Oplopende leeftijd en oplopende agitatie

Rivastigmine tegen agitatie bij een vrouw van 101 jaar zonder dementie

Critical appraisal of a topic

Linde Kok  

Aanleiding

Een 101-jarige vrouw verblijft in het verpleeghuis met een somatische indicatie. Haar medische voorgeschiedenis bevat geen diagnose voor dementie, ziekte van Parkinson, andere neurodegeneratieve of psychiatrische aandoeningen. Recent neuropsychologisch onderzoek beschrijft wel symptomen van milde cognitieve stoornis (MCI). Zij is het grootste deel van de dag bedlegerig en meldt regelmatig vermoeidheid-geïnduceerde agitatie en rusteloosheid te ondervinden na enige activiteit. Ze gebruikt al enkele jaren een rivastigminepleister. In overleg met cliënte werd na een medicatiereview haar rivastigminepleister gestaakt. In de daaropvolgende dagen meldt zij echter meer last te hebben van agitatie dan in de periode daarvoor. Op haar verzoek werd de behandeling met de pleister hervat en namen de symptomen af in intensiteit tot een eerder, voor haar acceptabel niveau.

Agitatie kan optreden bij mensen met dementie en wordt geassocieerd met een afname van kwaliteit van leven.¹ Prevalentie en incidentiecijfers over milde cognitieve achteruitgang (MCI) en bijkomend als problematisch ervaren gedrag onder de oudste ouderen zijn schaars. Erkenning en behandeling van deze symptomen kan een opluchting zijn voor zowel cliënten, mantelzorgers, als ook zorgverleners. Gezien het beperkt aantal verrichte studies onder de oudste ouderen, is het lastig om bewijs te vinden voor behandeling van zelfervaren gedragsproblemen bij deze mensen die wel graag behandeld willen worden.

De beschreven casus leidt tot de volgende PICO: Kan behandeling met een rivastigminepleister (I) symptomen van agitatie reduceren (O) in oudste ouderen met MCI maar zonder psychogeriatrische diagnose (P), in vergelijking met geen behandeling (C)?

Zoekstrategie

De Verenso richtlijn Probleemgedrag bij mensen met dementie werd hiervoor geraadpleegd. Het gegeven advies was “Gebruik geen antidepressiva, anti-epileptica of antidementiemiddelen voor geagiteerd gedrag bij mensen met dementie”. Verder vermeldt de richtlijn “Gebruik geen cholinesteraseremmers voor psychotisch gedrag bij mensen met dementie, uitgezonderd gebruik van rivastigmine bij mensen met Lewy body-dementie en ernstig psychotisch gedrag”. Zoeken in de Cochrane bibliotheek met de zoektermen “rivastigmine” en “agitation” genereerde twee resultaten, waarmee geen antwoord kon worden geformuleerd op de PICO. In PubMed werd gezocht, met de volgende zoektermen: ((((((((Aged, 80 and over [Mesh] OR Frail elderly [Mesh] OR Aged [Mesh] OR Elderly [Mesh] OR Geriatrics [Mesh] OR "aged" OR "elderly"))) AND ((Cognitive dysfunction[Mesh] OR "mild cognitive impairment" OR "cognitive dysfunction" OR "MCI" OR mild cognitive impairment))) AND ((Rivastigmine [Mesh] OR "rivastigmine" OR "exelon"))) AND ((Psychomotor agitation[Mesh] OR "agitation" OR"restlessness")))) NOT ("parkinson" OR "Alzheimer")). Met behulp van deze zoektermen werd in PubMed geen enkel artikel gevonden. Voor de behandeling van agitatie bij mensen met MCI blijkt geen wetenschappelijk bewijs voorhanden te zijn. Toevoeging van de termen (mild[All Fields] AND ("dementia"[MeSH Terms] OR "dementia"[All Fields], leverde dertien artikelen op. Geëxcludeerd werden artikelen die zijn gepubliceerd vóór 2014, bij gebruik van andere geneesmiddelen dan rivastigmine en indien het onderzoek werd verricht bij mensen met Lewy Body-dementie of de ziekte van Parkinson.

