De klinische waarde van een tympanische temperatuurmeting

Critical Appraisal of Topic

Ruben Hupperetz, Armand Rondas

Inleiding

Een betrouwbare temperatuurmeting is van belang om de ernst van ziekte en infectie te kunnen inschatten. Er zijn verschillende methoden om de lichaamstemperatuur te meten waarbij onderscheid te maken is tussen invasieve methoden (onder andere rectale, oesofagiale en intravasale meting) en op zichzelf minder invasieve methoden (onder andere tympane, temporale en axillaire meting).

De meest accurate meting van de lichaamstemperatuur vindt plaats in de a. pulmonalis.² Dit is uiteraard geen praktische manier van meten en is niet snel en eenvoudig uit te voeren. Een oesofagiale temperatuurmeting is, net als deze in de a. pulmonalis, onpraktisch en levert de patiënt discomfort op. De rectale lichaamstemperatuurmeting is als meest praktisch en accuraat te beschouwen. De beperking van de rectale meting is de aanwezigheid van een eventuele vertraging van de rectale temperatuur ten opzichte van deze die gemeten wordt in de a. pulmonalis of oesophagus.² Wanneer de rectale temperatuurmeting frequenter achter elkaar wordt uitgevoerd is de genoemde vertraging minder van belang. De rectale temperatuurmeting wordt in veel wetenschappelijke studies als gouden standaard beschouwd.

Het meten van de tympane temperatuur met behulp van een zogenaamde oorthermometer kan bij een patiënt snel en eenvoudig plaatsvinden. Daarnaast is deze methode voor de patiënt comfortabeler dan het gebruik van meer invasieve methoden.³ De tympane temperatuurmeting wordt dan ook veel toegepast in ziekenhuizen en verpleeghuizen. De temperatuurmetingen met behulp van een oorthermometer lijken echter nog niet genoeg betrouwbaar.⁴ De accuraatheid van de tympane temperatuurmeting kan negatief beïnvloed  worden door gebruik van een foutieve techniek (inadequate diepte van insertie, inadequate manipulatie van de gehoorgang waarbij het oor niet voldoende naar achteren en omhoog getrokken wordt), occlusie van de gehoorgang door cerumen, de accumulatie van cerumen op de thermometertip in het geval er geen wegwerptips worden gebruikt, beschadiging van de tip of door omgevingsfactoren zoals de omgevingstemperatuur.^2,5

Oorthermometers meten de infrarood emissie afkomstig van het trommelvlies en de gehoorgang. De temperatuur van het trommelvlies zou een geschikte benadering zijn van de kerntemperatuur omdat dit van bloed wordt voorzien door aftakkingen van de a. carotis interna, die ook het thermoregulatiecentrum van de hypothalamus voorzien. De huidige generatie oorthermometers beschikt over een voorverwarmde tip zodat de temperatuurmeting van het trommelvlies zo min mogelijk door deze van de gehoorgang wordt beïnvloed. Daarnaast meet deze nieuwe generatie oorthermometers de temperatuur op meerdere plekken waardoor de kans groter is dat ook daadwerkelijk de temperatuur van het trommelvlies gemeten wordt en niet deze van de gehoorgang.⁶ Om een concrete inschatting te kunnen maken van de waarde van een tympane temperatuurmeting voor de klinische praktijk werd de volgende vraagstelling en bijbehorende PICO opgesteld:

Vraagstelling
Wat is de klinische waarde van een tympaan gemeten lichaamstemperatuur, bij een 83-jarige vrouw in het verpleeghuis, met klachten die voor deze patiënte passen bij het actief doormaken van een urineweginfectie vergeleken met de bij deze patiënte rectaal gemeten temperatuur?

PICO
Patiënt: patiënt met verdenking op een infectie.
Interventie: meten van de tympane lichaamstemperatuur.
Controle: meten van de kerntemperatuur.
Outcome: koorts (≥38.3 ⁰C).

