Betekenisvolle samenwerking tussen specialist ouderengeneeskunde en dermatoloog

 Marleen van Oosterhout, Satish Lubeek, Jos Schols

Onlangs heb ik, Marleen van Oosterhout, als gastredacteur mogen fungeren voor het themanummer (dermatologie in verpleeghuizen) van het Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie (NTvDV). Samen met hoogleraar ouderengeneeskunde prof. Schols heb ik in het kort kunnen vertellen wat ons vak inhoudt in het artikel ‘Ouderengeneeskunde in vogelvlucht’.¹ Mijn mede-gastredacteur van het onlangs verschenen themanummer, Satish Lubeek, is naast dermatoloog ook ervaringsdeskundige in verpleeghuizen. Gezamenlijk hebben wij de noodzaak van samenwerking tussen dermatologen en specialisten ouderengeneeskunde benadrukt. Ook heeft collega specialist ouderengeneeskunde Freya Angenent het verpleeghuis weer eens positief op de kaart kunnen zetten met haar artikel ‘Het verpleeghuis is nog altijd het einde!’.²

In dit artikel leest u de mogelijke rolverdeling tussen de specialist ouderengeneeskunde en dermatoloog en de gezamenlijke kansen richting de toekomst.

Voor de originele artikelen alsmede één van de voorbeelden van een goede transmurale samenwerking tussen een specialist ouderengeneeskunde en een dermatoloog in de casus: ‘Erosieve pustuleuze dermatose van de scalp bij een 86-jarige man in het verpleeghuis’, zie de link o.v.v. een QR-code naar het themanummer van het NTvDV.³

Dermatosen bij de alleroudsten

De huid vertoont een verouderingsproces onder invloed van verschillende intrinsieke en extrinsieke factoren. Hierbij treden uiteenlopende morfologische en functionele veranderingen op die leiden tot een afname van fysiologische reservecapaciteit, een toename van kwetsbaarheid en een verhoogde kans op het ontwikkelen van verschillende huidaandoeningen.⁴ Daarnaast spelen andere (risico)factoren die relatief vaak voorkomen bij ouderen ook een rol. Denk hierbij aan multimorbiditeit (bijv. nierinsufficiëntie, hartfalen, oedeem en diabetes), polyfarmacie, immobiliteit, incontinentie en ondervoeding. Naast de rol die deze factoren kunnen spelen bij het ontstaan van sommige huidaandoeningen, dienen ze ook te worden meegenomen bij het opstellen van een behandelplan. Dit vanwege bijvoorbeeld een verhoogde kans op bijwerkingen van medicatie of de noodzakelijke ondersteuning bij het toepassen van een behandeling (zoals tijdelijk inzetten van verbandschoenen bij het zwachtelen van onderbenen).⁵

^{Marleen van Oosterhout tijdens een behandeling van een (pre)maligne
huidaandoening met een stikstofpen bij een verpleeghuisbewoonster}

De meest voorkomende (groepen) dermatosen bij de alleroudsten zijn: eczeem, pruritus sine materia, infecties, (druk)ulcera, en benigne en (pre)maligne huidtumoren.^6,7 Ofschoon een (pre)maligne huidafwijking niet de meest voorkomende huidaandoening is waar de specialist ouderengeneeskunde mee wordt geconfronteerd, komen (pre)maligniteiten wel vaak voor bij ouderen en toonde eerder onderzoek aan dat dit de voornaamste reden is voor een consult van een dermatoloog in het verpleeghuis.⁸ Hoewel een consult van of verwijzing naar de dermatoloog in veel gevallen geïndiceerd is, zou onder de juiste randvoorwaarden, voor een deel van de verwezen patiënten met laag-risico afwijkingen, prima een behandelafweging in het verpleeghuis gemaakt kunnen worden. Bij wens tot behandeling, zou deze ook in het verpleeghuis plaats kunnen vinden (conform aanbevelingen uit de NHG-standaard verdachte huidafwijkingen).^9-13 Belangrijke belemmerende factoren hiervoor, die uit eerder onderzoek naar voren zijn gekomen, zijn een beperkte kennis over behandelmogelijkheden en onvoldoende beschikbaarheid van diagnostische en therapeutische hulpmiddelen (biopteur en stikstof), alsmede gebrek aan logistieke ondersteuning binnen het verpleeghuis.¹⁴ Daarbovenop komt dat binnen de ouderengeneeskunde steeds meer verpleegkundig specialisten (VS) en physician assistants (PA) worden ingezet. De komst van de VS en PA als behandelaar en daarmee ook als verwijzer zou mogelijk kunnen zorgen voor een verandering in toestroom aan hulpbehoevenden met huid gerelateerde zorgproblemen naar de tweede lijn. Wetenschappelijk onderzoek naar de impact van de inzet van een VS en PA op verwijzingen vanuit de ouderengeneeskunde naar de polikliniek dermatologie is wenselijk, evenals de invloed van scholing aan specialisten ouderengeneeskunde op de kwaliteit van dermatologische zorg in verpleeghuizen.

