Naar Cuba als inspiratie voor de toekomstige Nederlandse eerstelijnszorg

Verslag van een interprofessionele keuzestage voor specialisten ouderengeneeskunde in opleiding, huisartsen in opleiding en wijkverpleegkundigen

^{Foto: Casa de abuelos}

Jentie Kraamer

We kennen allemaal de huidige trend van de dubbele vergrijzing, meer thuiswonende ouderen en meer chronische zieken, waardoor ouderen een steeds groter beroep doen op de gezondheidszorg. In Nederland is er zowel bij de beleidsmakers, de overheid als zorgprofessionals het besef dat het anders moet. Maar waar te beginnen? Wat moet er anders en wat zullen we juist koesteren? Er moeten ‘scherpe keuzes’ worden gemaakt om de zorg houdbaar te houden schreef de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) in 2021.¹ Voor de eerstelijnszorg is de vraag in het debat hoe we de zorg toegankelijk en betaalbaar houden. Relevante issues zijn ook: Hoe werken we optimaal samen op wijkniveau. Hoe zorgen we voor continuïteit en dat mensen niet onnodig gebruik maken van de tweede lijn. En hoe geven we passende zorg waarbij het functioneren van mensen voorop staat.² Dit alles verlangt een eigentijdse manier van denken, werken en vooral sámenwerken. Het Cubaanse zorgsysteem kan als een spiegel dienen om te leren en ter inspiratie.

“Ik heb de tijd en ruimte gekregen om afstand te nemen. Afstand in de breedste zin van het woord: afstand van het dagelijks werk in het verpleeghuis, afstand van het Nederlandse gezondheidsstelsel, afstand van de enorme welvaart in Nederland en ook letterlijk: afstand door fysiek op Cuba te zijn. Zoveel afstand biedt ruimte voor verdieping”. 
Jeroen van der Ploeg - specialist ouderengeneeskunde, deelnemer 2022

Doel en opbouw van de stage

De interprofessionele keuzestage naar Cuba is ontstaan vanuit de gedachte dat samenwerken, preventie en wijkgericht werken steeds belangrijker worden voor de eerstelijns ouderenzorg en dat samenwerken het best geleerd kan worden door het te beleven. Cuba heeft al sinds de jaren ’60 een zorgsysteem dat opgebouwd is rondom continuïteit, preventie, samenwerken en wijkgericht werken. Omdat deze pijlers ook in Nederland belangrijk zijn in de visie voor toekomstige eerstelijnszorg hebben we vanuit SOOL/ PHEG (Specialisten Oudergeneeskunde Opleiding Leiden/ Public Health Eerstelijns Geneeskunde) een keuzestage naar Havana ontwikkeld. Specialisten ouderengeneeskunde in opleiding, huisartsen in opleiding en wijkverpleegkundigen van Buurtzorg nemen deel aan deze stage, die bestaat uit drie delen: een maand in Nederland, een maand in Cuba en daarna nogmaals een maand in Nederland met als sluitstuk een slotsymposium.

Het doel van de stage is om artsen en wijkverpleegkundigen te inspireren en voor te bereiden op het veranderde zorglandschap. Door ze kritisch te laten kijken naar het Nederlands zorgsysteem, een blik te laten werpen op een heel ander zorgsysteem en ze daarop te laten reflecteren, zowel met zorgprofessionals ter plekke als met elkaar. En door ze zoveel mogelijk te laten samenwerken. Interprofessioneel samenwerken en leren levert veel op. Een interprofessioneel team betekent dat men in samenspraak en gedeelde verantwoordelijkheid een gemeenschappelijke visie en een doelgerichte aanpak ontwikkelt.³ Door de toename van chronische ziekten en complexe zorg zijn er juist bij ouderen vaak meerdere zorgverleners betrokken met eigen expertise, ideeën en doelen en is interprofessioneel samenwerken een noodzaak.

