Dehydratie diagnosticeren in het verpleeghuis

Simone Paulis, Irma Everink, Jos Schols

Dit is een samenvatting van het artikel dat eerder is verschenen in European Geriatric Medicine:
'Diagnosing dehydration in the nursing home: international consensus based on a modified Delphi study’.

Samenvatting

Dehydratie komt regelmatig voor bij verpleeghuisbewoners. Ondanks dit gegeven bestaat er geen eenduidige methode waarmee dehydratie vastgesteld kan worden in het verpleeghuis. Op basis van een internationale Delphi studie is er consensus bereikt over een stapsgewijze diagnostische strategie bestaande uit een verdenkingsfase (anamnestische items en lichamelijke symptomen) en een bevestigingsfase (bloedtesten). In deze strategie is er aandacht voor de heterogeniteit van verpleeghuisbewoners in relatie tot symptomen van dehydratie. Tevens wordt aanbevolen om de items die opgenomen zijn in deze strategie, te zien in het licht van de individuele karakteristieken (bijv. comorbiditeit) en de zorgomgeving (bijv. omgevingstemperatuur) van de verpleeghuisbewoner.

Achtergrond en doel

Dehydratie is een aandoening die ontstaat door een tekort aan water in het lichaam. Het is een complex zorgprobleem met nadelige gevolgen voor de patiënt, zoals een afname van de kwaliteit van leven en een verhoogd mortaliteitsrisico.^1-3 Dehydratie komt geregeld voor bij verpleeghuisbewoners met prevalentiecijfers variërend tussen de 0.8%-38.5%.⁴ In de praktijk worden verschillende methoden gebruikt om dehydratie vast te stellen, zoals het gebruik van lichamelijke symptomen (bijv. droog mondslijmvlies) en bloedtesten (bijv. serum osmolaliteit). Het is echter niet duidelijk welke (combinatie van) methode(n) het beste én tevens toepasbaar is binnen het verpleeghuis.⁴ De reden waarom het moeilijk is om dehydratie vast te stellen bij verpleeghuisbewoners, is dat veel klinische symptomen van dehydratie ook veroorzaakt kunnen worden door andere factoren dan dehydratie. Ter illustratie: een droge tong met lengtegroeven en droog mondslijmvlies kunnen wijzen op dehydratie, maar kunnen ook het gevolg zijn van medicatiegebruik.⁵ Dit maakt opsporing van dehydratie bij verpleeghuisbewoners moeilijk. Naast het opsporen van symptomen gerelateerd aan dehydratie is ook het daadwerkelijk vaststellen van dehydratie een uitdaging. Dit onderzoek heeft als doel om consensus te bereiken over een relevante en toepasbare (combinatie van) methode(n) om dehydratie bij verpleeghuisbewoners vast te stellen.

Methode

Om consensus te bereiken over een (combinatie van) methode(n) waarmee dehydratie in het verpleeghuis vastgesteld kan worden, is er gebruikgemaakt van de Delphi methodiek in de periode van november 2018 – mei 2019. Bij de Delphi methodiek worden experts herhaaldelijk bevraagd over een specifiek onderwerp door middel van meerdere vragenlijstrondes. Na elke ronde ontvangen de experts feedback op basis van het geheel aan antwoorden dat verzameld is. Experts kunnen op basis van deze feedback overwegen om hun antwoord bij te stellen. Dit proces wordt gecontinueerd tot er overeenstemming is bereikt.⁷

De selectie van experts vond plaats met behulp van convenience sampling. Experts werden geïncludeerd in dit onderzoek als zij arts of verpleegkundig specialist waren en werkten met verpleeghuisbewoners. Uiteindelijk zijn 53 experts uit negen landen uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek.

Experts kregen in Delphi ronde 1 een digitale vragenlijst voorgelegd waarin verschillende anamnestische items, lichamelijke symptomen, bloedtesten en urinetesten waren opgenomen waarmee dehydratie doorgaans vastgesteld kan worden. Deze lijst met methoden was gebaseerd op internationale literatuur en kennis en ervaring van het onderzoeksteam.⁴ Aan experts werd gevraagd deze vragenlijst met methoden te beoordelen op relevantie (ja/nee) en toepasbaarheid (ja/nee) in het verpleeghuis. Er was sprake van consensus over een methode wanneer ≥75% van de experts hetzelfde antwoord (ja/nee) hadden gegeven.⁸ De methoden waarover geen consensus werd bereikt, werden tezamen met de antwoorden vanuit Delphi ronde 1 opnieuw voorgelegd aan de experts in Delphi ronde 2. Op basis van de methoden waarover consensus bereikt was in Delphi ronde 1 en 2, is vervolgens een stapsgewijze diagnostische strategie ontwikkeld waarmee dehydratie in het verpleeghuis vastgesteld kan worden. In Delphi ronde 3 werd aan de experts gevraagd om aan te geven of zij het eens of oneens waren met deze diagnostische strategie.

