App Icoon
Endocarditis
Een casus over het risico op endocarditis en mortaliteit na een hartklepvervangende operatie
Elisabeth Lee, Sytse Zuidema
In dit artikel wordt een casus besproken van een patiënt met endocarditis. De mortaliteit van een infectieuze endocarditis bij patiënten met hoge leeftijd en comorbiditeit is hoog. Een hartklepvervangende operatie geeft een risico op endocarditis. Bij ouderen, zo bepleit dit artikel, is het dus van belang risico’s goed tegen elkaar af te wegen voordat men overgaat tot chirurgische interventie.
Casus
Patiënte A, een vrouw van 88 jaar, onderging vanwege een aortaklepstenose een percutane aortaklepvervanging middels Transkatheter Aortic Valve Implantation (TAVI). Drie maanden na de operatie kreeg patiënte klachten van algemene malaise met subfebriele temperatuur tussen 37,5 en 38°C. Omdat bij aanvullend onderzoek in het ziekenhuis op de FDG-PET/ CT-scan een klepverkalking was te zien, werd patiënte onder verdenking van endocarditis behandeld met cefuroxim en later amoxicilline/ clavulaanzuur. Hierop trad een verbetering op van laboratorium parameters (leukocyten van 14.6 x 109/ l naar 5.1 x 109/ l en C-reactieve proteïne van 71 mg/l naar 55 mg/l).
Patiënte werd voor verder herstel voor geriatrische revalidatie naar ons verpleeghuis verplaatst. Tijdens het verblijf had de patiënte dezelfde klachten met een algehele malaise met subfebriele temperatuur tussen 37,5 en 38°C. Bij onderzoek zag ik een magere zwakke oude dame, met wie goed contact was te maken. Ze was niet acuut ziek of dyspnoïsch; ze had geen diarree en de urine was helder. Er waren geen tekenen van artritis, wel had zij decubitus categorie II op de stuit. Onderzoek van het hart toonde normale cortonen zonder souffle en bij de longen vesiculair ademgeruis met crepitaties beiderzijds basaal.
Wegens verdenking van een dubbele longontsteking werd amoxicilline/ clavulaanzuur 500/125 mg 3 dd voorgeschreven.1 Na vier dagen zonder verbetering werd de amoxicilline/ clavulaanzuur 500/125 mg gestaakt en vervangen door doxycycline 100 mg. Na een aanvankelijke verbetering van het klinisch beeld kwamen de klachten echter na één week terug en was patiënte minder goed aanspreekbaar. Bij anamnese gaf patiënte aan dat zij heel erg moe was, geen pijn op de borst had en zich niet benauwd voelde. Het lichamelijk onderzoek van de longen was conform eerdere bevindingen. Nu was er echter een systolische souffle over het hart hoorbaar. Er waren geen petechiën in de conjunctiva en splinterbloedinkjes in de nagel te zien. Laboratoriumonderzoek liet leukocyten van 18.3 x 109/ l en een C-reactieve proteïne van 86 mg/ml zien.
Gezien de combinatie van verhoogde ontstekingsparameters, voorgeschiedenis en het klinische beeld werd een endocarditis het meest waarschijnlijk geacht. Op verzoek van patiënte werd zij terugverwezen naar het ziekenhuis waar eerder de TAVI-ingreep werd verricht. Hier weigerde de cardioloog de patiënte te zien, omdat hij een verkalking van de aortaklep vermoedde en dergelijke souffles normaal waren bij een aortaklepvervanging. Patiënte werd naar een ander lokaal ziekenhuis in de buurt verwezen. Door de cardioloog aldaar werd met amoxicilline en gentamycine gestart. Er werden bloedkweken afgenomen waarbij drie flesjes positief werden bevonden voor Entorococcus faecium, in vitro gevoelig voor vancomycine, resistent tegen amoxicilline en hoog level resistent tegen gentamicine. Daarom werden amoxicilline en gentamycine gestaakt en de behandeling geswitcht naar vancomycine. Het plan was om een transoesophagale echo te laten verrichten. De patiënte gaf echter expliciet aan dit onderzoek niet te willen ondergaan. Eén week na de behandeling werd op het reguliere hartechogram een vegetatie gezien aan de nieuwe klep en werd de diagnose endocarditis bevestigd.
Op verzoek van patiënte werd zij met palliatieve thuiszorg ontslagen uit het ziekenhuis. Een paar dagen later overleed patiënte thuis.
Beschouwing
Hoewel endocarditis ook kan optreden bij intacte hartkleppen, komt deze aandoening meestal voor bij beschadigde hartkleppen (met name van de mitralisklep en de aortaklep). Ook bij patiënten met kunstmateriaal in en rondom het hart en/of hartklepvervanging kan endocarditis optreden.1-4 In de studie van Amat-Santos et al1 werd beschreven dat de prognose bij patiënten met endocarditis na TAVI interventie ongunstig was.1 Bijna de helft van de patiënten overlijdt tijdens de opname in het ziekenhuis en slechts één derde overleeft na één jaar.1
Bij deze casus bleek er sprake van een bacteriaemie en endocarditis veroorzaakt door Entorococcus faecium. Enterokokken zijn commensale micro-organismen die infecties kunnen veroorzaken. Dit ziet men voornamelijk bij oudere patiënten met predisponerende hartklepaandoening zoals hartklep-beschadiging, hartklepvervanging, cardiaal device in situ (hartklepprothese, inwendige cardioverter defibrillator, pacemaker. Ook bij andere immuun gecompromitteerde patiënten, die in het ziekenhuis voor langere periodes zijn behandeld met invasieve hulpmiddelen en/ of breed spectrum antimicrobiële therapie hebben gekregen, wordt dit gezien.