Bij interprofessioneel leren leert men via gelijkheid en nemen alle deelnemers een collectieve verantwoordelijkheid op, met het doel specifieke competenties te verwerven als ‘samenwerker’.⁴ Elkaars achtergrond en expertise leren kennen en waarderen, vragen durven stellen, ideeën en plannen op elkaar afstemmen horen daarbij.

­Deel 1 - Kennis van de situatie in Nederland
In de eerste maand in Nederland lopen de artsen stage in een huisartspraktijk of bij een specialist ouderengeneeskunde werkzaam in de eerste lijn. Daarnaast werken de deelnemers aan opdrachten die zij gezamenlijk doen in een klein multidisciplinair team bestaand uit een specialist ouderengeneeskunde, een huisarts en een wijkverpleegkundige. Deze teams onderzoeken, bijvoorbeeld voor iemand met dementie, hoe de zorg georganiseerd is, wat er mogelijk is, hoe diegene deze zorg ervaart en welke knelpunten er zijn. Palliatieve zorg, revalidatie thuis, publieke gezondheidszorg en het maken van een wijkscan zijn andere onderwerpen. Zo krijgen de deelnemers een goed beeld van de Nederlandse gezondheidszorg voor thuiswonende ouderen, zowel de positieve aspecten als de knelpunten. Met deze kennis formuleren zij vragen voor Cuba, om zo gerichter naar de aanpak van Cuba te kunnen kijken. Daarna reist de groep naar Havana en krijgt daar vanuit de overheid een programma aangeboden. 

‘Als je nooit de horizon gezien hebt, weet je niet dat er een grens is aan je blik.’
(- Arthur Japin)

Deel 2 - Kennis van de situatie op Cuba
Het Cubaanse zorgsysteem is uniform, vanuit de overheid gestuurd, gratis en gericht op de eerste lijn, samenwerking, continuïteit en preventie. De huisarts woont in Cuba in zijn/haar wijk en werkt als team samen met een wijkverpleegkundige. Patiënten worden ingedeeld in risicogroepen en ontvangen zo mogelijk, afhankelijk van de risicogroep, een of meerdere keren per jaar preventieve consulten waarbij er een breed assessment plaatsvindt. Via een samengestelde schaal worden naast voedingsstatus, incontinentie, mobiliteit, zintuigen, stemming, cognitie en medicatie ook de sociale en financiële situatie in kaart gebracht. Als er op een van deze gebieden problemen zijn dan wordt de patiënt in de policlinico in de wijk gezien door een geriater uit het ziekenhuis.⁵ En jaarlijks is er het streven om een analyse te verrichten van de status van de gezondheid van de wijk. Hieruit komen adviezen voor het team voor verbetering.

Hoe is het om in een gezondheidssysteem te werken dat volledig vanuit de overheid georkestreerd is? Geen marktwerking, maar dus ook geen keuzevrijheid. Waar de economische situatie zorgt dat mensen, ook zorgprofessionals, het land verlaten. En waar het voorkomen van ziekte noodzakelijk is omdat het aan middelen ontbreekt. En juist deze nadruk op preventie is interessant omdat de levensverwachting in Cuba vergelijkbaar is met die van Nederland.

De teams bezoeken policlinicos (poliklinieken), verschillende voorzieningen voor ouderen zoals casas de abuelos (dagbestedingen), volgen lezingen en zijn gekoppeld aan een eigen consultorio (huisarts/wijkverpleegkundige praktijk). We stimuleren de teams om, naast het officiële programma, zelf met Cubaanse patiënten en zorgverleners in gesprek te gaan.

We kunnen van de Cubaanse aanpak leren maar er is ook het besef dat alles daar politiek gekleurd is en dat dit meegenomen moet worden bij het duiden van informatie. Tevens is het de bedoeling dat we daar niet alleen kennis vergaren maar ook dat er een dialoog en uitwisseling is. In het verleden is er door het LUMC in Havana een symposium georganiseerd. We zijn aan het onderzoeken hoe de uitwisseling in de toekomst verder vormgegeven kan worden.