Samenwerking met dermatologen in een zorgnetwerk

De wereldpopulatie groeit en de levensverwachting neemt verder toe, hiermee zijn de alleroudste patiënten (≥80 jaar) de snelst groeiende leeftijdsgroep.¹⁵ De dermatoloog wordt in toenemende mate geconfronteerd met deze vaak kwetsbare en hulpbehoevende patiëntengroep tijdens de spreekuren. Voorkomende problemen binnen deze groep zijn voor de dermatoloog een extra uitdaging. Te denken is hierbij aan cognitieve en/of fysieke beperkingen en de aanwezigheid van multimorbiditeit.¹⁶ Ouderen worden maar zelden betrokken in wetenschappelijk onderzoek en richtlijnen zijn vaak niet gericht op deze groeiende groep, dit geldt ook voor de richtlijnen dermatologie. De expertise van de specialist ouderengeneeskunde is daarom van grote waarde bij een behandelafweging en samenwerking met de dermatoloog is essentieel.

‘De dermatoloog en de specialist ouderengeneeskunde worden uitgedaagd om
in een proactieve ouderenzorg een betekenisvolle samenwerking te realiseren.’

Samenwerking is noodzakelijk ter verbetering van de patiëntenzorg. Met het oog op de toekomst geldt dit ook voor de betaalbaarheid en de houdbaarheid van de zorg. Proactieve ouderenzorg is netwerkzorg, waarbij verschillende disciplines informatie delen om te komen tot behandeling op maat, in onderlinge afstemming met de patiënt.^17,18 Het RIVM stipte vijf belangrijke elementen aan voor goede integrale samenwerking in de ouderenzorg: elkaar begrijpen, korte lijnen hebben, kennis en expertise delen, gezamenlijke verantwoordelijkheid dragen en de behoeften van ouderen en mantelzorgers staan centraal.¹⁹

Initiatieven ter verbetering van huidzorg in het verpleeghuis

De afgelopen jaren zijn ook op het gebied van dermatologie meerdere initiatieven genomen om te helpen bij het geven van de juiste zorg op maat en dicht in de buurt van de kwetsbaarste populatie van Nederland. Denk aan onderzoek naar verbetering van dermatologische zorg binnen verpleeghuizen, het afzien van behandeling van laag-risico huidkanker en teledermatologie in verpleeghuizen. Suggesties voor het verbeteren van de huidzorg in verpleeghuizen werden aangedragen vanuit eerder onderzoek onder Nederlandse dermatologen (figuur 1).²⁰ Een van de suggesties betrof het aanbieden van dermatologische training. De overgrote meerderheid van de behandelaren in verpleeghuizen (specialisten ouderengeneeskunde en huisartsen) kan aanvullende medische training over huidproblemen goed gebruiken en ook op dit gebied zijn daarom reeds tal van initiatieven gestart. Zo ontvingen huisartsen in de regio Nijmegen bijvoorbeeld een dermato-oncologisch trainingsprogramma. Recent onderzoek toonde aan dat dit een positieve waarde had op de diagnostische vaardigheden en het terugdringen van onnodige verwijzingen.^21,22 In West-Brabant zal een pilotstudie plaatsvinden waarbij specialisten ouderengeneeskunde een dermato-oncologisch trainingsprogramma kunnen volgen.

