Samenwerkende Academische Netwerken Ouderenzorg (SANO)

Extramurale Praktijk Ontwikkeling specialist ouderengeneeskunde (EPOS) in de regio Gelderland-Zuid: een pilot implementatie

Kim Blom, Marieke Perry, Minke Nieuwboer, Raymond Koopmans

Door vergrijzing en overheidsbeleid neemt het aantal ouderen met complexe zorgvragen dat thuis woont toe. Hierdoor krijgen huisartsen in toenemende mate te maken met deze complexe zorgvragen. De vraag naar de expertise van de specialist ouderengeneeskunde in de eerste lijn zal naar verwachting daarmee verder toenemen. Een goede samenwerking tussen huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde kan een alternatief bieden voor tweedelijnszorg, leiden tot preventie van crisisopnames en uitstel van verpleeghuisopnames. Dit past in het overheidsbeleid van het bieden van doelmatig, tijdig en gepaste zorg; de juiste zorg op de juiste plaats.¹

Er bestaat echter ook een landelijk capaciteitsprobleem van de specialisten ouderengeneeskunde, waarmee de beschikbare extramurale inzet van de specialist ouderengeneeskunde in het geding komt. Daarom is in de regio Gelderland-Zuid in het kader van het project ‘Extramurale Praktijk Ontwikkeling specialist ouderengeneeskunde (EPOS) met financiële ondersteuning van werkgeversvereniging van zorg- en welzijnsorganisaties in Midden-, Zuid- en Zuidwest-Gelderland (WZW) een concept model ontwikkeld voor de regionale samenwerking tussen huisartsen, eerstelijns professionals (wijkverpleegkundigen, zorgtrajectbegeleiders) en specialisten ouderengeneeskunde. Dit EPOS model is gebaseerd op een analyse van verschillende best practices in het land waarin succesfactoren voor samenwerking tussen specialisten ouderengeneeskunde en huisartsen in de eerste lijn werden geïdentificeerd.² Het model heeft als overkoepelde visie om in de toekomst de gespecialiseerde eerstelijns ouderenzorg samen te brengen in een Regionaal Eerstelijns Consultatiecentrum Ouderenzorg (RECO).

Vanuit dit consultatiecentrum is het wenselijk dat  de specialist ouderengeneeskunde niet solistisch werkt maar vanuit een multidisciplinair team (MD team) bestaande uit diverse specialisten uit de intramurale setting waaronder bijvoorbeeld verpleegkundig specialisten en (GZ-)psychologen. Ook biedt een dergelijk centrum mogelijkheden tot samenwerking met specialisten uit het ziekenhuis. Een dergelijke samenwerking in de regio, met secretariële ondersteuning en een centraal digitaal loket, zal naar verwachting de efficiëntie verhogen van de betrokken professionals en daarmee bijdragen aan het oplossen van de groeiende complexe problematiek in de eerstelijns ouderenzorg ondanks het extramurale capaciteitsprobleem. 

Inmiddels is er in andere regio’s in Nederland eveneens gewerkt aan regionale samenwerking van verschillende verpleeghuisorganisaties, waarvan een aantal beschreven zijn in het ‘Best practices boek’ van Verenso.³ De eerste resultaten van een dergelijke samenwerking in de regio Utrecht laten zien dat huisartsen zeer tevreden zijn over de samenwerking met specialisten ouderengeneeskunde en/of psychologen. Cliënten geven eveneens aan zeer tevreden te zijn (score 8,8 op schaal 1-10) en er is in 69% van de gevallen een verwijzing naar de tweede lijn voorkomen.⁴ Vanuit de sinds enige jaren geleverde multidisciplinaire zorg voor ouderen (MESO-zorg) van een zelfstandige praktijk voor ouderen⁵ komt tevens naar voren dat door de geleverde MESO-zorg patiënten geschat gemiddeld acht maanden langer thuis woonden. Het onderzoek uit 2015 beraamt een besparing in opnames in een verpleeghuis van ongeveer 800.00 euro in een jaar over 56 patiënten. Ook in de regio Amsterdam is in 2022 een samenwerking opgestart van organisaties die beogen om huisartsen te ondersteunen in de zorg voor kwetsbare ouderen thuis met vergelijkbare uitkomsten.⁶

Vanuit het ontwikkelde EPOS-model,⁷ kunnen in de regio Gelderland-Zuid huisartsenpraktijken via het RECO op twee verschillende manieren gebruikmaken van de expertise van een multidisciplinair team. Enerzijds via een structurele samenwerking met een team van onder andere een specialist ouderengeneeskunde en een psycholoog in een netwerk rondom kwetsbare ouderen in een huisartsenpraktijk, met daarbij multidisciplinaire overleggen (MDO’s). Anderzijds kan er via het RECO verwezen worden naar het multidisciplinaire team voor enkelvoudige consulten bij individuele ouderen met complexe problematiek.

Om de gewenste samenwerking tussen huisartsenpraktijken en multidisciplinaire teams met specialisten ouderengeneeskunde verder te ontwikkelen en te optimaliseren, is een EPOS implementatieproject (EPOS2) opgezet. Dit EPOS2 is een participatief actieonderzoek, gefinancierd door WZW en Versterking Eerstelijn Zuid-Nederland (VEZN) en omvat pilots met samenwerking tussen MD-teams en deelnemende huisartsenpraktijken waarbij er op praktijkniveau werkafspraken gemaakt worden rondom kwetsbare ouderen in het netwerk van de huisarts. Deze pilots kunnen enerzijds input leveren voor een business case van het RECO, en anderzijds leiden tot verschillende lokale werkwijzen waarbij  optimalisatie van de inzet van de specialist ouderengeneeskunde in de eerste lijn het resultaat is.

