Korter verblijf in de langdurige zorg

Wat veranderde er sinds de Wet Langdurige Zorg in het verpleeghuis?

Achraf Boughalab, Radha Cappai, Shahnam Sharif, Reneé van der Leeuw

Achtergrond en doel

Sinds de implementatie van de Wet Langdurige Zorg (Wlz) in 2015, kwamen er berichten in de media die suggereerden dat de gemiddelde verblijfsduur van een verpleeghuisbewoner sindsdien aanzienlijk korter is.^1-5 De huidige literatuur geeft wel aanwijzingen voor een afname van de verblijfsduur in intramurale zorg, maar biedt geen conclusief antwoord.⁶ Wij willen door de huidige onderzoeksopzet de mogelijke invloed van deze stelselwijziging op de verpleeghuispopulatie beter in kaart brengen.

De Wlz regelt intensieve complexe zorg voor kwetsbare ouderen, mensen met een handicap en mensen met een psychische aandoening.² Voor ouderen betekende dit de sluiting van de ‘bejaardentehuizen’ en het nieuwe streven om maximaal de zorgvoorzieningen thuis in te bouwen. Indien de zorgbehoefte te complex wordt voor thuis, kom je in aanmerking voor een Wlz-indicatie.⁷ Hieruit volgt de redenatie dat als kwetsbare ouderen zo lang mogelijk thuis moeten proberen te wonen, het aannemelijk is dat zij later worden opgenomen en dus korter zullen verblijven in het verpleeghuis. Daarnaast verwachtten we dat patiënten functioneel meer zullen hebben ingeleverd op het moment van opname wanneer een opname verder in het ziekteproces plaatsvindt. Kijkend naar zorgzwaarte vertaalt zich dat in een hogere indicatie gebaseerd op een achteruitgang van het functioneren van patiënten. Daarom verwachtten we een achteruitgang van de functionele status van patiënten bij opname na invoering van de Wlz.

Zonder kennis over de verblijfsduur en functionele status  bestaat het risico dat de zorg ingericht blijft op een verpleeghuispopulatie die men trof voor de Wlz. We schetsen enkele voorbeelden waarom het ontbreken van kennis hierover mogelijk problematisch kan zijn. Ten eerste komen patiënten en hun naasten met bepaalde verwachtingen naar het verpleeghuis, om hierin de juiste begeleiding te kunnen bieden is actuele kennis onontbeerlijk. Ten tweede is het multidisciplinaire werken zodanig ingericht dat er iedere zes maanden doelen worden geformuleerd waarbij rekening wordt gehouden met levensverwachting en functioneren binnen verschillende domeinen (zoals ADL).⁸ Indien de verblijfsduur veranderd kunnen de gestelde doelen niet realistisch en haalbaar zijn, waarmee ook minder doelmatig gewerkt wordt. Ten derde vraagt een verandering in zorgbehoefte ook om een verandering in zorgaanbod. Bij gebrek aan kennis over de mogelijke verandering in functionele status van verpleeghuispatiënten bestaat de kans dat er onvoldoende (bij)geschoolde zorgmedewerkers beschikbaar zijn. Dit zou tot gevolg kunnen hebben dat de kwaliteit van zorg daalt en ook dat zorgmedewerkers overvraagd worden. Tot slot draagt een gebrek aan kennis over de actuele verblijfsduur niet bij aan het creëren van urgentie voor het tijdig voeren van Advance Care Planning (ACP) gesprekken.⁹ Indien we beter weten hoe de verpleeghuispopulatie veranderd is sinds de invoering van de Wlz, verwachten we bij te kunnen dragen aan het up-to-date houden van de kwaliteit van zorg voor deze patiëntengroep. Dit brengt ons tot de onderstaande onderzoeksvragen:

• Wat is het verschil in gemiddelde verblijfsduur van opname tot overlijden van een verpleeghuisbewoner voor en na de invoering van de Wlz?
• Wat is het verschil in functionele status van een verpleeghuisbewoner voor en na de invoering van de Wlz?

Methode

Onderzoeksopzet en setting
Dit is een retrospectief observationeel cohortonderzoek, welke uitgevoerd is bij een middelgrote zorggroep in de regio Eemland en ‘t Gooi en Vechtstreek. De zorggroep bestaat uit 13 zorginstellingen waarin, naast tijdelijk verblijf, langdurige zorg wordt geboden.