De meeste patiënten met enterokokken endocarditis worden meestal subacuut ziek met onduidelijke klachten, in tegenstelling tot de endocarditis veroorzaakt door Staphylococcus aureus. Klachten van koorts, algemene malaise met of zonder gegeneraliseerde pijn, gewichtsverlies en de ontwikkeling van nieuw hartgeruis komen vaak voor. Bij ongeveer 15% van de patiënten met enterokokken-endocarditis gaat de klachten gepaard met splinterbloedinkjes in de nagels, Oslerse noduli en Roth spots (retinale afwijkingen).5
Enterokokken staan op de tweede of derde plaats als verwekker van endocarditis, hoewel het species Enterokok faecium als verwekker niet zo heel vaak voorkomt,3,5,6 maar wel resistenter is dan andere Enterokokken species.7,8 Studie van Pinholt et al wees uit dat de 64,4% van Entorococcus faecium resistent is voor hoge doses gentamicine, waardoor 34,6% van de behandelde patiënten binnen 30 dagen was overleden.8
De meest voorkomende complicatie van enterokokken endocarditis is hartfalen. Dit trad op bij ongeveer de helft van de patiënten, onder wie 60% met een hartklepvervanging.5 Daarnaast komt embolisatie voor bij 27% tot 43% van de patiënten.5,9
Conclusie
Bij verdenking van infectieuze endocarditis is het noodzakelijk goed te letten op klachten van algemene malaise, medische voorgeschiedenis, vooral op het gebied van hartklepproblemen (status na hartklepvervanging, cardiaal device in situ) en plotseling optreden van hartgeruis.1,10,11,12 Het is van belang om zo spoedig mogelijk de bloedkweek af te nemen.
In afwachting van de uitslag van de bloedkweken wordt aangeraden te starten met empirische antibiotische therapie. De behandeling bestaat uit het toedienen van systemische antibiotica voor een langere periode. Dit wordt niet toegepast in het verpleeghuis. Hiervoor is ziekenhuisopname noodzakelijk.
De mortaliteit van de infectieuze endocarditis bij patiënten met hoge leeftijd en comorbiditeit is hoog, namelijk 40%.6 De hartklepvervangende operatie zelf geeft een risico op endocarditis en mortaliteit. Bij ouderen is het dus van belang beide risico’s goed tegen elkaar af te wegen voordat men overgaat tot chirurgische interventie.
Auteur(s)
Literatuur
- Amat – Santos IJ, Messika-Zeitoun D, Eltchaninoff H, et al. Infective Endocarditis Following Transcatheter Aortic Valve Implantation: Results from a Large Multicenter Registry. Circulation 2015; 131: 1566-74.
- Rice LB, Calderwood SB, Eliopoulos GM, et al. Enterococcal Endocarditis: A Comparison of Prosthetic and Native Valve Disease. Rev Infect Dis 1991; 13:1-7.
- Hill EE, Herijgers P, Claus P, et al. Infective endocarditis: changing epidemiology and predictors of 6-month mortality: a prospective cohort study. Eur Heart J 2007; 28:196-203.
- Cabell CH, Heidenreich PA, Chu VH, et al. Increasing rates of cardiac device infections among Medicare beneficiaries: 1990-1999. Am Heart J. 2004; 147:582-6.
- Fernández Guerreo ML, Goyenechea A, Verdejo C, et al. Enterococcal endocarditis on native and prosthetic valves: a review of clinical and prognostic factors with emphasis on hospital-acquired infections as a major determinant of outcome. Medicine (Baltimore) 2007; 86:363-77.
- Amat – Santos IJ, Messika – Zeitoun D, Eltchaninoff H, et al. Infective endocarditis after transcatheter aortic valve implantation: results from a large multicenter registry. Circulation 2015; 131(18): 1566-74.
- Gordon S, Swenson JM, Hill BC, et al. Antimicrobial susceptibility patterns of common and unusual species of enterococci causing infections in the United States. Enterococcal Study Group. J Clin Microbiol 1992; (9): 2373-8.
- Pinholt M, Ostergaard C, Arpi M, et al. Incidence, clinical characteristics and 30-day mortality of enterococcal bacteraemia in Denmark 2006–2009: a population-based cohort study. Clin Microbiol Infect 2014; (2): 145-51.
- Anderson DJ, Olaison L, Mc Donald JR, et al. Enterococcal prosthetic valve infective endocarditis: report of 45 episodes from the International Collaboration on Endocarditis-merged database. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24:665-70.
- Vance, GF Jr., Scheld, WM., Bayer A.S. Endocarditis and Intravascular Infections.Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases 7e edition.
- Cabell CH, Heidenreich PA, Chu VH, et al. Increasing rates of cardiac device infections among Medicare beneficiaries: 1990-1999. Am Heart J. 2004; 147:582-6.
- Lerner, PI, Weinstein L., Infective endocarditis in the antibiotic era. N Engl J Med. 1966; 274:199-206.