In gesprek met Geertjan Wesseling, hoogleraar longziekten, MUMC+

Zuurstoftherapie in het verpleeghuis: praktische aanbevelingen

 Marielle van der Velden

Wat past er nu beter binnen dit themanummer ‘Oud en benauwd’ dan een bijdrage over zuurstoftherapie bij verpleeghuispatiënten? Er is echter maar weinig literatuur beschikbaar over het onderwerp zuurstoftherapie. Dit wordt ook bevestigd door hoogleraar Geertjan Wesseling, die met passie het gesprek aangaat over dit onderwerp, specifiek bij verpleeghuispatiënten.

Het toedienen van zuurstof vindt met regelmaat plaats in het verpleeghuis. De specialist ouderengeneeskunde stelt (meestal) de indicatie, in acute- en chronische situaties, maar ook in de palliatieve fase. Weten we echter voldoende waarom we het doen, wat we doen, en of het goed is zoals we het doen? Vragen waar we graag een antwoord op willen hebben en waar Wesseling graag zijn steentje aan wil bijdragen vanuit zijn expertise en jarenlange ervaring. Het gaat over het waarom, de indicatie en de aanbevelingen ten aanzien van het uitvoeren en stoppen van het  toedienen van zuurstof. Hij is heel stellig in zijn eerste boodschap: “Gebruik je gezonde verstand.”

Waarom geven we zuurstoftherapie?

Er is betrekkelijk weinig bekend over de effecten van zuurstoftherapie. Wesseling drukt zich voorzichtig uit als hij benoemt dat literatuur doet vermoeden dat bij langer bestaande hypoxie, en dan alleen  bij COPD patiënten, door zuurstoftherapie, de prognose kan verbeteren. Dus geen effect op de symptoomverlichting op de korte termijn, maar op de prognose op langere termijn.

De bewijslast  hiervoor is echter niet zo heel sterk. Methodologisch zijn de studies zwak, door een slecht gekarakteriseerde patiëntenpopulatie, is (te) weinig bekend over het feitelijk gebruik van de zuurstof en eindpunten zijn niet goed gekozen. Deze studies die meer dan 30 jaar oud zijn, worden besproken door Kim et al, in een review studie naar zuurstof therapie bij COPD-patiënten.¹

Indicatie voor zuurstoftherapie

Wesseling benadrukt dat er maar één reden is om zuurstof te geven en dat is bij zuurstoftekort. Het gaat dan niet om vijf minuten ondersaturatie, maar om een persisterende hypoxie. Met andere woorden: er is over een langere periode een gedocumenteerd zuurstoftekort. Zuurstof wordt dan gegeven om de langer bestaande hypoxie te corrigeren.

Voor het behandelen van kortademigheid is zuurstof niet altijd de geschiktste therapie Deze is alleen geschikt als deze ook geassocieerd is met zuurstoftekort. Dit wordt door Wesseling nogmaals benadrukt door de vergelijking te maken dat we ook geen bloedtransfusies geven aan mensen met een normaal hemoglobine gehalte. Bij hyperventilatie is zeker sprake van kortademigheid maar niet van zuurstoftekort. Kortademigheid kan echter wel een uitingsvorm zijn van zuurstoftekort en dan draagt zuurstof bij aan de bestrijding ervan.

Het stellen van de indicatie gebeurt op basis van de resultaten van een bloedgasanalyse of saturatiemeting. De voorkeur gaat uit naar een bloedgasanalyse hoewel deze uitsluitend in het ziekenhuis bepaald kan worden. De reden hiervoor is, dat bij een bloedgas ook de PCO₂ bepaald wordt, wat niet kan met een saturatiemeting. Wesseling licht toe: “Als iemand hyperventileert om een hypoxie te bestrijden, dan heb je een  functionele hyperventilatie, met andere woorden: er is een zuurstoftekort en de patiënt gaat sneller ademen om de saturatie op peil te houden. Dat is een prima indicatie voor zuurstoftherapie want de PO₂  gaat omhoog en de prikkel om te hyperventileren valt weg. Het toedienen van zuurstof is dan een prima manier om patiënten heel snel te laten herstellen. Het neemt de prikkel van kortademigheid weg.”

