd hebben om individuele BLT te geven aan een cliënt. Dit roept de vraag op wie dan wel de cliënt kan behandelen. Begeleiding bij alle therapiesessies lijkt in veel gevallen nodig, mede gezien de lage therapietrouw. Dit lijkt een serieus struikelblok voor de uitvoering in de praktijk.

De bevindingen uit dit onderzoek suggereren dat er geen effect was van BLT op depressieve symptomatologie bij deze verpleeghuiscliënte. Voor zover bekend is dit het eerste onderzoek dat de haalbaarheid van individuele BLT bij verpleeghuiscliënten met dementie en een depressie onderzoekt. In eerder vermelde studies is wel onderzoek verricht naar de invloed van extra licht op de prevalentie van gedragsproblemen (waaronder depressieve symptomen) bij mensen met dementie.^14-19 In deze studies was echter sprake van het ophangen van lichtbakken, veelal aan het plafond. Dit is een andere en onvergelijkbare vorm van lichttherapie.

Een limiterende factor in dit onderzoek was de inclusie van slechts één client en dat er geen sprake is geweest van blindering van cliënt en de effectmeting. Een andere limitatie van dit onderzoek  is het feit dat de therapie niet volgens de instructies kon worden voltooid; immers op bijna alle dagen heeft de cliënt niet voldoende lang op de gewenste afstand de therapie kunnen ondergaan. Dit kan een oorzaak zijn geweest van het ontbreken van het effect op de depressieve symptomatologie. Aan de andere kant is dit juist een belangrijke bevinding met betrekking tot de (on)haalbaarheid van BLT.

Bij deze cliënt was continu begeleiding nodig van een deskundige tijdens de behandeling en is het niet gelukt om de behandeling volgens de instructies te voltooien. Dit impliceert dat de behandeling bij mensen met dementie minder uitvoerbaar en minder kostenefficiënt is dan wat bekend is bij gezonde volwassenen.⁹ Bovendien zijn er nog onvoldoende aanwijzingen voor de effectiviteit van deze behandelmethode bij mensen met dementie. Voor de huidige klinische praktijk raden wij daarom aan terughoudend te zijn met de inzet van BLT bij verpleeghuiscliënten met dementie en hierbij het ‘Addendum Ouderen bij de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie’ te volgen.⁶

Zowel uit recente literatuur als uit deze studie blijkt dat er nog geen uitsluitsel gegeven kan worden over de haalbaarheid en effectiviteit van individuele BLT bij verpleeghuiscliënten met dementie en een depressie. Meer onderzoek is daarom nodig, waarbij met name ook de haalbaarheid en de effectiviteit van aanpassingen van het behandelprotocol met BLT wordt onderzocht, zoals de afstand tot de lamp vergroten en/of de sessieduur in te korten of op te knippen.