Grip op probleemgedrag

Sandra A. Zwijsen

Probleemgedrag bij dementie is een thema waar menig zorgprofessional mee worstelt. Hoewel er voor verschillende beroepsgroepen richtlijnen bestaan die het belang van samenwerken en methodisch werken bij probleemgedrag benadrukken, wordt er in de praktijk vaak weinig gestructureerd en multidisciplinair gewerkt. Om zorgprofessionals te ondersteunen bij het methodisch werken op basis van bestaande richtlijnen, is het zorgprogramma ‘Grip op Probleemgedrag’ ontwikkeld.

Samenvatting

Probleemgedrag bij dementie komt veel voor op psychogeriatrische afdelingen van verpleeghuizen. Hoewel de randvoorwaarden om optimale zorg te verlenen in Nederland gunstig zijn, verschillen de prevalentiecijfers over probleemgedrag en het gebruik van psychofarmaca niet ten opzichte van andere landen. Het ontbreekt vaak aan een duidelijke structuur waarmee probleemgedrag aangepakt wordt en disciplines werken dikwijls langs elkaar heen. Om de multidisciplinaire aanpak van probleemgedrag bij dementie te verbeteren werd in het project ‘Grip op Probleemgedrag’ een zorgprogramma ontwikkeld dat professionals helpt gestructureerd en methodisch te werk te gaan. Het zorgprogramma werd geïmplementeerd op 17 verpleeghuisafdelingen. Uit het effectonderzoek bleek het gebruik van het zorgprogramma te leiden tot afname van verschillende vormen van probleemgedrag en een afname van het gebruik van antipsychotica en antidepressiva. Tevens steeg de werktevredenheid van verzorgend personeel licht terwijl de werkdruk gelijk bleef. Uit de procesevaluatie bleek dat zowel organisatiefactoren, organisatiecultuur en de opzet van het zorgprogramma belangrijke factoren waren die de implementatie beïnvloedden. Daar waar het zorgprogramma beter geïmplementeerd werd, werden ook grotere effecten gevonden.

Summary

Challenging in dementia is common on dementia special care units. Although the preconditions for providing optimal care are good, the prevalence of challenging behaviour and of the use of psychoactive medication in The Netherlands does not differ from other developed countries. Often, a clear structure on how to manage challenging behaviour and on how different disciplines work together is lacking. To improve the multidisciplinary management of challenging behaviour, a care programme was developed during the Grip on Challenging Behaviour project. The care programme structures the process and guides professionals in working methodically on challenging behaviour. The care programme was implemented on 17 dementia special care units. The use of the care programme led to diminishment of several forms of challenging behaviour and to a decrease of the use of antipsychotics and antidepressants. Also, the job satisfaction of nursing staff increased slightly, whilst the job demands stayed the same. The process evaluation made clear that organisational factors, organisational culture and aspects of the care programme itself were important influential factors for implementation. Furthermore, the process evaluation made clear that effects were larger on the units that implemented the care programme well.

Inleiding

Probleemgedrag bij dementie is een thema waar menig zorgprofessional mee worstelt. Hoewel er voor verschillende beroepsgroepen richtlijnen bestaan die het belang van samenwerken en methodisch werken bij probleemgedrag benadrukken^1-3 wordt er in de praktijk vaak weinig gestructureerd en multidisciplinair gewerkt. Prevalentiecijfers over probleemgedrag en psychofarmacagebruik dalen tot op heden dan ook niet of nauwelijks.^4,5 Een recent uitgebracht rapport van het Trimbos Instituut en Vilans onderschrijft dat richtlijnen maar mondjesmaat bekend zijn en onvoldoende gebruikt worden.⁶ Eén van de belangrijkste problemen lijkt het ontbreken van concrete, praktisch bruikbare adviezen over wanneer welke discipline welke stappen moet ondernemen en hoe de verschillende disciplines samen kunnen werken. Kort gezegd: wie doet er wat en wanneer bij probleemgedrag?

