Less is more: de Universitaire Praktijk Ouderengeneeskunde

Michelle Pool, Ferry Bastiaans, Cees Hertogh

Door de dubbele vergrijzing en hervormingen in de langdurige zorg neemt de zorgvraag in de eerste lijn toe. Ouderen met complexe (multi)-morbiditeit vragen om een proactieve ouderengeneeskundige benadering. In deze klinische les wordt de toegevoegde waarde van de specialist ouderengeneeskunde in de eerste lijn besproken. Ook wordt er stilgestaan bij de Universitaire Praktijk Ouderengeneeskunde van VUmc (UPO).

De specialist ouderengeneeskunde in de eerste lijn

Het aantal oudere patiënten in de eerste lijn met complexe (multi)morbiditeit neemt sterk toe. Dat wil zeggen een toename van “situaties waarin niet alleen de ziekten als zodanig, maar ook de beperkingen en het verlies aan zelfredzaamheid en welbevinden aandacht behoeven en er door de betrokkenheid van verschillende hulpverleners veel samenwerking en communicatie over alle zorg noodzakelijk wordt”.¹

Bij deze ouderen met complexe multimorbideit is een specifieke medische benadering gewenst. Deze kenmerkt zich door:²

1. focus op de gevolgen van ziekten voor het functioneren van de patiënt;
2. focus op welbevinden vanuit de vraag wat voor de patiënt belangrijke levensdoelen zijn en wat hij/zij nodig heeft om zo lang mogelijk een kwalitatief goed leven te hebben;
3. focus op transparante en samenhangende zorg- en behandeldoelen, mede ten behoeve van de aansturing van betrokken behandelaren en zorgverleners en de regievoering over de zorg.

De specialist ouderengeneeskunde is opgeleid om deze benadering te bieden. Hierbij is het vaststellen van wensen en levensdoelen van groot belang. In samenspraak met de specialist ouderengeneeskunde komt de patiënt tot weloverwogen keuzes over zinnige en wenselijke behandelingen nu en in de toekomst (advance care planning). Het welzijn van de patiënt wordt hierbij vergroot door het creëren van overzicht, samenhang en afbouw van niet (langer) zinvolle medische interventies/controles. Door deze proactieve werkwijze kan de specialist ouderengeneeskunde (in de intramurale langdurige zorg) frequente bezoeken aan medisch specialisten en ziekenhuisopnames terugdringen. Om deze veranderingen in de eerste lijn te realiseren moet de ouderengeneeskunde naar de eerste lijn worden gebracht. Er zijn landelijk reeds verschillende initiatieven om dit te bewerkstellingen, waaronder de Universitaire Praktijk Ouderengeneeskunde. Hieronder volgt een casus waarin de werkwijze van de UPO aan bod komt.

Ziektegeschiedenis A

Patiënt A is een hoogopgeleide weduwnaar van 84 jaar. De laatste tijd belt hij steeds vaker de huisarts vanwege verschillende gezondheidsproblemen zoals afname van smaak en achteruitgang van het geheugen. Recent werd hij, buiten de huisarts om, op de spoedeisende hulp (SEH) gepresenteerd in verband met een wegraking. Een duidelijke oorzaak werd niet gevonden. Ook belt hij de laatste tijd regelmatig in paniek de thuiszorg op. Ondanks uitgebreide hulp lukt het hem steeds minder goed om oplossingen te vinden voor de dagelijkse problemen die hij tegenkomt, bijvoorbeeld tijdens het klaarmaken van een maaltijd. Meneer heeft een zeer beperkt sociaal netwerk en voelt zich eenzaam. De medische voorgeschiedenis vermeldt onder andere de ziekte van Parkinson, hypertensie, boezemfibrilleren en chronische rugpijn. Vanwege prostaathypertrofie heeft hij een suprapubische katheter en bezoekt hij vier keer per jaar de uroloog.

De huisarts verwijst meneer naar de specialist ouderengeneeskunde van de UPO voor diagnostiek en advies ten aanzien van de somatische achteruitgang en verminderde zelfredzaamheid. De specialist ouderengeneeskunde bezoekt meneer thuis en voert een geriatrisch assessment uit, waarin hij allereerst aandacht besteedt aan de levensdoelen van de patiënt. Patiënt A geeft desgevraagd aan dat thuis blijven wonen en beperking van ziekenhuisbezoek voor hem belangrijk zijn; levensverlenging is voor hem geen doel meer.

