De zin en onzin van urine sticken bij verpleeghuispatiënten

Luc van Houdt

In dit artikel beschrijft Luc Van Houdt een veel voorkomende diagnostische test- en onderzoeksmethode. Hij publiceerde samen met twee verpleegkundig specialisten een onderzoeksartikel over de nitriettest in 'Dé verpleegkundig specialist'. Voor ons tijdschrift schreef hij een mooie beschouwing over dit onderwerp. Hij eindigt zijn verhaal met één van onze kwaliteiten: omgaan met diagnostische onzekerheid.

Een stukje geschiedenis

In 1858 beschreef de Duitse chemicus Johann Peter Griess een testprocedure om nitriet te detecteren in drinkwater. Het eerste artikel in PubMed over de eenvoudige en snelle opsporing van urineweginfecties (UWI) met een gemodificeerd Griess-reagens, is bijna 100 jaar later geschreven.¹ De meeste verwekkers van UWI zetten nitraat om in nitriet. Bijgevolg is het detecteren van nitriet in urine een goede methode om de aanwezigheid van bacteriën aan te tonen. De aanwezigheid van bacteriën in urine is de eerste voorwaarde voor de diagnose van een UWI.

De nitriettest was voor de artsen in die tijd een welkome hulp. Men ging er toen nog van uit dat bacteriurie, ook asymptomatisch, behandeld moest worden. Bacteriurie was immers een aanwijzing voor een actieve pyelonefritis die zich, onbehandeld, kon ontwikkelen tot een chronische pyelonefritis en uiteindelijk nierfalen.²

Mede door het veelvuldig inzetten van deze screeningstest, zagen onze collega’s in de volgende decennia dat verschillende groepen patiënten die ‘gevaarlijke’ bacteriurie vertoonden. In PubMed zie je vanaf de jaren zestig achtereenvolgens (zwangere) vrouwen, diabetici en CVA-patiënten de revue passeren en uiteindelijk ook kwetsbare ouderen waarvan een derde tot de helft leek te lijden aan deze ‘afwijking’. Gelukkig kwamen artsen er niet lang daarna achter dat asymptomatische bacteriurie meestal géén behandeling behoeft.

De Microstix^® van Bayer en de N-Labstix^® van Ames, die in de zeventiger jaren op de markt kwamen, verlaagden de drempel om bacteriurie op te sporen. Daarvóór had je de keuze tussen de bewerkelijke nitriettest met proefbuisjes en een vloeibaar Griess-reagens óf het urinesediment dat gecentrifugeerd moest worden en onder de microscoop beoordeeld óf de urinekweek waarvan het resultaat enkele dagen op zich liet wachten. In dat sediment ging het vooral om de leukocyten die, vanaf een minimum aantal, een teken waren van een ontstekingsproces. Leukocyturie is de tweede voorwaarde voor de diagnose van een UWI. In sommige onderzoeken werden onder de microscoop ook bacteriën geteld. Op deze wijze kun je echter geen onderscheid maken tussen dode en levende bacteriën zodat er ook geen eenduidige correlatie bestaat met de kweek die de gouden standaard is.

De nitriettest in de 21^ste eeuw

We moeten voorzichtig zijn met het gebruik en de interpretatie van de nitriettest. In 2001 leverde collega Devillé, werkzaam aan het VUmc en bij het NIVEL, een proefschrift af en daarin een artikel met de veelzeggende titel: 'The urine dipstick test useful to rule out infections. A meta-analysis of the accuracy'.³ Dit overzichtsartikel analyseert 70 onderzoeksartikelen waarin bij verschillende groepen patiënten in verschillende settings de nitriettest en de leucocytesterasetest worden geëvalueerd. Wereldwijd wordt in bijna elk artikel over het diagnosticeren van UWI naar deze meta-analyse verwezen. De auteur schrijft letterlijk in de titel: ‘nuttig om infecties uit te sluiten’; over het aantonen van UWI is hij daarentegen erg terughoudend. En toch gebruiken we in de praktijk deze test vooral om UWI áán te tonen: in de huisartsenpraktijk, op de SEH van het ziekenhuis en ook in het verpleeghuis. Een stick die eenvoudigweg in urine kan worden gedompeld en onmiddellijk kan worden afgelezen is immers erg verleidelijk, want met een volle wachtkamer is het maken en interpreteren van een urinesediment allesbehalve handig en waarom zouden we enkele dagen wachten op een kweek als het ook veel sneller kan?