Om zorgprofessionals te ondersteunen bij het methodisch werken op basis van bestaande  richtlijnen, is het zorgprogramma ‘Grip op Probleemgedrag’ ontwikkeld (hierna afgekort als GRIP). De richtlijnen van Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN),³ het Nederlands Instituut voor Psychologen (NIP)² en van Verenso¹werden als uitgangspunt genomen. Deze richtlijnen werden door de onderzoekers met elkaar vergeleken (zie figuur 1) en de overlappende delen werden het uitgangspunt van het zorgprogramma GRIP. 

De opzet van GRIP werd in verschillende expertbijeenkomsten voorgelegd aan beroepsvertegenwoordigers. Het uiteindelijke zorgprogramma bevat twee trainingen met achtergrondtheorieën over probleemgedrag, informatie over de globale inhoud van de drie richtlijnen en over methodisch werken en een set werkbladen ter ondersteuning van de praktijk.

Interventie

Het doel van het zorgprogramma is het werken aan probleemgedrag te structureren en de multidisciplinariteit te vergroten. Het belang van methodisch en multidisciplinair werken wordt in de trainingssessies benadrukt en in de praktijk ondersteund door het gebruik van formulieren.

Signaleren

Veel probleemgedrag wordt al ‘spontaan’ opgemerkt door het verzorgend personeel. Voor gedrag dat op die manier gesignaleerd wordt kan de zorg direct het analyseformulier zorg invullen (zie voorbeeldformulier hieronder), waarmee het gedrag en de stappen die al ondernomen zijn om het gedrag te verminderen stapsgewijs in kaart worden gebracht. Om verschillende redenen worden sommige gedragingen niet of pas in een laat stadium opgemerkt. Dit komt bijvoorbeeld omdat het niet opvalt, omdat de omgeving het gedrag gaandeweg is gaan tolereren, of omdat de ernst van het gedrag niet goed wordt ingeschat. Om dit gedrag toch goed in het vizier te krijgen wordt elk half jaar op gedragssymptomen gescreend door het invullen van de NPI-Q⁷ voorafgaand aan de zorgleefplanbespreking. Met behulp van deze lijst wordt gekeken of de bewoner gedrag vertoont dat qua ernst of belasting van de omgeving relevant is. Als er boven een bepaalde afkapwaarde gescoord wordt, wordt dit als signaal gezien en kan de zorg het analyseformulier invullen. De complete set van formulieren kunt u hiernaast (links/downloads) downloaden.

Analyseren

De analyse van probleemgedrag start bij het verzorgend personeel en wordt ondersteund door het gebruik van het analyseformulier zorg. Hierop staan vragen aan de hand waarvan het gedrag en de situatie rondom het gedrag omschreven wordt. Vervolgens kiest de zorg voor het inschakelen van de specialist ouderengeneeskunde of de psycholoog. De behandelaar bespreekt het analyseformulier zorg met de verzorging/verpleging en gaat vervolgens verder met de eigen diagnostiek en analyse. Beide behandelaars maken gebruik van hun eigen analyseformulier, dat gebaseerd is op de richtlijn van de betreffende beroepsgroep. Zo bevat het formulier van de psycholoog verschillende diagnostische opties en ruimte voor een functieanalyse en wordt de specialist ouderengeneeskunde gevraagd verschillende mogelijke lichamelijke en psychiatrische oorzaken te controleren en een medicatiereview te doen. De analyse eindigt met een hypothese over de oorzaken van het gedrag en een eventuele doorverwijzing naar de andere behandelende discipline.

Behandeling

Op basis van de in de analyse gestelde hypothese wordt een helder behandeldoel geformuleerd en op het formulier behandeling genoteerd. De (ernst van de) uitgangssituatie wordt met behulp van een meetinstrument gewaardeerd op een schaal van 1 tot 10 (bijvoorbeeld bewoner roept niet = 10, bewoner roept meerdere uren per dag = 1). Er wordt daarnaast ook een streefniveau vastgesteld (bijvoorbeeld bewoner roept een kwartier per dag = 6)  De behandeling zelf wordt uitgebreid beschreven in het zorgleefplan en wordt puntsgewijs op het formulier genoteerd. Tenslotte wordt een evaluatiedatum gepland met de betrokkenen.