Patiënten
Wij hebben gegevens verzameld van patiënten die intramuraal kwamen wonen bij de betreffende zorggroep in het jaar 2014 en dit vergeleken met patiënten die intramuraal kwamen wonen in het jaar 2016. Beide cohorten hadden een follow-up duur van bijna 4,5 jaar.

Dataverzameling
Data werden door de zorggroep gecodeerd aangereikt door middel van een cliëntnummer.  Het cohort van 2014 wordt vergeleken met een cohort uit 2016, omdat we van de patiënten uit 2016 aannemen dat de Wlz-indicatie is afgegeven op basis van de hernieuwde kaders van de stelselwijziging uit 2015. Gegevens eerder dan 2014 zijn in beheer zijn van een externe partij en dus niet beschikbaar.

De patiëntgegevens werden verkregen door dossieronderzoek met behulp vanuit het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) van de zorggroep. Van beide cohorten werden patiëntkenmerken verkregen bij start van opname over leeftijd, geslacht, mobiliteitsniveau, Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL) status en eventuele overlijdensdatum werd genoteerd. De mobiliteit werd uitgedrukt in mobiliseren zonder hulpmiddel (0), lopen met loophulpmiddel (1) of mobiliseren vanuit de rolstoel (2). De ADL status werd uitgedrukt in geen hulp bij ADL (0), verbale aansturing (1) of fysieke hulp bij één of - meer handeling(en) (2). Andere data over patiëntkenmerken zoals polyfarmacie en opnamediagnose of onderliggende aandoeningen konden niet voldoende aangeleverd worden en zijn derhalve niet meegenomen in dit onderzoek. Eindpunten die onderzocht zijn: verblijfsduur en overleving na follow-up. Exclusiecriteria voor beiden cohorten zijn: inhuizen vanuit of verhuizing naar een andere instelling of ontbreken van gegevens (onbekende datum bewoning intramuraal, onbekend in leven of overlijden, onbekend of het intra- of extramurale bewoning betreft).

Er waren 1.410 patiëntendossiers aangereikt uit 2014 waarvan 591 geschikt waren voor de analyse. De overige patiëntendossiers betrof tijdelijk verblijf of verblijf in aanleunwoning, waardoor ze niet in aanmerking kwamen voor de analyse. Voor het 2016 cohort werden 393 patiëntendossiers aangereikt waarvan 286 ter analyse kon worden gebruikt. Er werden 317 patiënten geëxcludeerd in het 2014 cohort; 146 vanwege inhuizen van of verhuizing naar andere instelling, 139 vanwege ander opname jaar dan 2014 en 32 vanwege ontbrekende data. Er werden 62 patiënten geëxcludeerd in het 2016 cohort; 54 vanwege inhuizen van of verhuizing naar andere instelling, twee vanwege ander opname jaar dan 2016 en zes vanwege ontbrekende data. In figuur 1 is deze selectie weergegeven aan de hand van een flowchart.

Dataextractie vanuit de dossiers werd verricht door de eerste auteur. Voor het vaststellen van interobservationele betrouwbaarheid werd 5% van dossiers door de tweede auteur afzonderlijk doorgenomen om een cohens kappa uit te voeren tot een waarde groter dan 0,61 gevonden werd. Er werd tweemaal ook met de laatste auteur gesproken om overeenstemming te bereiken.

Figuur 1. Flowchart welke het inclusieproces toont voor het cohort 2014 en 2016

Analyse
De Chi-kwadraat test werd toegepast bij het vergelijken van de cohorten op de categoriale meetwaarden van ADL- en mobiliteitsstatus. De overleving werd geanalyseerd met behulp van overlevingscurven volgens de Kaplan en Meiermethode. Ongepaarde T-toets werd verricht om een verschil in gemiddelde verblijfsduur te toetsen. Ter illustratie van de verblijfsduur werd de survival geplot middels Kaplan-Meier curve met leeftijd en geslacht als covariabele. Omdat intramurale opname na de stelselwijziging pas mogelijk is geworden bij hogere zorgafhankelijkheid werd aangenomen dat een verschil in ADL en mobiliteit een gevolg is van de stelselwijziging en werden daarom niet meegenomen als covariabele. De gegevens werden geanalyseerd met behulp van het programma SPSS (versie 21). Er werd een significantieniveau gehanteerd van α=0.05.