Figuur 1. Suggesties voor het verbeteren van de huidzorg in verpleeghuizen²⁰

De telezorg maakt inmiddels een grote opmars, ook onder specialisten ouderengeneeskunde. Navraag bij de twee grootste aanbieders van teledermatologie in Nederland (Zorgdomein/TCCN en Ksyos) maakt duidelijk dat het aantal aangevraagde teledermatologie consulten door specialisten ouderengeneeskunde de afgelopen vijf jaar (2017-2021) met een factor 3 tot 5 is toegenomen. Daarnaast is ook het aantal individuele specialisten ouderengeneeskunde dat gebruik maakt van teledermatologie in vergelijkbare mate toegenomen. Specialisten ouderengeneeskunde waren ook goed vertegenwoordigd binnen de recente pilot van de NTvDV met een eigen online consultplatform, waarbij de deelnemend specialisten ouderengeneeskunde regelmatig consulten aan hebben gevraagd en enthousiast waren over geboden mogelijkheid. Op verschillende plekken in Nederland wordt door dermatologen periodiek een consult verricht binnen de verpleeghuizen. De kosten van het doen van een dermatologisch consult binnen het verpleeghuis zijn echter niet zonder meer gedekt. Uit rondvraag onder dermatologen blijkt dat er momenteel op verschillende manieren vergoeding plaatsvindt, variërend van een declaratie alsof het een polikliniekbezoek betreft, tot ‘een uurtje factuurtje’. Er bestaan ook subsidieregelingen voor gezondheidscentra en is er experimentele ruimte voor proeftuinen waarbij varianten van anderhalve lijns zorg zijn opgenomen.²³ Deze experimentele ruimte wordt ook geboden aan de VS. Zo heeft de NZa onder de beleidsregel innovatie een beschikking afgegeven voor ‘Ziekenhuis op Wielen’, een kleinschalige anderhalve lijns experiment waarbij de VS fungeert als zelfstandig behandelaar.²⁴

^{Satish Lubeek: “Juist specialisten ouderengeneeskunde beschikken over veel ervaring met complexe beleidsafwegingen bij multimorbiditeit, inclusief cognitieve problemen. Daar kunnen wij als dermatologen veel van leren.”}

Mogelijke verbeterpunten

Een gestructureerde samenwerking kan bijdragen aan een beleid dat gericht is op de hulpvraag waarbij, binnen de medische mogelijkheden en in principe vanuit de gedachte van positieve gezondheid, de wens van de patiënt centraal staat. Een MDO biedt de specialist ouderengeneeskunde en de dermatoloog deze gewenste overlegstructuur waarbij wederzijdse expertise met elkaar kan worden gedeeld. Dit overleg dient tevens als broedplaats voor een landelijke en regionale duurzame samenwerking en het maken van transmurale afspraken. Voor ons als specialisten ouderengeneeskunde ligt een potentiële rol voor als initiatiefnemer van dit MDO. Ook voor de dermatoloog ligt er een potentiële rol in verbetering van samenwerking. Bijvoorbeeld door een kwetsbare patiënt op de poli tijdig te signaleren en terug te verwijzen als de dermatologische betrokkenheid niet bijdraagt aan de zorgvraag of de kwaliteit van leven.²⁵ Een overzicht van verbetermogelijkheden op het gebied van samenwerking en (potentiële) rolverdeling staat in onderstaande tabel.

Verbetermogelijkheden op het gebied van samenwerking;

wie doet wat? ²⁶

Auteurs

• Drs. M. (Marleen) van Oosterhout, specialist ouderengeneeskunde, Groenhuysen, Roosendaal
• Dr. S.F.K. (Satish) Lubeek, dermatoloog, afdeling dermatologie, Radboudumc, Nijmegen
• Prof. dr. J.M.G.A (Jos) Schols, hoogleraar ouderengeneeskunde, Maastricht UMC, Maastricht