Evaluatie

Tijdens de evaluatie wordt een stroomschema op het formulier evaluatie doorlopen waarmee kan worden vastgesteld of het behandeldoel behaald is, of alle afgesproken acties zijn ondernomen en of de acties alsnog moeten worden ingezet of gecontinueerd moeten worden. Om te bepalen of het behandeldoel behaald is, wordt opnieuw een cijfer van 1 tot 10 toegekend. De evaluatie wordt afgesloten door een nieuw evaluatiemoment in te plannen of de behandeling af te sluiten.

Naast de bovengenoemde formulieren wordt het proces ondersteund door een agenda formulier waarop steeds kan worden bijgehouden welke acties ondernomen zijn en bij wie de verantwoordelijkheid voor de casus op dat moment ligt. Op deze manier wordt helderheid over het multidisciplinaire proces behouden.

Onderzoeksmethoden

Van februari 2011 tot oktober 2012 is een multicenter, stepped-wedge cluster-gerandomiseerde pragmatische trial uitgevoerd met zes meetmomenten (T0-T5).  Binnen een stepped-wedge design worden deelnemers (in dit geval afdelingen) gerandomiseerd over een aantal groepen (in dit geval vijf). Elke groep start op een ander moment met de interventie, waardoor de controlegroep steeds kleiner wordt (aan het begin alle deelnemers, uiteindelijk 0) en de interventie groep steeds groter (in het begin 0, uiteindelijk krijgt iedereen de interventie) (zie figuur 2). Een stepped-wedge design bewerkstelligt maximale statistische power en vraagt minder clusters in vergelijking met een parallel cluster RCT. 



Op de afdelingen vonden gedurende de implementatieperiode semigestructureerde interviews plaats over de implementatie. Na afloop van de implementatieperiode werd een evaluatievragenlijst over de implementatie rondgestuurd naar de teamleider, psycholoog en specialist ouderengeneeskunde van de afdeling. Op deze manier werd de mate van implementatie gecontroleerd en konden belemmerende en bevorderende factoren voor implementatie worden vastgesteld. Omdat één van de afdelingen na de vierde meting verhuisde naar een andere locatie werd op deze afdeling geen implementatie onderzoek gedaan. Van deze afdeling werd alleen de controledata in de analyses meegenomen.

Er vonden op zes meetmomenten (elke vier maanden) metingen over probleemgedrag plaats. Geagiteerd gedrag werd gescoord met behulp van de Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI)⁷, die 29 items bevat over geagiteerd gedrag. Elk item kan gescoord worden van afwezig (1 punt) tot meerdere keren per uur aanwezig (7 punten) (totale range 29-203). Overige vormen van probleemgedrag werden uitgevraagd met behulp van de Neuropsychiatric Inventory (NPI-NH)⁸, een schaal die 12 neuropsychiatrische symptomen bevat die gescoord kunnen worden op ernst, frequentie en belasting. In dit onderzoek werd een score van ernst*frequentie > 3 aangehouden als klinisch relevant. Op dezelfde meetmomenten werd het gebruik van psychofarmaca en vrijheidsbeperkingen geregistreerd. Psychofarmacagebruik werd gecategoriseerd in:

1. antipsychotica
2. anxiolytica/hypnotica 
3. antidepressiva

Vrijheidsbeperkingen werden gecategoriseerd in:

1. bedhekken
2. andere nachtelijke vrijheidsbeperkingen (Zweedse band in bed, verpleegdeken)
3. vrijheidsbeperkingen overdag (tafelblad, fixatie, diepe stoel, afzondering)
4. domotica (beweegmelder, bedalarm, chip in kleding) 

Om in de analyses te kunnen corrigeren voor de invloed van leeftijd, geslacht, type dementie, ernst dementie en opnameduur werden ook deze gegevens verzameld. De behandelend arts bepaalde het type dementie aan de hand van DSM-IV criteria⁹ en de ernst van de dementie met behulp van de Global Deterioration Scale¹⁰ (range 1-7; 1= geen cognitieve stoornis, 7= eindstadium dementie).

