Samenwerking tussen specialist ouderengeneeskunde en huisarts

Essentieel om een duurzame proactieve ouderenzorg te realiseren

Jos Schols

De medische zorg voor ouderen heeft zich in ons land vanuit een geëchelonneerde gezondheidszorg nogal fragmentarisch ontwikkeld. Van oudsher was er de huisarts voor thuiswonende ouderen en kwamen er later klinisch geriaters en/of internisten ouderengeneeskunde bij voor ouderen opgenomen in het ziekenhuis. Voor ouderen in het verpleeghuis kwam er in 1990 officiële beroepserkenning voor verpleeghuisartsen, nu specialisten ouderengeneeskunde genoemd. Anatomisch is daarmee in ons land eigenlijk al langer een gezondheidszorgbrede ‘medische as voor ouderen’ aanwezig waarvan ook fysiologisch verwacht zou mogen worden dat er sprake is van een echelon overstijgende, integrale ouderengeneeskundige zorgverlening.^1,2

Dat valt echter tegen. Lang is in deze as voornamelijk sprake geweest van een verwijsrelatie met tot op de dag van vandaag geklaag van alle drie onderscheiden professionals dat de kwaliteit van de overdrachtsinformatie vaak ondermaats is. In het geval van (acute) ziekenhuisopname van kwetsbare ouderen wordt daarmee de patiëntveiligheid nogal eens op het spel gezet. Omgekeerd geldt dit ook voor ouderen die vanuit het ziekenhuis ontslagen worden naar de thuissituatie. Het zal duidelijk zijn dat bij een verpleeghuisopname de specialist ouderengeneeskunde eveneens baat kan hebben van de brede (medische) voorinformatie die de huisarts vaak over de oudere en diens informele omgeving heeft.^1,2  

Op zich zou een goede verwijsrelatie voldoende zijn in een situatie waarin in elke onderscheiden zorgsetting voldoende capaciteit beschikbaar is voor de er thuis horende zorgvragers, die vervolgens bij verandering van hun problematiek snel en met de juiste overdrachtsinformatie zouden moeten kunnen doorstromen naar een volgende setting. In de dagelijkse praktijk bestaat dat ideaalbeeld echter niet. Capaciteitsproblemen in ziekenhuizen en zorginstellingen zijn aan de orde van de dag, weliswaar door het jaar heen met een verschillende intensiteit. De focus in deze bijdrage ligt op de samenwerking tussen specialist ouderengeneeskunde en de huisarts.

Ontwikkelingen in de samenwerking 

Demografische ontwikkelingen, wachtlijsten in de zorgsector, de ‘aging in place policy’ van de overheid en de wens van veel ouderen en chronisch zieken om zolang mogelijk in de eigen woonomgeving te kunnen blijven, leiden ertoe dat steeds meer patiënten baat kunnen hebben van medische ondersteuning door de specialist ouderengeneeskunde. Opmerkelijk is dat ten tijde van de daadwerkelijke erkenning van het vakgebied als specifiek specialisme, de verpleeghuisgeneeskunde zich al langzaam extramuraal begon te profileren en de verpleeghuisarts zich voorzichtig begon te bewegen in het domein van de huisarts.

Het begon in 1987 met de consultatiefunctie van verpleeghuisartsen en snel daarna met de gesubsidieerde substitutieprojecten verpleeghuiszorg in de eerste lijn (1988), die eigenlijk voornamelijk gestalte kregen in de verzorgingshuizen. Beide initiatieven verliepen niet zonder slag of stoot. De 'consultatiefunctie' maakte van de verpleeghuisarts destijds nooit een veelgevraagde transmurale consulent en in de projectmatig opgezette ‘substitutie van verpleeghuiszorg’ was hun betrokkenheid kwantitatief en kwalitatief zeer divers, variërend van een zijdelingse, vaak administratieve en vergaderachtige advisering tot een meer directe en actieve betrokkenheid bij de concrete zorg. Lange tijd is er een domeindiscussie geweest. Activiteiten van het verpleeghuis in de eerste lijn maakten dat nogal wat huisartsen zich min of meer overvallen voelden. Waarom zou die arts uit het verpleeghuis de zorg in het verzorgingshuis of thuis (deels) overnemen voor patiënten voor wie zij al jarenlang goed zorgden? Tien jaar na de start van de verpleeghuissubstitutiezorg was de extramurale situatie voor veel verpleeghuisartsen dan ook nog teleurstellend. In de praktijk werden ze geconfronteerd met de vaak beperkte mogelijkheden in verzorgingshuizen (weinig middelen en materialen en onvoldoende geschoold personeel), met hun eigen geringe en vaak nog onduidelijke rol, met de aanhoudende discussie over de medische eindverantwoordelijkheid en met een in veel gevallen niet-optimale samenwerking met huisartsen. Extramuraal bleef het dus veelal verpleeghuisgeneeskunde met de handen op de rug.^1,4                                                                                                                                                                                 
Diverse goed bedoelde gemeenschappelijke nota’s van de LHV en NVVA (vanaf 2009 Verenso) over het belang van een goede samenwerkingsrelatie, inclusief handreikingen over hoe deze gestalte te geven, veranderden daar weinig aan. Daarbij was ook adequate extramurale financiering niet structureel en duurzaam geregeld.