Ethiek
Dit onderzoek valt niet onder de wet Medisch Wetenschappelijk Onderzoek. Personen worden niet aan handelingen onderworpen of hen worden geen gedragsregels opgelegd. Ook dient er geen informed consent te worden verkregen bij de patiënten omdat de gegevens niet herleidbaar zijn aangeleverd en verwerkt door de onderzoekers. Bovenstaande werd voorgelegd ter toetsing bij de interne functionaris gegevensbescherming van de zorggroep welke geen aanmerking had hierop.

Resultaten

Baseline karakteristieken
Wij includeerden 274 patiënten in het 2014 cohort met een gemiddelde leeftijd van afgerond 84 jaar waarvan 73% vrouw en 224 patiënten in het 2016 cohort met een gemiddelde leeftijd van afgerond 84 jaar waarvan 57% vrouw (tabel 1). Het 2016 cohort toont een grotere ADL- afhankelijkheid dan het 2014 cohort, dit verschil is significant (p=0.006). Er is geen sprake van een significant verschil in mobiliteitsstatus (p=0.132).   

Tabel 1. Baseline karakteristieken. SD: standaard deviatie, n: aantal

Analyse verblijfsduur en overleving
Patiënten uit het 2014 cohort wonen gemiddeld 711 dagen (ca. 2 jaar) in het verpleeghuis en uit het 2016 cohort 543 dagen (ca. 1,5 jaar), zie tabel 2. Er is een significant effect op de verblijfsduur zichtbaar (p=0.001, 95% BI (111.354 ; 245.437)). Na de follow-up periode overleefden 18.6% (n=51) van de patiënten uit het cohort 2014, en 13.9% (n=31) patiënten uit het cohort van 2016. Er was geen sprake van een significant verschil in overleving na follow-up (p=0.16).

Figuur 2. Survival plot middels Kaplan-Meier curve, welke de overleving in dagen van de verschillende cohorten illustreert. Cohort 2014=blauw en cohort 2016 = rood. In het 2014 cohort overlijdt 50% gemiddeld 102 dagen na opname en overlijdt 80% gemiddeld 481 dagen na opname.

Tabel  2. Ligdagen en overleving na follow-up in cohort 2014 en 2016. De verblijfsduur is gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht bij opname.

Discussie

In deze studie is onderzocht of er veranderingen zijn in verblijfsduur van verpleeghuisbewoners en hun functionele status bij opname sinds de invoering van de Wlz. Deze studie toont dat verpleeghuisbewoners gemiddeld 6 maanden korter wonen in het verpleeghuis, van gemiddeld 2 jaar naar 1,5 jaar en dat er een toename is in ADL-afhankelijkheid bij opname.

Het Rijksoverheid programma ‘Langer Thuis’ lijkt dus als logisch gevolg ‘korter in het verpleeghuis’ te hebben. De geconstateerde toename in ADL-afhankelijkheid is hier ook mee in lijn, aangezien onderzoek aantoont dat vermindering van functionaliteit een sterke voorspeller is van sterfte bij verpleeghuisbewoners, onafhankelijk van leeftijd, geslacht of onderliggende ziekte.¹⁰ Onze resultaten bevestigen de eerdere schattingen die zijn gedaan door verschillende zorggroepen en de analyse verricht door de beroepsvereniging Verenso, waarbij zij een exact gemiddelde niet konden berekenen.^1,3,6

De resultaten weerleggen de uitkomst van het Zorginstituut Nederland dat er tussen 2013 en 2017 geen aanmerkelijke daling was in verblijfsduur. Wij duiden dit bij het feit dat er door Zorginstituut Nederland de gemiddelde verblijfsduur in 2016 berekend is zonder rekening te houden met bewoners die hun verpleeghuisindicatie al voor de stelselwijziging in 2015 hadden gekregen, hierdoor kan een overschatting ontstaan van de verblijfsduur.5 Een sterk punt van ons onderzoek is dat wij twee verschillende cohorten (2014 en 2016) afzonderlijk onderzochten en 4,5 jaar gevolgd hebben. Dit vergroot de betrouwbaarheid van onze uitkomsten. Een ander sterk punt is dat wij door grote cohorten significante uitkomsten aan konden aantonen. Tot slot draagt de interobservationele analyse, die werd uitgevoerd tijdens dataextractie, positief bij aan de betrouwbaarheid van de gevonden resultaten.