Resultaten

In totaal hebben 35 van de 53 uitgenodigde experts deelgenomen aan het onderzoek. Tweeëntwintig (63%) experts waren arts en 13 (37%) verpleegkundig specialist. Experts waren afkomstig uit Amerika (n=7), België (n=1), Engeland (n=5), Finland (n=1), Frankrijk (n=2), Italië (n=1), Nederland (n=14), Oostenrijk (n=1) en Spanje (n=3). Het gemiddeld aantal jaren werkervaring van de experts in het verpleeghuis was 18.4 jaar (SD 8.9). Het merendeel gaf aan te werken in een verpleeghuis zonder formele afspraken met een ziekenhuis omtrent de mogelijkheid tot 24-uurs laboratoriumdiagnostiek.

Na Delphi ronde 1 was er consensus bereikt over de anamnestische items ‘minder drinken dan normaal’, ‘aanwezigheid van actieve ziekten’, ‘koorts’, ‘braken’, ‘diarree’, ‘slikproblemen’, ‘gerapporteerd veranderd gedrag’ en ‘medicatiegebruik’. Ook was er overeenkomst bereikt over de lichamelijke symptomen ‘lagere bloeddruk dan normaal’, ‘droog incontinentiemateriaal’ en ‘observatie van veranderd gedrag’. Voor de bloed- en urinetesten werd geen overeenkomst bereikt in Delphi ronde 1 (zie tabel 1  - consensusmethoden Delphi ronde 1 en 2).

Van de 35 experts in Delphi ronde 1, hebben 32 experts deelgenomen aan Delphi ronde 2. Consensus werd bereikt voor het anamnestisch item ‘minder urineren dan normaal’ en de lichamelijke symptomen ‘droog mondslijmvlies’, ‘droge tong met lengtegroeven’, ‘een hogere polsfrequentie dan normaal’, ‘gewichtsverlies’ en ‘verandering in urinekleur’.

Van de bloed- en urinetesten werd overeenstemming bereikt over de methoden ‘verhoogde hemoglobine en hematocriet waarde’, ‘verhoogde creatinine waarde’ en ‘verhoogde natrium waarde’. Wederom werd er over de urinetesten geen consensus bereikt (zie tabel 1 - consensusmethoden Delphi ronde 1 en 2).

Op basis van de negen anamnestische items, acht lichamelijke symptomen en drie bloedtesten waarover consensus (relevantie en toepasbaarheid) werd bereikt in Delphi ronde 1 en 2, is er een stapsgewijze diagnostische strategie ontwikkeld waarmee dehydratie vastgesteld kan worden in het verpleeghuis. Deze strategie bestaat uit een verdenkingsfase (anamnestische items en lichamelijke symptomen) en een bevestigingsfase (bloedtesten). De strategie werd voorgelegd aan 30 van de 32 experts die deelgenomen hadden aan Delphi ronde 2. Vierentwintig experts (80%) waren het eens met de strategie als standaard waarmee dehydratie gediagnosticeerd kan worden bij verpleeghuisbewoners.

Figuur 1. Diagnostische strategie

Beschouwing

Op basis van een internationale Delphi studie is er consensus bereikt over een stapsgewijze diagnostische strategie bestaande uit negen anamnestische items, acht lichamelijke symptomen en drie bloedtesten waarmee dehydratie vastgesteld kan worden in het verpleeghuis.

Wanneer de uitkomsten van de Delphi studie vergeleken worden met reeds bestaande literatuur, dan wordt bloedonderzoek (serum osmolaliteit) vaak als gouden standaard gezien om dehydratie vast te stellen.^9,10 Klinische dehydratie kan echter al aanwezig zijn voordat deze bloedparameter een afwijkende waarde laat zien, met als risico dat dehydratie pas vastgesteld wordt wanneer het zich al in een verder gevorderd stadium bevind.⁴ Ook wordt het gebruik van individuele lichamelijke symptomen (bijv. droog mondslijmvlies of verandering in de polsfrequentie) in de diagnostiek van dehydratie bij ouderen zoals verpleeghuisbewoners, afgeraden op basis van de gebrekkige diagnostische waarde (specificiteit en sensitiviteit).¹⁰ De literatuur geeft echter wel aan dat een combinatie van lichamelijke symptomen kan wijzen op het bestaan van dehydratie.⁹ Dit vraagt dan ook om een persoonsgerichte aanpak zoals aanbevolen door de experts uit de Delphi studie. In de diagnostische strategie zijn de lichamelijke symptomen daarom opgenomen in de verdenkingsfase en wordt de diagnose dehydratie uiteindelijk bevestigd of verworpen door het uitvoeren van bloedtesten.