Dat urineweginfecties 
de meest frequente infecties 
in verpleeghuizen zouden zijn, 
is een mythe 
die we zelf in stand houden.¹⁶

In de huisartsenpraktijk

In de NHG-standaard⁴ is de nitriettest dé screeningstest voor UWI maar de huisartsen zijn zich bewust van de beperkingen. Vooral de zeer matige sensitiviteit (53%)³ heeft tot gevolg dat je bijna de helft van de infecties mist. Een negatieve nitriettest op zich mag dus nooit leiden tot uitsluiting van de diagnose. De specificiteit van de test is wél goed (88%)³ als je er van uit gaat dat de aanwezigheid van bacteriën een sterke indicator is voor UWI. In de eerste lijn zal dat vaak het geval zijn. Belangrijk om in het achterhoofd te houden: in de beslisbomen van de standaard wordt, behalve voor kinderen jonger dan 12 jaar, steeds uitgegaan van patiënten met mictieklachten. Daarmee is de voorafkans op een UWI vrij hoog: bijvoorbeeld bij pijnlijke mictie is deze ruim 70%!⁵ Wanneer daar een positieve nitriettest aan wordt toegevoegd, stijgt dit percentage tot een achterafkans of positief voorspellende waarde van ruim 90%. Dus als je als huisarts alleen op basis van de anamnese een behandeling zou starten, dan zou je 7 van de 10 patiënten terecht behandelen; mét de test worden dat er 9 van de 10. Ondertussen verlies je met het gebruik van de nitriettest, vanwege de zeer matige sensitiviteit, wel bijna de helft van de patiënten. Huisartsen lossen dit op door bij patiënten met mictieklachten én een negatieve nitriettest, een sediment, een dipslide of een kweek in te zetten. Er is onderzoek in de huisartsenpraktijk⁶ bekend uit de jaren ‘90 waarbij sensitiviteit en specificiteit van urinestick en urinesediment werden vergeleken. Daaruit bleek dat de gecombineerde test uitermate geschikt is om UWI uit te sluiten maar (opnieuw) niét om aan te tonen.

In het verpleeghuis

Voor artsen werkzaam in het verpleeghuis zijn er twee aandachtspunten bij het gebruik en de interpretatie van een nitriettest.

Ten eerste verschillen de testeigenschappen van de nitrietstick in onze populatie met de huisartsenpraktijk. Volgens de meta-analyse van Devillé is bij ouderen de sensitiviteit 71% en specificiteit 96%. Dat lijkt op het eerste gezicht fantastisch. Wanneer we echter niet alleen de meta-analyse lezen maar ook de vijf onderzoeken^7-11 analyseren die over ouderen gaan – en waaruit Devillé zijn percentages heeft berekend – dan valt op dat bij deze onderzoeken niet zozeer gezocht werd naar UWI maar naar bacteriurie! Dan is die hoge specificiteit – die ook wordt vermeld in onze eigen richtlijn¹²– niet verwonderlijk. Omdat binnen een verpleeghuispopulatie asymptomatische bacteriurie vaak voorkomt is de correlatie tussen de aanwezigheid van bacteriën en een UWI echter veel minder sterk dan in de eerste lijn.

In 2015 deden twee verpleegkundig specialisten voor hun afstudeerscriptie¹³ een uniek onderzoek: ze verzamelden urine van 200 continente verpleeghuisbewoners die totaal niét verdacht werden van een UWI en onderzochten die urine op nitriet: niet minder dan 27% van de urinemonsters scoorden positief. Daarmee is duidelijk dat de specificiteit ten aanzien van symptomatische bacteriurie nooit hoger kan zijn dan 73%. Dat is beduidend lager dan het percentage uit de meta-analyse (96%).