Bij onderzoek blijkt sprake van algehele achteruitgang bij progressieve ziekte van Parkinson, zich uitend in moeite met het uitspreken van woorden, vermoeidheid, dubbelzien, vergeetachtigheid en smaakverlies. De specialist ouderengeneeskunde reviseert de medicatie voor de ziekte van Parkinson. Meneer gebruikt levodopa/carbidopa 125mg 3 maal daags anderhalve tablet en is tevreden over het effect van deze medicatie en er wordt besloten de medicatie nu niet aan te passen. De specialist ouderengeneeskunde vraagt een consult logopedie. De antihypertensiva worden gestaakt omdat deze niet bijdragen aan de voor de patiënt relevante doelen en bovendien mede oorzaak van de wegrakingen kunnen zijn bij een toch al lage bloeddruk. Door verminderde intake bij smaakverlies en functionele beperkingen is meneer ondervoed geraakt, in het bloed blijkt sprake van een te laag foliumzuur en er wordt suppletie voorgeschreven. Ook wordt er een diëtiste in consult gevraagd; zij komt op huisbezoek. Er is sprake van functiebeperkingen door rugpijn als gevolg van degeneratieve afwijkingen waarvoor patiënt reeds pijnstilling gebruikt, er wordt een fysiotherapeut in consult gevraagd; ook deze komt op huisbezoek. De katheterzorg wordt na instructie overgenomen door de thuiszorg.

Cognitief onderzoek toont niet eerder onderkende beperkingen aan (executieve functiestoornissen, stoornissen van het geheugen en stoornissen in de oriëntatie; MMSE:23/30;³ MOCA: 18/30⁴), die de angst en paniek kunnen verklaren. Nadat heteroanamnese, lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek verricht zijn wordt de diagnose dementie gesteld, waarschijnlijkheidsdiagnose gemengde dementie (meest waarschijnlijk aspect M. Parkinson in combinatie met vasculaire schade, danwel M. Alzheimer). Meneer wordt door de specialist ouderengeneeskunde verwezen naar een casemanager en de thuiszorg wordt geïnformeerd over de bevindingen en bijstelling van de behandeling. Met deze kennis kan de thuiszorg passende ondersteuning bieden, zodat meneer thuis kan blijven wonen. Er wordt een behandelplan opgesteld met daarin de belangrijkste zorg- en behandeldoelen van meneer. In het behandelplan staat ook welke paramedici en specialisten betrokken zijn met vermelding van hun contactgegevens, zodat er laagdrempelig contact opgenomen kan worden. In de maandelijkse bespreking met huisarts, casemanager dementie en specialist ouderengeneeskunde wordt het behandelplan steeds geëvalueerd.

Samenwerking in de eerste lijn: Universitaire Praktijk Ouderengeneeskunde

Om de gewenste veranderingen in de eerstelijnszorg gestalte te geven is sinds maart 2015 de Universitaire Praktijk Ouderengeneeskunde aan de Universitaire Huisartsenpraktijk (UHP) van VUmc verbonden. In de vorm van een gefaseerde pilot wordt aan een best-practice gewerkt door VUmc in samenwerking met Verenso (beroepsvereniging van specialisten ouderengeneeskunde), Amstelring, Zonnehuisgroep Amstelveen en huisartsen in de regio.

De UPO is een innovatie in de eerstelijns ouderenzorg. Na verwijzing door de huisarts biedt de UPO ondersteuning aan de huisarts. Niet alleen in de vorm van consultatie, maar vooral ook door (tijdelijke) overname van behandeling. Dit gebeurt zo mogelijk thuis, maar soms ook tijdens een kortdurende geplande opname. Doel is om een alternatief te bieden voor tweedelijns verwijzing en –behandeling. De tijdsinvestering voor een consultatie is gemiddeld vier uur (inclusief administratie). Het is lastiger een inschatting te maken van de tijdsinvestering voor een medebehandeling; dat hangt erg af van de situatie.