Toch bleef in de 15 jaar daarna de tijd niet stil staan. Het groeiend aantal ouderen met een zorgbehoefte deed het besef van het belang van goede samenwerking tussen verpleeghuisarts en HA geleidelijk aan verder groeien. In 2009 werd de naam verpleeghuisarts gewijzigd in specialist ouderengeneeskunde, waarmee de voorgestane ‘setting-onafhankelijk inzet’ van de specialist ouderengeneeskunde meer recht werd aangedaan. Er kwamen kaderhuisartsen ouderengeneeskunde en ook een kaderopleiding voor specialisten ouderengeneeskunde die veel in de eerste lijn werkzaam zijn. De samenwerking tussen specialisten ouderengeneeskunde en huisartsen ging zich in de periode 2000-2015 over het hele land in diverse vormen vertonen, waaronder:

1. Specialisten ouderengeneeskunde die vanuit een verpleeghuisorganisatie toenemend telefonische en directe consulten voor huisartsen doen op verzoek; die de oorspronkelijke consultatiefunctie dus nieuw leven hebben ingeblazen.
2. Specialisten ouderengeneeskunde die structureel adviserend participeren in eerstelijns multidisciplinair overleg (MDOs) over kwetsbare ouderen.
3. In aanvulling op punt 1 en 2 zijn vanuit de meeste verpleeghuizen afspraken gemaakt t.a.v. spoedconsultaties van de specialisten ouderengeneeskunde in crisissituaties en over crisisopnames in verpleeghuizen.
4. Specialisten ouderengeneeskunde die vanuit een verpleeghuisorganisatie structureel voor 1 of 2 dagdelen/week of maand aan een specifieke huisartsenpraktijk/groep verbonden zijn.
5. Specialisten ouderengeneeskunde die vanuit het verpleeghuis of vanuit een eigen maatschap (los van het verpleeghuis) de huisarts direct ondersteunen, dan wel structureel voor 1 of 2 dagdelen/week of maand aan een specifieke huisartsenpraktijk/groep verbonden zijn.
6. Een losstaande eigen specialist ouderengeneeskunde praktijk in de eerstelijn.⁵
7. Een universitaire praktijk ouderengeneeskunde (met tijdelijke opnamefaciliteit).⁶
8. Specialisten ouderengeneeskunde werkzaam in ambulante geriatrieteams.^7,8

Jammer genoeg ontbreken valide wetenschappelijke gegevens over de kwantiteit, kwaliteit en effecten van deze activiteiten. Specialisten ouderengeneeskunde zijn inmiddels ook extramuraal volop actief in diverse zorgketens, denk aan de ketens dementiezorg en palliatieve zorg. De ontwikkelingen op het gebied van de geriatrische revalidatiezorg (GRZ) hebben daarnaast ook bijgedragen aan de samenwerking tussen specialisten ouderengeneeskunde, medisch specialisten en huisartsen. Tot op de dag van vandaag worden de extramurale activiteiten van de specialist ouderengeneeskunde nog steeds gefinancierd op basis van subsidieregelingen vanuit voorheen de AWBZ en nu de Wet langdurige zorg (Wlz). Dat zal in de toekomst gelukkig veranderen.

De transitie noopt tot een blijvende, intensieve structurele samenwerking   

De afgelopen jaren is duidelijk gebleken dat een goede basis voor een succesvolle en duurzame samenwerking tussen specialist ouderengeneeskunde en huisarts vooral begint met ‘gewoon aan de gang gaan!’ De samenwerking moet niet van meet af aan gehinderd worden door veel regels of bureaucratie. Zorg voor goede bereikbaarheid waarbij de huisarts vooral behoefte heeft aan een vast en laagdrempelig contact (via veilig e-mailcontact e/o mobiele telefonie) met één vaste specialist ouderengeneeskunde of een groep van specialisten ouderengeneeskunde, met duidelijke praktische afspraken over het melden van problemen omtrent cliënten gekoppeld aan een concrete vraagstelling, alsmede over de terugkoppeling van de acties van de specialist ouderengeneeskunde (telefonisch, digitaal, eventueel in HIS-dossier van huisarts e/o in het eerstelijns MDO).       

In meerdere regio’s wordt al geëxperimenteerd met ‘een vast kernteam rondom elke zorgbehoevende oudere’, bestaande uit huisarts, praktijkondersteuner huisarts (POH) wijkverpleegkundige, specialist ouderengeneeskunde, niet te vergeten het cliëntsysteem zelf en indien aangewezen andere ondersteuners, zoals een casemanager dementie et cetera. Voor het cliëntsysteem is het dan zonneklaar wie er in zo’n team zit en afstemming vindt op maat en noodzakelijke frequentie plaats via korte (beveiligde digitale) lijnen. Zo worden de vaak aanwezige onduidelijkheid over wie allemaal betrokken is én ook de fragmentarische overdracht van informatie voorkomen. Dat geldt ook voor onnodige crisissituaties. Een goede stap dus richting een meer proactieve eerstelijns ouderenzorg.