We must not handicap ourselves 
by calling any change in clinical status 
in long term care facilities 
a urinary tract infection.¹⁶

We sticken in het verpleeghuis ook vaak de urine van bewoners zónder specifieke mictieklachten, bijvoorbeeld bij koorts of malaise of bij onbegrepen gedrag. Volgens onze eigen richtlijn is de voorkans op een UWI bij koorts zonder specifieke mictieklachten, lager dan 10%.¹² Die kans stijgt na een positieve nitriettest tot iets meer dan 20%. Als we dus blind vertrouwen op de nitriettest, dan zullen we bijna 80% van de patiënten met koorts ten onrechte behandelen voor een UWI. Hetzelfde geldt voor patiënten met malaiseklachten of onbegrepen gedrag: door het groot aantal mogelijk oorzaken van deze aspecifieke klachten is de voorafkans, net zoals bij koorts, laag.

Uit het voorgaande blijkt dat we in het verpleeghuis, door de combinatie van matige specificiteit en een lage voorafkans (bij koorts, malaise, onbegrepen gedrag), door de nitriettest al te vaak op het verkeerde been worden gezet, onnodig antibiotica voorschrijven en daarmee bijdragen tot meer resistentievorming. Onbegrepen gedrag zal ten onrechte worden gemedicaliseerd. Dat is ook de reden waarom in Nederlandse verpleeghuizen, de inzet van antibiotica bij UWI vaak als ongepast wordt beschouwd¹⁴ en waarom je in de NHG-standaard Delier¹⁵ kan lezen: ‘zonder klinische verschijnselen van een urineweginfectie moet een positieve nitriettest bij oudere vrouwen – bij wie een asymptomatische bacteriurie vaak voorkomt – niet zonder meer beschouwd worden als afdoende verklaring voor een delier’.

Wat als er geen gebruik gemaakt wordt van urinesticks?

Bij specifieke mictieklachten zullen we 2 van de 10 patiënten ten onrechte behandelen als we ons door de anamnese alleen laten leiden. Maar we zullen ook geen UWI meer missen omwille van een test met matige sensitiviteit. We kunnen de diagnostiek verbeteren door te temporiseren: laat patiënten met mictieklachten die niet ernstig ziek zijn, veel drinken en evalueer de klachten opnieuw na 24 tot 48 uur. Op deze manier kun je een betere selectie maken van patiënten die in aanmerking komen voor een behandeling met een antibioticum.

Bij aspecifieke klachten is het duidelijk dat we de diagnose niet alleen mogen stellen op basis van een nitriettest. Ook de leukocytesterasetest op de dipstick kan niet differentiëren. Eén van de verpleegkundig specialisten die het onderzoek op nitriet heeft gedaan bij volledig asymptomatische verpleeghuisbewoners, heeft binnen haar populatie (100 patiënten) ook de testresultaten op leucocytesterase genoteerd en bijna 60% was positief. Een andere aanpak is dus noodzakelijk: niet langer blind vertrouwen op de urinestick maar in de eerste plaats proberen om de voorafkans op een UWI te verhogen door andere oorzaken van de klachten uit te sluiten. Dat heeft tot gevolg dat het telefonisch stellen van een diagnose uit den boze is en dat zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek nodig zijn. En opnieuw kunnen we proberen te temporiseren: patiënten goed observeren, hydrateren en eventueel een urinekweek afnemen. Bij onbegrepen gedrag ook zoeken naar alternatieve oorzaken. En dan nog zullen we soms, bijvoorbeeld bij ernstig zieke patiënten, een ‘infectieus syndroom’ moeten behandelen zonder precies te weten waar de focus ligt.

It is an unfortunate and dangerous myth 
that nonspecific symptoms or signs, 
with or without positive urinary test results, 
rule in the diagnosis of urinary tract infection 
in frail older adults.¹⁷

Tenslotte kunnen we de gecombineerde urinestick inzetten waarvoor hij wél zinvol is, namelijk om UWI uit te sluiten. Maar besef dan dat je goed zal moeten uitleggen aan patiënten, verzorgenden en mantelzorgers waarom je een positieve uitslag naast je neerlegt. Misschien is het gemakkelijker om, net zoals we vijf jaar geleden gedaan hebben met de Zweedse band, ook de urinestick uit het verpleeghuis te verbannen, meer te vertrouwen op anamnese en lichamelijk onderzoek en toe te geven dat we het niet zeker (zullen) weten. Dat brengt ons tot één van de kenmerken van verpleeghuisgeneeskunde, namelijk de diagnostische onzekerheid waarmee we elke dag opnieuw geconfronteerd worden. Maar daarmee kunnen omgaan is toch precies één van onze kwaliteiten?