Na de interventie van de specialist ouderengeneeskunde moet de huisarts weer ‘verder kunnen’ met de patiënt. Wanneer dit moment is, wordt altijd in overleg vastgesteld. De UPO wil bijdragen aan een uitstel (of mogelijk afstel) van verpleeghuisopname en beoogt  – door zorgvuldige advance care planning - crisisbeslissingen (waaronder SEH presentaties) en noodbedopnames te vermijden. De UPO streeft naar een optimale samenwerking tussen huisarts en specialist ouderengeneeskunde. Dit realiseren we door laagdrempelig (telefonisch, e-mail of face-to-face) overleg. De specialist ouderengeneeskunde registreert rechtstreeks in het Huisarts Informatie Systeem (HIS) en is in principe in de huisartsenpraktijk werkzaam. In de volgende casus wordt een langdurige samenwerking tussen huisarts en specialist ouderengeneeskunde beschreven.

Ziektegeschiedenis B

Patiënte B is een 86-jarige vrouw, die samenwoont met haar echtgenoot. Recent is ze opgenomen geweest in het ziekenhuis met een pneumonie. Tevens werd parkinsonisme vastgesteld, waarvoor behandeling is gestart. Na ontslag blijft de situatie zeer kwetsbaar; er vinden frequent (spoed)consulten plaats door de huisarts in verband met vallen en functionele achteruitgang. De huisarts overweegt heropname in het ziekenhuis voor diagnostiek, maar verwijst nu als alternatief naar de UPO voor medebehandeling. De specialist ouderengeneeskunde bezoekt patiënte thuis.

De specialist ouderengeneeskunde constateert dat er sprake is van verslikken en ongewild gewichtsverlies, waarvoor respectievelijk de logopedie en de diëtist in consult worden gevraagd. Bij bloedonderzoek wordt een anemie met ijzergebrek gevonden. Het vallen en de lage bloeddruk lijken samen te hangen met het medicatiegebruik en het parkinsonisme dat niet reageert op de in het ziekenhuis voorgeschreven medicatie. Als bijdragende factoren voor het vallen komen ook gehoorverlies en cognitieve stoornissen naar voren. Daarnaast speelt de incontinentie voor urine een rol, wat past bij het parkinsonisme en waaraan atropine (gestart voor speekselvloed) kan bijdragen. De specialist ouderengeneeskunde herziet en reduceert het medicatiegebruik: de antihypertensiva en atropine worden gestaakt, en er wordt pragmatisch ferrofumaraat voorgeschreven. Er wordt advies gegeven over incontinentiemateriaal. Mevrouw geeft aan dat het belangrijkste doel voor haar is dat ze thuis wil overlijden, ze wil niet meer naar het ziekenhuis. In overleg met mevrouw en haar man worden de poliklinische controles bij de internist en neuroloog afgezegd. Het monitoren van het effect van de wijzigingen in de medicatie, evaluatie van symptomen en klachten en het initiëren en begeleiden van het palliatief beleid worden overgenomen door de specialist ouderengeneeskunde in samenwerking met de huisarts. Het behandelplan wordt in nauw overleg met patiënte, haar echtgenoot en de huisarts vastgesteld en periodiek geëvalueerd. Na verloop van tijd stabiliseert de situatie en wordt de behandelregie weer teruggegeven aan de huisarts. Als mevrouw een paar maanden later verder achteruitgaat wordt de specialist ouderengeneeskunde weer ingeschakeld. Er vindt herbeoordeling plaats en de benodigde aanvullende zorg thuis wordt ingezet. Specialist ouderengeneeskunde en huisarts houden onderling contact. Enige weken later overlijdt mevrouw rustig thuis.

Conclusie/samenvatting

In de beschreven casuïstiek hebben we laten zien hoe huisarts en specialist ouderengeneeskunde samen kunnen werken om voor ouderen met complexe multimorbiditeit een alternatief voor tweedelijnszorg te bieden en te werken aan preventie van crisisbeslissingen en uitstel van verpleeghuis opname: Less is more. Kern van die samenwerking is consultatie en/of intensieve medebehandeling met een proactieve en persoonsgerichte benadering waarbij onderweg goed wordt afgestemd met de huisarts.