Op drie verschillende meetmomenten gedurende de implementatieperiode werd onder alle afdelingsmedewerkers van de deelnemende afdelingen een vragenlijst verspreid over werkdruk en werkbeleving. In deze vragenlijst waren de vragen van de Utrechtse Burn-out schaal (UBOS-C, 20 stellingen over werkbeleving te beantwoorden in een range van ‘nooit’ tot ‘elke dag’)¹¹ en van de subcategorieën ‘werkdruk’ en ‘werktevredenheid’ (11 items, te scoren van ‘helemaal mee eens’ tot ‘helemaal mee oneens’) van de Leiden Quality of Work Life Questionairre (LAKS)¹² opgenomen. De vragenlijst werd door de afdelingsmedewerkers ingevuld en met een retourenveloppe terug gestuurd naar de onderzoekers.

Analyses

De CMAI data werden geanalyseerd met behulp van lineaire mixed-model analyses waarbij gecorrigeerd werd voor herhaalde metingen en clustering van data binnen één afdeling. Op basis van verschilscores tussen twee opeenvolgende metingen van de CMAI, werd de onderzoekspopulatie opgedeeld in drie groepen; verschilscores tussen twee controlemetingen, verschilscores tussen controle-interventiemetingen en verschilscores tussen twee interventiemetingen. Op basis van de NPI scores werd  een onderverdeling gemaakt in wel/geen klinisch relevant probleemgedrag (>3). Verschillen tussen interventie en controlegroep werden geanalyseerd met behulp van binomiale mixed model analyses, een vorm van logistische regressie analyse. Psychofarmacagebruik werd per categorie onderverdeeld in wel/geen gebruik en ook vrijheidsbeperkingen werd op die wijze onderverdeeld (wel/niet). Analyse van verschillen tussen interventie en controle werden ook voor deze variabelen met binomiale mixed-models gedaan. Voor de analyses van de vragenlijst voor verzorgenden werden lineaire mixed-model analyses, een vorm van lineaire regressie analyse, gedaan op de verschillende subschalen van de UBOS en de LAKS. Voor alle analyses geld een afkapwaarde van p>0.05 voor statistische significantie.

Resultaten

Implementatie

Uit de evaluatie van de implementatie bleek dat het zorgprogramma niet overal even goed geïmplementeerd was (zie figuur 3). Hoewel het analyseformulier zorg op alle units gebruikt werd, gaven 8 van de 16 overgebleven instellingen aan dat ze het evaluatieformulier in minder dan 25% van de casuïstiek met probleemgedrag gebruikten. 

Door de mate van implementatie bij afdelingen onderling te vergelijken kon in de analyse van de effecten rekening gehouden worden met de implementatiegraad (slecht, gemiddeld of goed). Er werden verschillende factoren gevonden die de (mate van) implementatie van het zorgprogramma beïnvloedden. Allereerst waren er organisatorische factoren zoals personeelsverloop, onvoldoende structuur voor multidisciplinaire samenwerking en organisatorische veranderingen (verhuizing, verandering in managementfuncties) die de implementatie nadelig beïnvloedden. Hoewel op alle afdelingen de wettelijk verplichte multidisciplinaire zorgleefplanbesprekingen plaatsvonden, was dit op sommige afdelingen de enige vorm van multidisciplinair overleg. De afwezigheid van een gestructureerd overleg tussen arts, psycholoog en zorgmedewerkers buiten de zorgleefplanbesprekingen om, belemmerde een goed gebruik van GRIP. Daarnaast was de afdelingscultuur en de betrokkenheid van een ‘sleutelfiguur’ op de afdeling van belang voor de mate van implementatie. Op plekken waar de psycholoog sterk betrokken was bij de implementatie of waar een teamleider de zorg enthousiasmeerde voor het gebruik van GRIP verliep de implementatie soepeler. Verder was het zorgprogramma niet digitaal beschikbaar terwijl sommige afdelingen met digitale dossiers werkten. 

