Schematherapie bij ouderen

stand van zaken en blik op de toekomst

Arjan Videler, Leon Botter

Inleiding

Persoonlijkheidsstoornissen komen veel voor onder ouderen, met prevalenties tussen 10 en 15% in de algemene bevolking en nog hogere percentages in verpleeghuizen, tot zelfs boven de 40%.^1,2 Lang werd gedacht dat behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen middels psychotherapie onbegonnen werk was. Recent onderzoek toont echter aan dat schematherapie wel degelijk leidt tot positieve effecten bij ouderen.³ Sinds kort wordt schematherapie zelfs toegepast en wetenschappelijk onderzocht in het verpleeghuis. In dit artikel beschrijven we eerst wat schematherapie is. Vervolgens bespreken we de wetenschappelijke evidentie bij ouderen en we besluiten met twee vignetten waarin schematherapie wordt toegepast in het verpleeghuis.

Schematherapie

Schematherapie werd oorspronkelijk ontwikkeld door Jeffrey Young.⁴ Als leerling van Aaron Beck, de grondlegger van de cognitieve therapie, was hij ontevreden over de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij mensen met wat hij noemde “karakterologische problemen”, oftewel mensen die steeds vastliepen in hardnekkige patronen. Young voegde elementen van cognitieve gedragstherapie, objectrelatietheorie, gestalttherapie en de hechtingstheorie samen tot een integratieve psychotherapie.⁵ Schematherapie wordt internationaal ingezet als effectieve behandeling voor persoonlijkheidsstoornissen bij volwassenen en jongvolwassenen.⁶  

Centraal in schematherapie staan de zogenaamde vroege maladaptieve schema’s en hoe deze voortdurend het dagelijkse leven en interpersoonlijke relaties beïnvloeden. Schema’s zijn diepgewortelde patronen van denken, doen en voelen, die als een soort negatieve bril de blik op de werkelijkheid kleuren.⁵ Met ‘vroeg’ doelde Young op het ontwikkelen van deze schema’s in de jeugd. Schema’s ontstaan wanneer onvoldoende aan de emotionele basisbehoeften van een kind voldaan wordt. Young onderscheidt vijf basisbehoeften: een veilige band met anderen, onafhankelijkheid en zelfstandigheid, vrijheid om je behoeften en emoties te uiten, spontaniteit en plezier, en duidelijke grenzen. Wanneer te weinig aan een of meerdere van deze behoeften is voldaan, bijvoorbeeld aan de behoefte aan veiligheid wanneer iemand als kind mishandeld werd, kan een basaal wantrouwen-schema naar andere mensen ontstaan. Deze “wantrouwende bril” wordt steeds getriggerd in het latere leven en leidt ertoe dat iemand steeds verwacht dat anderen hem of haar pijn zullen doen of misbruiken. Wanneer een kind juist overdreven hoge eisen werden opgelegd, kan iemand een ‘hoge eisen-schema’ ontwikkelen en zeer perfectionistisch worden. Als schema’s getriggerd worden, roept dit intense negatieve gevoelens op. Om hiermee om te gaan ontwikkelt een kind onbewust manieren die op dat moment helpend zijn. Bij het schema wantrouwen kan een kind leren extreem op diens hoede te zijn. Of zich juist terugtrekken uit contacten om sterke angst niet te hoeven voelen. Daar waar deze coping in de jeugd min of meer helpend is, verworden ze tot diepgaande patronen, die later in het leven tot steeds terugkerende problemen leiden. Op YouTube is een korte animatie te bekijken over het ontstaan van schema’s en het triggeren daarvan bij ouderen. 

Schematherapie zinvol bij ouderen, van thuis tot het verpleeghuis

In schematherapie leren patiënten om meer te reageren vanuit het perspectief van ‘een gezonde volwassene’ en zodoende op een meer adaptieve wijze om te gaan met gebeurtenissen in het dagelijks leven die de negatieve schema’s oproepen. In de therapie wordt samen met de patiënt in kaart gebracht wat de samenhang is tussen de klachten, schema’s, copingstijlen en bijbehorende gemoedstoestanden (de zogenaamde schemamodi). Deze samenhang wordt schematisch samengevat in de casusconceptualisatie. Ook het opbouwen van een therapeutische gehechtheidsrelatie is zeer belangrijk, opdat een patiënt kan ervaren dat het wel mogelijk is om een gezonde relatie aan te gaan, waarin onvervulde emotionele behoeften van de patiënt binnen de grenzen van de therapie vervuld kunnen worden; Young noemt dit ‘limited reparenting’.⁵ Vervolgens wordt de patiënt geholpen om de schema’s te herkennen in het dagelijks leven. In schematherapie oefent iemand met anders denken, doen en voelen. Behalve technieken uit de cognitieve gedragstherapie zijn ook experiëntiële technieken zeer krachtig. Hierin ervaart iemand de diverse kanten van zichzelf, zoals bijvoorbeeld kwetsbare, boze en gezonde kanten. Dat kan met behulp van stoelentechnieken, waarin deze kanten van iemand denkbeeldig op een stoel worden gezet, waarna de patiënt op elke stoel plaatsneemt om deze kanten van zichzelf te ervaren. Een andere techniek is de ‘imaginatie en rescripting’.⁷ Middels imaginatie (verbeelding) gaat de patiënt terug naar het verleden waarin de schema’s ontstaan zijn, om deze vervolgens te verwerken met behulp van de therapeut. Ter verwerking van intrusieve traumatische herinneringen kan ook Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) worden toegepast.