Een limitatie van deze studie is dat het een retrospectiefonderzoek betreft en de verkregen resultaten afhankelijk zijn van aanwezige gegevens en de kwaliteit ervan. Een andere limitatie is dat het een studie betreft in één regio waarbij de uitkomsten mogelijk niet representatief zijn voor een landelijk gemiddelde verblijfsduur. Zo zijn er verschillen in vergrijzing en levensverwachting, waardoor we interregionale verschillen kunnen verwachten in verblijfsduur.¹¹ Echter, dat er een verschil is in verblijfsduur voor en na de stelselwijziging verwachten we wel landelijk omdat we geen aanwijzingen hebben dat de Wlz anders geïmplementeerd is per regio. Een andere limitatie van dit onderzoek is dat er met de huidige onderzoeksopzet geen causaliteit aangetoond kan worden tussen de invoering van de Wlz en verblijfsduur. Andere factoren naast de invoering van de Wlz kunnen ook nog van invloed zijn geweest op de verblijfsduur.

Opvallend is dat het percentage vrouwen significant is afgenomen in 2016 van 73% naar 57%. Deze trend is ook de verwachting van het CBS aangezien de levensverwachting van mannen en vrouwen dichter bij elkaar zal komen met de jaren en daarmee samenhangend de man-vrouw verdeling in het verpleeghuis.¹² Een andere opvallende uitkomst is dat in het 2014 cohort 12% van de patiënten geëxcludeerd werd op basis van ontbrekende data en 2% uit het 2016 cohort. Dit verschil konden we verklaren omdat bij deze zorggroep een groeiend aantal locaties de hoofdbehandelaar veranderd is van huisarts naar specialist ouderengeneeskunde, waarbij de huisarts dikwijls rapporteerde in een extern EPD. Hierdoor konden geen aanvullende patiëntkenmerken verkregen worden om mee te nemen in de analyse en werden deze als ontbrekende data aangemerkt.

Dit onderzoek zou uitgebreid kunnen worden naar zorggroepen uit meerdere regio’s, zodat we nog beter zicht krijgen op de gemiddelde verblijfsduur van verpleeghuisbewoners. Het zou de sector ook helpen om te weten of er verschil is in verblijfsduur tussen psychogeriatrische of somatische afdelingen. Daarnaast zou het helpen om dit onderzoek te herhalen vijf jaar na de stelselwijziging om ontwikkelingen te vervolgen. Deze gegevens kunnen verder bijdragen aan passende zorg voor onze kwetsbare doelgroep. Actuele kennis over de zorgzwaarte en verblijfsduur kan de sector helpen om reëlere inschattingen te maken van de personele inzet en scholingsbehoeften. Dit onderzoek kan de arts helpen bij Advance Care Planning (ACP), omdat verblijfsduur en functioneren bij opname helpen om in te schatten welke levensverwachting iemand heeft.¹³ Er zijn al studies die de positieve bijdrage aantonen van vast ingeplande ACP-gesprekken na opname, naast de reguliere MDO’s. Tot slot geeft dit onderzoek indirect weer welke extramurale uitdagingen er zijn. Omdat dit onderzoek daar niet direct naar heeft gekeken gaan we daar niet verder op in, maar wilden dit niet onbenoemd laten.

Concluderend toont dit onderzoek aan dat verblijfsduur gemiddeld zes maanden korter is en dat de ADL-afhankelijkheid is toegenomen na 2015, het jaar waarin de Wlz is ingevoerd. Dit zijn beide significante en met name ook klinisch relevante bevindingen, die onder andere urgentie creëren voor het herzien van werkprocessen en het tijdig voeren van ACP gesprekken.

Auteurs

• Achraf Boughalab, anios ouderengeneeskunde bij Amaris Zorggroep/aios ouderengeneeskunde bij Gerion
• Radha M.N. Cappai, aios ouderengeneeskunde, GERION
• dr. Sharif Shahnam, aios ouderengeneeskunde, GERION
• dr. Renée van der Leeuw, specialist ouderengeneeskunde, opleider, Amaris Zorggroep

Functies ten tijde van het onderzoek