Resultaten

Pilots zijn uitgevoerd in zes huisartsenpraktijken met specialisten ouderengeneeskunde van vier grote VVT-instellingen in de regio. De praktijken hebben geen gebruik kunnen maken van verpleegkundig specialisten en weinig van de expertise van een (GZ-)psycholoog vanwege capaciteitsgebrek. Ondanks vertraging en drukte bij professionals hebben we bij vijf van de zes praktijken 37 consultaties kunnen plaatsvinden.

Gemiddeld genomen is er bijna één keer per maand een samenwerking met een specialist ouderengeneeskunde aangevraagd door middel van een individuele consultatie. Daarnaast hebben in vier van de actieve vijf praktijken  ten minste twee MDO’s plaatsgevonden waarin met het netwerk inclusief specialisten ouderengeneeskunde rondom kwetsbare ouderen werd samengewerkt.

Van de 30 patiënten uit vier praktijken zijn gegevens verzameld; 15 (50%) hadden reeds de diagnose dementie of milde cognitieve stoornissen (MCI).

De meeste consultvragen waren enkelvoudig (21/30, 70%), bij vier (13%) waren er twee consultvragen, of drie (13%), en bij een (3%) zelfs vier vragen. De meest voorkomende verwijzing betrof geheugenproblematiek (16 keer). Wanneer er geen specialist oudergeneeskunde beschikbaar zou zijn geweest zouden 19 patiënten naar de geriater zijn verwezen (63%). Slechts acht zouden niet verwezen worden en een zou worden aangemeld als crisisopname voor het verpleeghuis. Hieruit blijkt dat er veel patiënten thuis diagnostiek en zorg hebben ontvangen die anders naar het ziekenhuis waren gestuurd. Hiermee zijn dus naar alle waarschijnlijkheid, belastende onderzoeken voor patiënt en naasten voorkomen en kosten bespaard.

Beïnvloedende factoren

Bij vijf netwerken werd een afsluitend interview over de implementatie gehouden. Hieruit kwamen diverse thema’s naar boven die invloed hebben op de samenwerking tussen de huisarts(enpraktijk) en de specialist ouderengeneeskunde. ‘Elkaar kennen’ en ‘laagdrempelige bereikbaarheid’ werd hierbij meermaals genoemd als bevorderende factor.

“We bellen op de bonnefooi” 
huisarts en specialist ouderengeneeskunde

“Als het nodig is, weten we elkaar wel te vinden” 
huisarts en specialist ouderengeneeskunde

Alhoewel in de praktijk ook wel werd waargenomen dat er voor een meer gestructureerde en efficiëntere samenwerking werkafspraken behulpzaam waren/zijn, en de vrijblijvendheid van ‘elkaar kennen’, dus ook een valkuil kon zijn/is omdat er niet duidelijk een verantwoordelijke was voor de samenwerking.

“Structuur heeft wel geholpen. … Consultatie was wel op gang gekomen, maar dan meer hap-snap” – huisarts over werkafspraken

 “Er is weinig coördinatie” 
huisarts en specialist ouderengeneeskunde over hun samenwerking

De samenwerking had daarnaast een leereffect binnen de huisartsenpraktijken. Zowel huisartsen als hun praktijkondersteuners gaven dit aan.

“Eigenlijk niet gerealiseerd dat ouderenzorg zo complex en divers kon zijn” 
praktijkondersteuner over effect van consultaties

 “Expertise als team groeit”
huisarts over effect van consultaties

Daarnaast werd aangemerkt dat het ontbreken van de specialist ouderengeneeskunde bij MDOs, vanwege de gebrekkige financiering hiervan, als een gemis werd ervaren.

“Mogelijk wordt ze wel gemist, maar dat is uiteraard een blinde vlek want die kennis is afwezig”  huisarts over afwezigheid van specialist ouderengeneeskunde bij MDOs

Toekomst: Op naar een regionaal centrum

Kerngroepleden en leden van de projectgroep bemerkten tijdens de uitvoering van dit project dat, om de veranderingen in samenwerking in de eerste lijn te bewerkstelligen, er ook op organisatorisch niveau betere samenwerking noodzakelijk is. Dit heeft nu mede geleid tot een versnelde inrichting en organisatie in de daadwerkelijke opstart van een regionaal consultatiecentrum in de regio Gelderland-Zuid.

Kortom, deze pilot implementatie van extramurale inzet van een specialist ouderengeneeskunde sluit aan bij voorgaande studies en evaluaties op het gebied van succesfactoren van samenwerking³ en resultaten in de geleverde zorg.^4-6 De geleverde zorg past daarmee in de visie vanuit de overheid, ‘de juiste zorg op de juiste plek’¹ en het programma Wonen, Ondersteuning en Zorg voor Ouderen.⁸ Het leereffect dat ontstond uit de samenwerking met de specialist ouderengeneeskunde in het EPOS-project, kan leiden tot toenemende bekwaamheid van huisartsen en praktijkondersteuners in de complexe ouderenzorg en efficiëntere benutting van de capaciteit en daarmee betere zorg voor ouderen die thuis wonen en meer werkplezier voor alle betrokkenen. 

Auteurs

• Dr. Kim Blom, specialist ouderengeneeskunde Stichting De Waalboog, onderzoeker afdeling eerstelijnsgeneeskunde RadboudUMC

• Dr. Marieke Perry, huisarts, onderzoeker afdeling eerstelijnsgeneeskunde en geriatrie RadboudUMC

• Dr. Minke Nieuwboer, lector wijkverpleging HAN, onderzoeker afdeling geriatrie RadboudUMC

• Prof.dr. Raymond T.C.M. Koopmans, specialist ouderengeneeskunde Stichting De Waalboog, hoogleraar ouderengeneeskunde in het bijzonder de langdurige zorg