Tien van de dertien artikelen werden geëxcludeerd op basis van de exclusiecriteria (zie kader). De drie overgebleven artikelen werden als relevant beschouwd. Een artikel werd niet gebruikt, omdat het design van de studie was gebaseerd op het meten van plasmawaardes van butyrylcolinesterase na toediening van rivastigmine.² De resultaten van dit artikel waren gebaseerd op de associatie tussen gedrag en plasmawaardes en bleek voor de beantwoording van de onderzoeksvraag niet relevant. De andere twee artikelen werden kritisch beoordeeld.^3,4 Mensen met (aanwijzingen voor) mild-matige ziekte van Alzheimer werden gerandomiseerd in twee of vier groepen, in de groep rivastigmine monotherapie versus combinatietherapie van rivastigmine en memantine,³ of er vond randomisatie plaats over behandeling met memantine, donepezil, rivastigmine of galantamine.⁴ De meest interessante resultaten in beide artikelen betreffen het verschil in symptomen over de tijd. Hoewel beide artikelen het design hebben van een randomized controlled trial, zijn het functioneel longitudinale studies als het over de effectiviteit van de medicatie gaat. Dit levert een level of evidence van 3 op, gebaseerd op de standaard van de Oxford Centre for Evidence Based Medicine.

Resultaten

De twee artikelen die een uitspraak doen over de invloed van rivastigmine op agitatie bij mensen met (aanwijzingen voor) mild tot matig-ernstige ziekte van Alzheimer worden hieronder (tabel 1) uiteengezet.

Tabel 1. Karakteristieken van de twee geïncludeerde studies over rivastigmine en agitatie

Er werd een afname in niet-agressief geagiteerd gedrag vastgesteld bij mensen die behandeld werden met rivastigmine, met een gepaard verschil ten opzichte van baseline van -0.86, p=0.043. Bij de groep die de combinatietherapie onderging, nam de agitatie over de tijd juist toe.³

Analyse middels de Neuropsychiatric Inventory (NPI) toonde een significante afname in agitatie/agressie na behandeling met rivastigmine (gemiddeld verschil -1.20 ±0.20, p<0.01) en in mindere mate na behandeling met memantine (gemiddeld verschil -1.07 ±0.65, p<0.01). De twee andere cholinesterase-remmers (Ddnepezil en galantamine) veroorzaakten geen afname van agitatie.⁴

Kritische beschouwing

Er is geen bewijs gevonden voor behandeling met rivastigmine tegen agitatie bij de oudste ouderen in het verpleeghuis met MCI, zonder diagnose dementie. Echter, behandeling met rivastigmine doet symptomen van agitatie afnemen bij mensen met (aanwijzingen voor) de ziekte van Alzheimer, wanneer scores op agitatie na behandeling worden vergeleken met baselinewaardes. Beide studies hebben een duidelijk design en een heldere vraagstelling. Beide zijn niet placebogecontroleerd. Beperkingen bij Yoon et al. zijn de relatief korte duur van de studie, tot 24 weken. Behandeling met andere psychofarmaca bij gedragsproblematiek werd (ongewijzigd) gecontinueerd gedurende het onderzoek. Cumbo et al. volgden hun patiënten langer, tot 1 jaar na het bereik van een adequate medicatiedosering. Een belangrijke beperking in het artikel is het feit dat allocatie naar behandelgroep niet geblindeerd is voor zowel de patiënt als de behandelaar. Daarnaast is de studie uitgevoerd in een enkel behandelcentrum met relatief kleine patiëntaantallen, wat de kans op confirmation bias vergroot.

Conclusie

Gebaseerd op de onderzochte literatuur is het denkbaar om rivastigmine voor te schrijven aan oudste ouderen in het verpleeghuis die lijden aan agitatie. De aanbeveling voortkomend uit deze PICO is om oudste ouderen in het verpleeghuis met MCI en agitatie te behandelen volgens de Verenso richtlijn Probleemgedrag bij mensen met dementie. Voorafgaand aan de start van medicatie is daarom een uitgebreide anamnese en aanvullende diagnostiek nodig om somatische oorzaken van agitatie uit te sluiten en de omvang van het probleem in kaart te brengen. Er dient een multidisciplinaire probleemanalyse uitgevoerd te worden. Wanneer geïndiceerd kan een neuropsychologisch onderzoek mogelijke progressie van de MCI aan het licht brengen. Indien geen verbetering optreedt door niet-medicamenteuze interventies, dan kan proefbehandeling met rivastigmine worden overwogen, met regelmatige evaluatie van effectiviteit en noodzaak. Vaak voorkomende bijwerkingen zijn onder andere agitatie, anorexie, angst, dehydratie, hoofdpijn, tremor, slaperigheid, duizeligheid, delier en maag-darmklachten. Dit moet worden besproken met de bewoner en diens vertegenwoordiger voorafgaand aan toediening.

Auteur

• dr. Wendelinde F. Kok, specialist ouderengeneeskunde in opleiding LUMC, werkzaam bij Saffier, Den Haag