Bij hypoventilatie, zoals bij ernstig COPD, is er sprake van een hoog CO₂ gehalte. Door het toedienen van zuurstof valt de prikkel om te ademen weg en ontstaat er verdere stapeling van CO₂, resulterend in een hypercapnisch coma. Bij ernstig COPD is hypercapnie een reële dreiging. Bij een aantal longaandoeningen zoals longfibrose of andere interstitiële afwijkingen is soms meer zuurstof nodig om een adequate saturatie te bereiken en speelt de dreiging van hypercapnie niet. In het verpleeghuis wordt om praktische redenen gebruikgemaakt van de perifere zuurstof saturatiemeting. Dit betekent dat we het CO₂- gehalte niet kennen. De noodzaak om de onderliggende oorzaak van de hypoxie te weten of te achterhalen is dan des te groter.

Wesseling benadrukt nogmaals dat de enige indicatie voor zuurstoftherapie, zuurstoftekort is. Er is een lange termijn behandeldoel en dat is verbeteren van de prognose van langer bestaande hypoxie en er is een korte termijn behandeldoel van symptoomverlichting bij patiënten waarbij de lange termijn prognose niet meer relevant is.

Praktische aanbevelingen bij zuurstoftoediening

In het verpleeghuis maken we altijd gebruik van low flow zuurstoftoediening met een max van 3-4 liter zuurstof per minuut De concentrator is hier prima geschikt voor. Toediening via een neusbrilletje is meestal goed genoeg. Als alternatief kun je een zuurstofkatheter inbrengen. Deze  zit iets dieper en je kunt meer zuurstof geven tot 6 liter/min. Een nadeel is dat de patiënt een katheter als minder comfortabel kan ervaren.

Een venturi masker of non-rebreather is alleen te gebruiken bij toediening van grote hoeveelheden zuurstof per minuut óf kortdurend om een probleem van tijdelijk zuurstoftekort op te lossen, zoals bijvoorbeeld bij astma cardiale. Indien de saturatie dit toelaat, dan ook weer snel zuurstof toedienen via een neusbril.

Streefsaturatie waardes

De streefwaardes van de zuurstofsaturatie worden de laatste jaren minder strikt gehanteerd als voorheen. Een perifere meting van de zuurstofsaturatie is niet altijd betrouwbaar. Bij een verminderde perifere doorbloeding en koude acra wordt altijd een lagere saturatiewaarde gemeten.  Daarnaast zijn er onderzoeken uitgevoerd naar de betrouwbaarheid van de perifere saturatiemeting ten opzichte van de bloedgasanalyse. De zuurstofsaturatie werd perifeer altijd enkele procent lager gemeten dan door middel van bloedgasanalyse.² De klinische beoordeling blijft dus erg belangrijk. Eigenlijk is de ademarbeid, en dan met name de zichtbare ademarbeid een maat voor het succes van je therapie. Als een patiënt met een saturatie van 86% een rustige ademhaling heeft, dan heb je je doel bereikt. Zijn er echter nog steeds signalen van tachypnoe, hijgen of piepen, dan is de behandeling met zuurstof nog inadequaat.

Voor COPD-patiënten geldt een streefsaturatie van 88-90%. Het advies bij zuurstoftoediening is ‘sober’ te doseren. De praktijk leert dat meestal 1-1,5 liter/min. voldoende is. Bij een saturatie van 88% is het risico van op het ontstaan van een hypercapnie niet zo hoog, bij 96% wel. Bij een saturatie van 96% valt de prikkel om te ademen namelijk weg. Indien de zuurstofsaturatie bij COPD-patiënten echt laag is, bijvoorbeeld 80-82%, dan kan meer zuurstof gegeven worden, maar de patiënt dient daarbij klinisch zorgvuldig in de gaten te worden gehouden. Bij een longontsteking kun je bij een lage zuurstofsaturatie enkele dagen 4 liter/min. zuurstof via een neusbril geven. Wesseling legt uit dat de saturatie dan mogelijk iets lager is, maar in een infiltraat is er sprake van een shunt, dus met heel veel zuurstof kun je de hypoxie nooit helemaal oplossen. Je mag dan best een zuurstof saturatie van 87% accepteren. 