Inmiddels zitten we midden in de transitie van de ouderenzorg. Kwetsbare en zorgbehoevende ouderen blijven langer thuis, veel verzorgingshuizen zijn gesloten en de zorgzwaarte van cliënten die in het verpleeghuis opgenomen worden, stijgt navenant. En ondanks het feit dat ook de geriatrische revalidatiezorg (GRZ) van verpleeghuizen echt bijdraagt aan het langer thuis blijven van fragiele ouderen is door de grootschalige opheffing van verzorgingshuizen in het hele land een achteraf te voorziene tekortschietende capaciteit voor tijdelijke opname c.q. kortdurend eerstelijnsverblijf (ELV) ontstaan met een onwenselijke druk op de ziekenhuizen en groeiende wachtlijsten voor de verpleeghuizen. Deze problematiek heeft nog eens extra duidelijk gemaakt dat een goede samenwerking tussen specialist ouderengeneeskunde en huisarts nu en in de toekomst dringend noodzakelijk is. Dat besef is inmiddels gelukkig breed bij alle beroepsgroepen aanwezig. In een samenleving waarin de formele ouderenzorg altijd capaciteitsproblemen zal kennen en kwetsbare ouderen zolang mogelijk thuis blijven en alleen in uiterste nood naar een verpleeghuis verhuizen, is in de eerste lijn een goed functionerende en vooral proactieve ouderenzorg noodzakelijk, waarin samenwerken meer is dan alleen verwijzen naar elkaar; en waarin ook niet slechts gewacht wordt op verwijzen in crisissituaties….; want dan zijn we weer terug bij af, zoals aan het begin van deze bijdrage is gesteld.

Proactief samenwerken, betekent een goede samenwerking tussen de zorgverlening thuis en de zorg vanuit het ziekenhuis en verpleeghuis. Het betekent ook een optimale dynamiek binnen de genoemde, unieke medische as voor ouderen, waarin echt sprake moet zijn van coördinatie, continuïteit, complementariteit en communicatie en niet van energievretende en voor de oudere weinig opleverende concurrentie.

Leiderschap  

De specialist ouderengeneeskunde zal in toekomst een belangrijke transmurale rol kunnen en moeten spelen en meer en meer betrokken raken bij de dagelijkse zorgverlening aan thuiswonende ouderen. Maar er is ook een rol voor de specialist ouderengeneeskunde weggelegd bij diverse triageprocessen en dan gaat het niet alleen om cliënten voor de GRZ, maar ook om cliënten waarvoor ELV noodzakelijk is. Daarbij zijn er allerlei innovatieve mogelijkheden te bedenken, zoals een rol van de dienstdoende specialist ouderengeneeskunde op de huisartsenpost (HAP) en Eerste hulp van het ziekenhuis, waarin deze, bijvoorbeeld samen met de dienstdoende wijkverpleegkundige een zorg op maat oplossing kan realiseren om onnodige en vermijdbare ziekenhuisopnames van ouderen te voorkomen.                

Goed transmuraal samenwerken voegt voor de specialist ouderengeneeskunde en alle andere betrokken medische en niet-medische professionals belangrijke nieuwe elementen toe aan de traditionele primaire kernactiviteit: het leveren van goede (medische) zorg in de oorspronkelijke werksetting, zoals voor de specialist ouderengeneeskunde het verpleeghuis. Het gaat hier om elementen als management, coaching, samenwerking, coördinatie, projectontwikkeling, netwerken en maatschappelijke verantwoording. Het zal duidelijk zijn dat aan deze aspecten ook in de onderscheiden (vervolg)opleidingen meer aandacht moet worden besteed.⁹ Daarbij wordt van de specialist ouderengeneeskunde zowel in het verpleeghuis als daarbuiten ook meer medisch leiderschap gevraagd. Binnen het verpleeghuis is dit leiderschap nodig om de positie van de specialist ouderengeneeskunde te versterken en een meer actieve en onderscheidende rol te spelen bij de implementatie van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg; extramuraal mag meer onderscheidend leiderschap getoond worden binnen onze unieke medische as voor ouderen en ook om in de transitie richting een proactieve ouderenzorg een sterkere voortrekkersrol te spelen.

Conclusie 

In de dynamiek van de hedendaagse gezondheidszorg is het vak van de specialist ouderengeneeskunde versneld aan het verdiepen, professionaliseren en transmuraliseren. Daartoe moeten specialisten ouderengeneeskunde niet alleen maar goede dokters zijn, maar ook echte netwerkers. Een rol aan de zijlijn van deze ontwikkelingen past niet meer. Dat er inmiddels ook duidelijkheid is omtrent een aanstaande structurele financieringsregeling vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) voor de extramurale activiteiten van de specialist ouderengeneeskunde, is misschien een typisch Hollandse opmerking; maar helpen zal het zeker.¹¹