Effecten bewoners

Er vonden bij 659 unieke bewoners metingen plaats op 6 tijdstippen, resulterend in een totaal van 2292 metingen (niet alle bewoners deden op elke meting mee omdat bewoners overleden of verhuisden). De gemiddelde leeftijd was 84 jaar en 70 % was vrouw (zie tabel 1).  

Op de CMAI werd een statistisch significante daling gevonden in verschilscores van de bewoners die in de controle groep bleven ten opzichte van bewoners die in de interventie groep bleven (-2.4; 95 % BI (betrouwbaarheidsinterval) -4.3 tot -0.6). De daling was groter op afdelingen waar het zorgprogramma goed geïmplementeerd was (-3.2 ; 95% BI -6.4 tot 0.0).

Het totaal aantal klinisch relevante symptomen gemeten met de NPI was lager bij gebruik van het zorgprogramma, maar niet significant: OR (odds ratio): 0.83; 95% BI: 0.67-1.04. Het aantal bewoners met de NPI symptomen wanen, depressie, apathie, ontremd gedrag en doelloos repetitief gedrag werd significant minder bij gebruik van GRIP (zie figuur 4). Ook het gebruik van antipsychotica en antidepressiva daalde significant (zie figuur 4). Gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen verschilde niet tussen interventie en controlegroepen.

Effecten zorgmedewerkers

Van de 1.441 vragenlijsten die verstuurd werden, werden er 645 geretourneerd (45%, 318 controle groep en 327 interventiegroep). Van deze groep was 97% vrouw, de gemiddelde leeftijd was 42 en het gemiddeld had men 16 jaar werkervaring. De scores op de burn-out vragenlijst (UBOS-C) waren relatief laag (gemiddeld een score van 25 op een range van 0-120) en veranderden niet gedurende de implementatie van GRIP. De scores op werkdruk waren gemiddeld en veranderden niet door GRIP. De scores op werktevredenheid waren bij de controlemeting boven het gemiddelde van de schaal en stegen significant toen GRIP geïmplementeerd was.

Beschouwing

Hoewel de implementatie van GRIP niet overal optimaal was werden er duidelijk positieve effecten gevonden. Verschillende NPI symptomen en het gebruik van antipsychotica en antidepressiva verminderde duidelijk en de grote van het effect op bijvoorbeeld depressieve symptomen en het gebruik van antipsychotica zijn groot genoeg om ook van klinische relevante (in de praktijk merkbare) effecten te spreken. De effecten werden gevonden zonder dat er een toename was in het gebruik van vrijheidsbeperkingen. Het resultaat dat op de CMAI gevonden werd was positief, maar het effect is waarschijnlijk te klein om in de praktijk ook daadwerkelijk effecten te bemerken. Wellicht heeft het gebruik van data van alle bewoners van de afdelingen, ook bewoners zonder probleemgedrag, geleid tot een verdunning van het verwachte effect. Eerdere onderzoeken die grotere effecten lieten zien, gebruikten alleen de data van bewoners met ernstig probleemgedrag.^13-15 Daarnaast wordt in ander onderzoek vaak de expertise van externe teams ingeschakeld om effecten te bewerkstelligen.^14-16 De kracht van GRIP ligt juist in het gebruik maken van eigen zorgteamleden, hetgeen de borging op langere termijn ten goede zal komen.