"In zorgconcepten en systemen komen Cuba en Nederland meer overeen dan ik had verwacht maar de uitvoering is radicaal anders. Door het zorgsysteem van Cuba te bestuderen ben ik mij meer bewust geworden van de zorgcultuur in Nederland. Dat wij voor de invulling van ons zorgstelsel vaak een keuze maken gebaseerd op onze normen en waarden en niet per se best practice of EBM was een les die ik in Cuba heb geleerd. Want alleen van buitenaf kan je naar binnen kijken.”
Siert Peters, specialist ouderengeneeskunde, deelnemer 2022

Deel 3 - Symposium en ontwerp van Nederlands preventieproject
Na vier weken in Havana komt de groep terug in Nederland. De deelnemers starten een preventieproject op en organiseren een symposium. In deze maand vallen de puzzelstukjes op hun plaats. Hoe kijken de deelnemers met de nieuwe kennis aan tegen het Nederlands zorgsysteem? Waar werden zij door geïnspireerd vanuit Cuba en wat is er toepasbaar in Nederland.

Deze keuzestage ontwikkelt andere dan medische noodzakelijke competenties die je als toekomstig arts hard nodig hebt zoals samenwerken, communicatie, maatschappelijk handelen, organiseren en professionele houding.

De arts van de toekomst

De keuzestage sluit goed aan op de visie 'De arts van 2040' van de KNMG, met vijf toekomstige rollen voor de arts: medicus, duider, netwerker, richting gever en vernieuwer. De KMNG heeft de verwachting dat er meer generalistische artsen gaan komen en artsen meer deelnemen aan netwerken met andere (zorg)professionals en mantelzorgers. De klassieke scheiding tussen cure, care en preventie zal vervagen, de focus om mensen gezond te houden zal sterker worden en populatiegerichte preventieve geneeskunde zal toenemen.⁶

In de rol van medicus zal de toekomstige arts gericht zijn op zowel preventie, cure en care, oog hebben voor de gehele persoon met aandacht voor context, zelfredzaamheid en zorg op maat. Als netwerker werkt de arts in multidisciplinaire teams, neemt deel aan netwerk- en ketenzorg, zowel binnen de eigen praktijk, op wijk- of regioniveau en op het terrein van populatiegerichte preventieve geneeskunde.⁶ De huidige opleiding is sterk gericht op medisch handelen, voor de andere rollen zul je artsen ook in die competities moeten opleiden. De Cuba-keuzestage biedt daarvoor een mogelijkheid.

Toekomstbestendige eerstelijnszorg

De vaste huisarts en generalistische wijkverpleegkundige met binding in de wijk heeft veelal plaatsgemaakt voor grotere gezondheidscentra en wisselende zorgteams. Door fragmentatie van zorgaanbod en financiering heeft de oudere vaak met verschillende en wisselende zorgverleners te maken. Terwijl juist uit onderzoek blijkt dat continuïteit van eerstelijns zorg bevorderlijk is voor herkenning van ziekten, maatwerk, therapietrouw, acceptatie van preventieve adviezen en leidt tot minder verwijzingen, ziekenhuisopnamen en sterfte.⁷ De keuzestage sluit ook mooi aan op de recente adviezen die de Raad van Volksgezondheid en Samenleving gegeven heeft over toekomstgerichte eerstelijnszorg. Samengevat luidt deze:

"Zorg voor minder versnippering, fragmentatie en concurrentie en zorg voor betere bekostiging, wijkgericht werken en samenwerking in kleine multidisciplinair teams.⁸ Naast de huisarts, wijkverpleegkundige en maatschappelijk werker ziet de Raad, gezien de vergrijzing en toegenomen complexiteit ook de waarde van een specialist ouderengeneeskunde in dit team".²

De rol van de specialist ouderengeneeskunde in de eerste lijn

Onze achtergrond als specialist ouderengeneeskunde maakt ons geschikte gesprekspartners in het debat over de toekomst van ons zorgsysteem, ook die van de eerste lijn. We kijken naar functionaliteit als uitkomstmaat en aan zorg op maat omdat de ‘one size fits all’ standaarden niet goed bruikbaar zijn. We zijn gewend aan netwerkgeneeskunde en aan de (kwetsbare) ouderen als doelgroep. Samenwerking in een team, vooruitdenken en dat ene probleem in een breder perspectief zien is het fundament waarop de kennis en deskundigheid van de specialist ouderengeneeskunde is gebouwd.  