Onderzoek bij ouderen

Tot voor kort werd schematherapie zelden toegepast bij ouderen.⁸ Schematherapie sluit echter goed aan bij ouderen, vanwege het gestructureerde kader voor de patiënt en de manier waarop een levensloopperspectief wordt verwerkt in de therapie.⁹ In schematherapie met ouderen speelt het narratief van het geleefde leven, het opmaken van de levensbalans, met alles wat vermeden werd, waar men spijt van heeft en ook met trots op terug kan kijken, altijd een belangrijke rol; dit sluit goed aan bij de verbanden die in de casusconceptualisatie gelegd worden tussen de levensloop, de schema’s en de huidige klachten.¹⁰
In het eerste empirische onderzoek naar korte groepsschematherapie bij ouderen bleek dat ouderen met stemmingsstoornissen en comorbide persoonlijkheidsproblematiek verbeterden qua symptomen en schema’s.⁹ Een aangepast groepstherapieprotocol wordt nu onderzocht voor ouderen met persoonlijkheidsstoornissen.³ Tevens loopt een studie naar de toegevoegde waarde van psychomotorische therapie aan kortdurende groepsschematherapie.¹¹ Het eerste onderzoek naar de effectiviteit van individuele schematherapie op latere leeftijd vond plaats bij ouderen met een cluster C-persoonlijkheids- stoornis.¹² Men vond krachtige effecten van schematherapie op de persoonlijkheidsproblematiek, klachten, kwaliteit van leven en schema’s. Er loopt momenteel onderzoek naar individuele schematherapie bij ouderen met een borderline persoonlijkheidsstoornis,¹³ en naar een voor ouderen aangepast individueel behandelprotocol.¹⁴ 

Schematherapie in het verpleeghuis

Bovengenoemde onderzoeken zijn en worden uitgevoerd bij thuiswonende ouderen. Echter, wanneer ouderen met persoonlijkheidsproblematiek in het verpleeghuis wonen, kan er ook een behandelvraag ontstaan. Behandelvragen komen dikwijls uit zorgteams, omdat persoonlijkheidsproblematiek kan leiden tot gespannen interacties tussen de bewoner, medebewoners en de verzorgenden.^15,16 Vignet 1 beschrijft hoe het schemamodel helpend kan zijn in het inzichtelijk maken van probleemgedrag en het bieden van benaderingsadviezen in het kader van mediatieve behandeling. Voorts kan de behandelvraag ook van de bewoner zelf komen. Behandelaren in het verpleeghuis zijn van oudsher terughoudend met het aanbieden van psychotherapie bij traumatisering en persoonlijkheidsproblematiek bij gebrek aan wetenschappelijk onderzoek. Een Japanse studie in 2014 zorgde echter voor therapeutisch optimisme door aan te tonen dat EMDR effectief kan zijn bij verpleeghuisbewoners met (vergevorderde) dementie.¹⁷ Wanneer er geen sprake is van dementie, en bewoners nog onderscheid kunnen maken tussen het verleden en het heden, is het voorstelbaar dat ook individuele psychotherapie bij persoonlijkheidsproblematiek voor emotionele verwerking en herstel kan zorgen. De eerste stap voor wetenschappelijke evidentie wordt momenteel gezet door het uitvoeren van case studies door de heer L. Botter. De beschreven vignetten geven een indruk van de manier waarop schematherapie ingezet kan worden in het verpleeghuis, als model voor mediatieve behandeling en als individuele psychotherapie.

Blik op de toekomst

Lang werd gedacht dat behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen niet mogelijk was. De laatste jaren is er meer aandacht voor de behandelmogelijkheden van deze complexe problematiek in de ouderenpsychiatrie en de VVT-sector. Schematherapie blijkt goed toepasbaar bij ouderen en de wetenschappelijke fundering neemt gestaag toe. Zelfs voor kwetsbare ouderen met persoonlijkheidsstoornissen in het verpleeghuis is schematherapie zinvol, als individuele psychotherapie en als model voor mediatieve behandeling.

Auteurs

• dr. A.C. Videler, psychotherapeut/manager behandeling/senior wetenschappelijk onderzoeker PersonaCura, topklinisch centrum voor persoonlijkheidsstoornissen en/of autismespectrumstoornissen bij ouderen, GGz Breburg; Tranzo, Tilburg University
• MSc L. Botter, GZ-psycholoog/promovendus, Markenhaven, Gerontopsychiatrisch verpleeghuis, Atlant Beekbergen