Methode
De PubMed database werd doorzocht middels volgende zoekstrategie:

Search  ((((((((("Fever"[Mesh]) OR fever) OR "Body Temperature"[Mesh]) OR body temperature)) AND (((((tympanic temperature) OR ear temperature) OR tympanic thermometer) OR ear thermometer) OR tympanic))) AND (((sensitivity) OR specificity) OR ("Sensitivity and Specificity"[Mesh])))) AND (((rectal temperature) OR rectal) OR rectal thermometer) Filters: Publication date from 2005/01/01; Humans; English; Dutch

Er is gekozen om uitsluitend publicaties van de afgelopen 15 jaar te selecteren, de periode waarin de nieuwe generatie thermometers gebruikt zijn. De zoekstrategie leverde in totaal 23 artikelen op, uitsluitend studies met mensen en geschreven in de Engelse of Nederlands taal. De abstracts werden geëxcludeerd wanneer van een diagnostische waarde van de tympane temperatuurmeting géén sprake was. Van de 16 artikelen die overbleven werden 12 artikelen als niet relevant beschouwd, omdat deze studies zich richtten op specifieke doelgroepen zoals neonaten, kinderen of neutropene volwassenen of omdat het überhaupt geen klinisch onderzoek betrof. Van de vier overgebleven artikelen die relevant leken ten aanzien van het kunnen beantwoorden van de onderzoeksvraag werd alsnog één publicatie geëxcludeerd. De heterogeniteit tussen de studies in de meta-analyse van Niven et al. (2015)⁷ was groot en de resultaten uit de gepoolde data bleken niet betrouwbaar. Van de drie artikelen die overbleven werd de publicatie van Mogensen et al. (2018)⁸ het meest geschikt gevonden.

Alle drie de studies vonden plaats op de spoedeisende hulp (SEH). Mogensen et al. en Bijur et al. (2016)⁹ includeerden alle volwassen op de SEH, terwijl Singler et al. (2013)¹⁰ enkel geriatrische patiënten (≥75 jaar) includeerden. Ondanks dat de geriatrische studiepopulatie van Singler et al. beter lijkt aan te sluiten op de casus werd deze publicatie  als ongeschikt beschouwd omdat de tympane lichaamstemperatuur gemeten werd met het specifieke doel om de diagnose van een infectie zeker te stellen. Ten opzichte van de publicatie van Bijur et al. geniet deze van Mogensen et al. de voorkeur op basis van de gemaakte statistische analyses.^8,9 Mogensen et al. analyseerden behalve de diagnostische waarde van de temperatuurmeting middels de oorthermometer ook de screenende functie van deze meting bij koorts. In de subgroepanalyses werd door hen ook de invloed van leeftijd onderzocht (onder andere >80 jaar) op de overeenkomst in temperatuur tussen de twee manieren van meten van de lichaamstemperatuur. De publicatie van Morgensen et al. is de meest recente publicatie op dit onderwerp, met een grote onderzoekspopulatie (n=599) en voldoende statistische power voor de afzonderlijke subgroepen (Figuur 1).

Figuur 1.  Selectie van publicaties, publicatiedatum, kleine populatiegrootte en/of minder uitgebreide statische analyse

Setting

Het onderzoek van Mogensen et al. werd verricht op de SEH in het Southern Jutland ziekenhuis, in Denemarken. Hierbij werden, op willekeurig gekozen dagen, volwassenen (>18 jaar) op de SEH of acute-opnameafdeling, binnen 24 uur na binnenkomst, geïncludeerd. Door onafhankelijke onderzoeksassistenten, werd bij deze patiënten hun tympane als ook hun rectale lichaamstemperatuur gemeten. Gedurende de hele studie zijn steeds dezelfde twee thermometers gebruikt die voorafgaand zijn geijkt. Voor de tympane meting werd de Braun Thermoscan Pro 4000™ (2006) gebruikt. Rectale metingen werd verricht met de Omron Flex Temp Smart™. De thermometers werden ieder dag getoetst op hun interne consistentie door bij één patiënt tweemaal te meten, waarbij de thermometers beide keren dezelfde temperatuur moesten aangeven. De onderzoeksassistenten waren voorafgaand aan de door hen te verrichten metingen geïnstrueerd.