"Tijdens mijn Cubaanse stage heb ik niet alleen ontdekt hoe effectief en duurzaam de benadering van ouderenzorg is binnen het Cubaanse gezondheidssysteem, maar ook hoe belangrijk preventie is bij ouderen. De verbinding tussen familie, zorg, huisartsen en medische specialisten rondom de oudere patiënt wordt sterk benadrukt in het Cubaanse systeem. Bovendien was het inspirerend om te zien dat ouderen nog steeds actief betrokken zijn in de maatschappij en dat mantelzorgparticipatie op Cuba als iets om trots op te zijn wordt beschouwd. Dit zijn zaken waar we in Nederland ook naar moeten blijven zoeken om zo de ouderenzorg te blijven verbeteren. De stageopzet, waarbij wijkverpleegkundigen, huisartsen in opleiding en specialisten ouderengeneeskunde samenwerkten met elkaar om zich in de Cubaanse ouderenzorg te verdiepen, heeft mij de inspiratie gegeven om in mijn huidige rol als eerste geneeskundige bij CuraMare een geïntegreerde en persoonlijke benadering van ouderenzorg te ontwikkelen binnen onze regio."
Bram Graafland, specialist ouderengeneeskunde, deelnemer 2022

Meer aandacht voor preventieve zorg

Juist nu we weten dat er andere keuzes gemaakt moeten worden, is het leerzaam om deze interprofessionele keuzestage te organiseren. Het nodigt de deelnemers uit om met een andere bril en een kritische blik naar ons zorgsysteem te kijken. Aandacht voor preventieve zorg zoals ze in Cuba gewend zijn hebben we nodig in Nederland. De centrale, uniforme werkwijze van Cuba heeft duidelijk twee kanten:

Aan de ene kant is de kennis van medicijnen en leefstijlaanpassingen groot bij de meeste ouderen door de aandacht hiervoor niet alleen in de huisartspraktijk maar ook op school, de televisie en speciale programma’s bij bijvoorbeeld het diabetescentrum waar iedereen aan deel hoort te nemen als de diagnose gesteld wordt. Op de dagbestedingen hebben zij vaak een actieve inbreng door verantwoordelijk te zijn voor activiteiten. Er is veel kennis bij de huisarts en wijkverpleegkundige over hoe het gaat met hun patiënten qua gezondheid, maar ook qua welzijn en leefomstandigheden waardoor zij ook daarop kunnen anticiperen. Het op wijkniveau kijken naar en aanpakken van gezondheidsrisico’s zoals losse stoeptegels bij valpartijen of stilstaand water bij uitbraak van dengue verbetert de (volks)gezondheid.

Aan de andere kant geeft deze veelheid aan kennis en de exposure van het individu weinig tot geen ruimte voor privacy en het maken van eigen keuzes, is de controle groot en de 'one size fits all’ aanpak werkt niet bij iedereen. Hierdoor is er geen of weinig ruimte voor autonomie, regie en shared decision making. Waarden die essentieel zijn en die we moeten koesteren binnen ons zorgsysteem. De positieve aspecten van het Cubaanse zorgsysteem kunnen niet een op een overgenomen worden omdat de context waarbinnen deze zorg gegeven wordt heel anders is. Wel kunnen de deelnemers met voorbeelden uit de praktijk meedoen aan het huidige debat in Nederland en beleidsmakers inspireren en richting geven. 

Auteur

• Jentie Kraamer, specialist ouderengeneeskunde, docent module consultatievaardigheden in de eerste lijn en coördinatie van de interprofessionele keuzemodule Cuba bij SOOL/ PHEG, Leiden