Bij patiënten met fibrose of andere interstitiële longafwijkingen is het soms nodig om hoog te doseren soms wel tussen de 6 en 10 liter/min. Bij een saturatie van 96% hoeft geen zuurstof gegeven te worden. Er is dan namelijk geen sprake van zuurstoftekort. Als patiënten wel kortademig zijn, kun je dit beter verhelpen met een lage dosis morfine.

Een minpunt van de saturatiemeters vindt Wesseling dat ze zo goedkoop zijn geworden en nu door  iedereen zowel patiënten als paramedici gebruikt worden. Met name fysiotherapeuten stoppen nogal eens de therapie omdat de saturatie zo laag is. ”Flauwekul”, zegt Wesseling, “Je moet niet stoppen met therapie, je moet stoppen met saturatie meten. Een saturatie die kortdurend te laag is maakt niet veel uit, behalve natuurlijk als patiënt het ‘Spaans’ benauwd heeft, dat is vervelend."

Is het zinvol om patiënten te laten oefenen met zuurstof?

Als patiënten niet in paniek raken zonder toediening van extra zuurstof, is er niets aan de hand. Men traint ook niet voor niets op grote hoogte onder hypoxische omstandigheden om prestaties te verbeteren. Patiënten die in rust al extra zuurstof krijgen, kunnen bij inspanning gebaat zijn bij wat extra zuurstof. Zolang ze fysiek bezig zijn kan dit geen kwaad. Men dient er wel erop bedacht te zijn, dat wanneer de patiënt stopt met zijn inspanning, dat door het continueren van de toediening van extra zuurstof de ademprikkel, indien er sprake is van hypoventilatie, wegvalt.

Stoppen van zuurstoftoediening

Wanneer stop je? Als het niet meer nodig is. Dit bepaal je door een saturatie zonder zuurstof te bepalen. Bij een saturatie van 92% kan zuurstof een tijdje gestopt worden. Daarnaast geldt voor de palliatieve fase dat ook hier zuurstof alleen geïndiceerd is als daadwerkelijk sprake is van een zuurstoftekort en klachten die daarop berusten. Het doel is uitdrukkelijk symptoombestrijding, het bestrijden van de kortademigheid van een patiënt, zonder lange termijn prognose voor ogen. Als de patiënt verder achteruitgaat en subcomateus wordt kan de zuurstoftoediening in principe worden gestopt. Patiënt ervaart dan waarschijnlijk geen klachten die met zuurstoftherapie op te lossen zijn. Er is geen antwoord te geven op de vraag of het continueren van zuurstoftherapie, in die fase van het leven, levensverlengend werkt. Er zijn hierover geen studies bekend. Je zou kunnen redeneren dat bij een ernstige hypoxie de vitale organen mogelijk te lijden hebben en je door het toedienen van extra zuurstof het proces mogelijk iets vertraagt.

De rol van de patiënt en zijn naasten dient ook niet uit het oog verloren te worden. Patiënten willen vaak steeds meer zuurstof, terwijl dit niet altijd de beste oplossing is. Goede communicatie en uitleg aan patiënten is het sleutelwoord volgens Wesseling in deze. Gelukkig is zuurstoftherapie  minder stigmatiserend dan een aantal jaren geleden. Het is goed dat het geneesmiddel, want dat is het, ingezet kan worden. Let wel, het is kostbaar, het is lang niet altijd nodig en lost sommige problemen niet op.

Tot slot

Wesseling sluit af met een belangrijke boodschap: “Blijf je ervan bewust dat zuurstof soms de oplossing niet is. Je komt vaak al een heel eind met geruststelling. Zoek naar de mogelijkheid om een eventueel onderliggende oorzaak op te lossen (antibiotica bij een pneumonie of bloedverdunners bij een longembolie). En vergeet bij ernstige dyspnoe zeker de morfine niet.”