Resultaten

599 patiënten werden geïncludeerd, waarvan 53% vrouw, met een gemiddelde leeftijd van 65.5 jaar en een mediane leeftijd van 69 jaar. De prevalentie van koorts binnen de studiepopulatie was 7% (n=41), waarbij koorts werd gedefinieerd als ≥38.0°C, rectaal gemeten en 5% (n=27) wanneer koorts werd gedefinieerd als ≥38.3°C, rectaal gemeten.

Mogensen et al. toonde een sensitiviteit van 70% (50-86%; 95% CI) voor de meting van de tympane temperatuur bij het diagnosticeren van koorts (≥38.3°C) (Tabel 1).

Tabel 1. Diagnostische waarde van de tympane gemeten lichaamstemperatuur en het meten
                van koorts (≥38.3⁰C) t.o.v. de rectaal gemeten temperatuur

Naast de diagnostische waarde van tympane temperatuur hebben Mogensen et al. ook gekeken  naar de screenende functie van het meten van de tympane temperatuur. Er is door hen gezocht naar de afkapwaarde waarbij sprake was van een minimale sensitiviteit van 90%, bij koorts gedefinieerd als de rectale temperatuur ≥38.0⁰C en ≥38.3⁰C. Bij een afkapwaarde van ≥37.5⁰C tympane temperatuur werd een sensitiviteit van 95% (84-99%; 95% CI) gevonden bij koorts ≥38.0⁰C en 100% (87-100%; 95% CI) sensitiviteit bij koorts gedefinieerd als ≥38.3⁰C (Tabel 2).

Tabel 2. Diagnostische waarde van tympane temperatuur als screening op koorts
                (≥38.0⁰C en ≥38.3⁰C rectale temperatuur)

 

Verder werd de mate waarin de tympane temperatuur overeen kwam met de rectale temperatuur bepaald. Het resultaat was +/− 0.8 °C, met een betrouwbaarheidsinterval van 95%. Dit bleef onveranderd voor de door Mogensen et al. onderzochte leeftijdscategorieën (18-39 jaar, 40-59 jaar, 60-79 jaar en >80 jaar).

Beschouwing

Mogensen et al. toont aan dat het meten van tympane lichaamstemperatuur een sensitiviteit van 70% heeft ten opzichte van rectale temperatuur wanneer er sprake is van koorts (≥38.3°C). Ten tweede wordt aangetoond dat bij een afkapwaarde van 37,5°C de tympane gemeten lichaamstemperatuur een sensitiviteit van 100% bereikt ten aanzien van het aantonen van koorts, wanneer koorts is gedefinieerd als de gemeten rectale temperatuur ≥38,3°C. Het streven van Mogensen et al. naar een hoge sensitiviteit van de meting van de tympane lichaamstemperatuur ging helaas ten koste van de specificiteit, 82%. Het is echter belangrijker om koorts niet te missen (vals negatief), dan om onterecht koorts te meten (vals positief). Deze studie geeft een recente en betrouwbare weergave van accuraatheid van de moderne oorthermometer. Er zijn duidelijke en relevante in- en exclusiecriteria gehanteerd. Er is beschreven welke thermometers door de auteurs gebruikt zijn. Work-up bias is vermeden doordat alle patiënten beide metingen ondergingen. Selectie bias is voorkomen door op willekeurig gekozen dagen te meten. Er is geen sprake geweest van een expectation bias omdat lichaamstemperatuur een objectieve maat is.