Hoeveel items uit de verdenkingsfase van de diagnostische strategie aanwezig moeten zijn bij een verpleeghuisbewoner alvorens besloten wordt om bloed te prikken in de bevestigingsfase, is sterk afhankelijk van de individuele karakteristieken (bijv. comorbiditeit) van een verpleeghuisbewoner en ook de karakteristieken van diens zorgomgeving (bijv. omgevingstemperatuur) die mogelijk tot dehydratie kunnen leiden. Dit kan betekenen dat voor de ene verpleeghuisbewoner één anamnestisch item en één lichamelijk symptoom reden is voor bloedonderzoek terwijl voor een andere verpleeghuisbewoner er drie of vier items aanwezig moeten zijn alvorens men besluit bloed te gaan prikken. Dit vraagt van zorgprofessionals dan ook om gedetailleerde kennis over de verpleeghuisbewoner zodat de verdenkingsfase tijdig in gang gezet kan worden. Een voorwaarde hierbij is wel dat zorgprofessionals in staat moeten zijn om anamnestische items en lichamelijke symptomen te herkennen. Het is bekend uit de literatuur dat onder andere een verminderde vochtinname vaak lastig herkend wordt door zorgprofessionals in de praktijk.¹¹ Meer onderzoek naar mogelijke gestructureerde benaderingen in hoe anamnestische items en lichamelijke symptomen te herkennen, is daarom nodig.

Vanwege het feit dat veel items uit de verdenkingsfase alleen geïdentificeerd kunnen worden door zorgprofessionals die frequent interacteren met de verpleeghuisbewoner, is een effectieve (interdisciplinaire) samenwerking tussen verpleging en medisch personeel essentieel.

Hoewel de diagnostische strategie zowel op relevantie als toepasbaarheid is beoordeeld door experts afkomstig uit negen landen, is het geen standaard gegeven dat er wereldwijd formele afspraken zijn tussen ziekenhuizen of laboratoria en verpleeghuizen voor wat betreft 24-uurs laboratoriumdiagnostiek. Bij het uitvoeren van deze strategie is het daarom wél een vereiste dat er duidelijke afspraken gemaakt zijn met ziekenhuizen of laboratoria over het uitvoeren van bloedonderzoek.

De hoge responspercentages (variërend tussen 66% en 94%) alsook het internationale karakter van deze studie, vergroten de generaliseerbaarheid van de bevindingen. Met de diagnostische strategie wordt de diagnostiek van dehydratie afgestemd op de individuele karakteristieken en daarmee wordt rekening gehouden met de heterogeniteit van ouderen.

Een mogelijke beperking van dit onderzoek is dat de meerderheid van de experts afkomstig waren uit Nederland. Dit kan geleid hebben tot selectiebias. Echter, subanalyses lieten zien dat de experts uit Nederland geen andere methoden als meer relevant of toepasbaar duidden dan experts uit andere landen. Een sterk punt van de studie-opzet is dat het Delphi onderzoek uit meerdere rondes bestond waarbij ook feedback op basis van het geheel aan antwoorden dat verzameld is, gedeeld werd. Hierdoor konden de experts een weloverwogen (her)oordeel geven over de relevantie en toepasbaarheid van de totale methode.¹²

Conclusie

Met deze Delphi-studie is een strategie ontwikkeld waarmee dehydratie stapsgewijs gediagnosticeerd kan worden met behulp van anamnestische items, lichamelijke symptomen en bloedonderzoek. Deze strategie redeneert primair vanuit de eigenheid van de bewoner en legt de focus op diens individuele karakteristieken en de zorgomgeving in het wel/niet vermoeden van dehydratie. De meeste items uit de verdenkingsfase van de strategie kunnen enkel worden geïdentificeerd door zorgprofessionals die veel in contact zijn met de verpleeghuisbewoner. Daarom is effectief (interdisciplinair) samenwerken tussen verpleging en medici bij de diagnostiek van dehydratie in het verpleeghuis essentieel. Het signaleren van veranderingen bij een verpleeghuisbewoner met multimorbiditeit, functionele afhankelijkheid en cognitieve stoornissen kan in de drukte van de dagelijkse praktijk een hele uitdaging zijn. Verder onderzoek naar gestructureerde benaderingen in hoe signalen en symptomen van dehydratie te herkennen, is daarom wenselijk.

Auteurs

• Dr. Simone J.C. Paulis, docent verpleegkunde, Hogeschool Arnhem en Nijmegen
• Dr. Irma H.J. Everink, universitair docent, Universiteit Maastricht
• Prof. dr. Jos M.G.A. Schols, hoogleraar ouderengeneeskunde, Universiteit Maastricht