Grip op probleemgedrag (GRIP) werd ontwikkeld om zorgprofessionals te begeleiden in het methodisch en multidisciplinair werken aan probleemgedrag. De onderzoekers hebben getracht om op basis van  bestaande richtlijnen en door samenwerking met  experts uit de praktijk een praktisch bruikbaar zorgprogramma te ontwikkelen. Uit de evaluatie blijkt dat GRIP als bruikbaar en zinvol wordt ervaren. Verzorgenden ervaren geen toegenomen werkdruk of klachten die wijzen op een burn-out en de werktevredenheid neemt toe als GRIP gebruikt wordt. Desalniettemin is het zorgprogramma niet overal goed geïmplementeerd en zijn er verschillende factoren gevonden die de implementatie hebben belemmerd. De gevonden factoren worden aangepakt in het vervolgtraject door GRIP te digitaliseren en door een implementatiepakket te ontwikkelen waarmee organisaties aan de slag kunnen met invoeren en borgen van deze gestructureerde aanpak van probleemgedrag. Belemmerende factoren als personeelsverloop en het ontbreken van gestructureerd multidisciplinair overleg naast de zorgleefplanbespreking zullen ook de aandacht moeten krijgen. Te verwachten valt dat deze factoren niet alleen voor de aanpak van probleemgedrag nadelig werken, maar ook voor aanpak van andere problemen in de zorg.

Beperkingen van dit onderzoek

Grip op probleemgedrag is een voorbeeld van een complexe interventie in een complexe setting. Anders gezegd: het zorgprogramma heeft verschillende componenten en er zijn veel factoren van invloed op probleemgedrag. Het is daarom lastig te duiden welke onderdelen van het zorgprogramma de gevonden effecten hebben veroorzaakt. Meer inzicht in de werkende componenten zou tot een efficiënter en effectiever zorgprogramma kunnen leiden.  Daarnaast zijn er andere methodologische beperkingen waarmee in de interpretatie van de effecten rekening moet worden gehouden. Zo is het bijvoorbeeld voor een juiste beschrijving van het gedrag nodig gebruik te maken van de rapportages van de zorgverleners. Dit vergroot de kans op informatiebias (de neiging om verschillen te rapporteren omdat men gelooft in de werking van een interventie, terwijl er objectief geen verschillen zijn). Daarnaast kan er over de geschiktheid van meetinstrumenten als de CMAI en de NPI gediscussieerd worden; niet al het gedrag dat hiermee geregistreerd wordt is in de praktijk ook daadwerkelijk probleemgedrag. Het vinden van klinisch relevante effecten wordt daardoor ogenschijnlijk gehinderd door het ontbreken van een klinisch relevant meetinstrument.

Conclusie

Grip op Probleemgedrag is een praktisch bruikbaar zorgprogramma waarmee verschillende vormen van probleemgedrag en het gebruik van antipsychotica en antidepressiva verminderd kan worden. Op basis van de evaluatie van het implementatieproces kunnen in een vervolgtraject de implementatie en borging van GRIP geoptimaliseerd worden.

Dit artikel is onder andere gebaseerd op de volgende publicaties

•  Zwijsen, S.A., Smalbrugge, M., Eefsting, J.A., Twisk, J.W.R.,  Gerritsen, D.L., Pot, A.M., Hertogh, C.M.P.M., 2014. Coming to Grips With Challenging Behavior: A Cluster Randomized Controlled Trial on the Effects of a Multidisciplinary Care Program for Challenging Behavior in Dementia, JAMDA, vol 15 (7) 531.e-531.e10.
• Zwijsen, S.A., Smalbrugge, M., Eefsting, J.A., Gerritsen, D.L., Hertogh, C.M.P.M., Pot, A.M. 2014, Grip on challenging behavior: process evaluation of the implementation of a care program. Trials 15:302.
• Zwijsen SA, Gerritsen DL, Eefsting JA, Hertogh CM, Pot AM, Smalbrugge M: The development of the Grip on Challenging Behaviour dementia care programme. Int J Palliat Nurs 2014, 20: 15-21.
• Zwijsen, S.A., Gerritsen, D.L. Eefsting, J.A., Smalbrugge, M., Hertogh, C.M.P.M.,  Pot, A.M. Coming to grips with challenging behaviour: a cluster randomised controlled trial on the effects of a new care programme for challenging behaviour on burnout, job satisfaction and job demands of care staff on dementia special care units.[Submitted]

Alle artikelen zijn terug te vinden in het proefschrift Grip on Challenging Behaviour van S.A. Zwijsen dat in het najaar van 2014 gepubliceerd wordt.