Ondanks dat de onderzoeksassistenten op de hoogte waren van de tympane temperatuur op het moment dat zij de rectale temperatuur maten, is het risico op beïnvloeding tussen de resultaten van de index- en referentietest klein geweest. Omdat de definitie van koorts in de literatuur varieert tussen 37,6°C en 38,3°C,¹¹ werd door Mogensen et al. de keuze  gemaakt om meerdere afkapwaarden voor koorts te gebruiken (37,5°C, 37,7°C, 38,0°C en 38,3°C). De betrouwbaarheidsintervallen zijn klein, uitzondering hierop betreft de subgroep met hoortoestel en de specifieke leeftijdscategorie van 18-39 jaar, die echter niet relevant zijn voor de beschreven casus en de vraagstelling van deze CAT.

De studie van Mogensen et al. lijkt beperkt doordat deze in één centrum verricht is. Hierdoor zijn de resultaten mogelijk niet representatief voor meerdere patiëntcategorieën. Hoewel de genoemde prevalentie van 7% voor koorts lager is dan bij vergelijkbare studies, komt de diagnostische waarde van de tympaan gemeten temperatuur wel overeen.^9,10 Verder wordt binnen de subgroepanalyses geen invloed van onder andere tijd na opname en leeftijd aangetoond op het verschil tussen de tympaan en rectaal gemeten lichaamstemperatuur (±0.8°C; 95% betrouwbaarheidsinterval). Dit suggereert dat ondanks de uitvoering van de studie in slechts één centrum, de resultaten wél toepasbaar zijn op een bredere en meer gevarieerde patiëntenpopulatie.

De onafhankelijke en geïnstrueerde onderzoeksassistenten waarborgden een hoge kwaliteit van meten. In de dagelijkse praktijk kan de kwaliteit echter lager liggen, omdat deze wordt verricht door verpleegkundigen, onder reguliere werkdruk en mogelijk minder focus voor het juist toepassen van de techniek.

Conclusie

De diagnostische waarde van tympane temperatuur is te laag vergeleken met rectale temperatuur voor het meten van koorts (≥38,0°C ). De gemeten sensitiviteit bedraagt maximaal 70%, dit betekent dat 30% van de patiënten met koorts gemist wordt en daardoor het risico loopt onderbehandeld te worden.

Wel blijkt uit het artikel dat een tympane temperatuurmeting ingezet kan worden als screening voor koorts. Hierbij dient een afkapwaarde van 37,5°C gehanteerd te worden. Patiënten met 37,5°C of hoger dienen hun lichaamstemperatuur een tweede keer rectaal te (laten) meten.

Mogensen et al. tonen aan dat in dit geval de sensitiviteit van de tympane temperatuurmeting 90% bedraagt, wanneer koorts wordt gedefinieerd als de meting van een rectale temperatuur ≥38,0°C, zelfs 100% sensitiviteit, wanneer koorts wordt gedefinieerd door een rectale temperatuur ≥38,3°C.

Terugkoppeling casus

In het geval van de beschreven casus is met een tympane lichaamstemperatuur van 38,2°C, koorts (gedefinieerd als het hebben van een rectaal gemeten kerntemperatuur ≥38.3°C) bij patiënte niet uit te sluiten omdat deze boven de afkapwaarde van 37,5°C ligt. De temperatuur dient daarom rectaal opnieuw gemeten te worden om een vals negatief resultaat van de tympane meting uit te sluiten.

Aanbeveling

De tympane temperatuurmeting is ongeschikt om direct koorts te meten maar kan wel gebruikt worden om op de aanwezigheid van koorts te screenen. Door de temperatuur eerst tympaan te meten en vervolgens bij een lichaamstemperatuur van ≥37,5°C rectaal te meten, hoeft niet iedere patiënt verdacht van het doormaken van een infectie rectaal en meer invasief gemeten te worden. Uiteraard dient de tympane temperatuurmeting steeds leges artis uitgevoerd te worden. 

Auteurs

• R.D. Hupperetz, semi-arts ouderengeneeskunde, (t.t.v. artikel -  Zuyderland Zorgcentra, Echt)
• Dr. A.A.L.M. Rondas, MSc, specialist ouderengeneeskunde, Zuyderland Zorgcentra, Echt