Cannabinoïden voor chronische neuropathische pijn
Critical Appraisal of a Topic

Kelly Lo-A-Foe

In deze Critical Appraisal of a Topic (CAT) wordt onderzocht wat de analgetische waarde is van cannabinoïden in de behandeling van chronische neuropathische pijn.

Vraagstelling

Hebben cannabinoïden (I) een groter analgetisch effect (O) op chronische neuropathische pijn bij een 91-jarige patiënte (P) vergeleken met placebo (C)?

Zoekactie

Allereerst werd de multidisciplinaire richtlijn “Herkenning en behandeling van chronische pijn bij kwetsbare ouderen” (2016)¹ geraadpleegd. Deze laat cannabinoïden buiten beschouwing. Vervolgens werd de Cochrane database doorzocht. Dit leverde een meta-analyse uit 2018 op over het gebruik van cannabispreparaten voor chronische neuropathische pijn bij volwassenen. De PubMed database werd doorzocht op 4 februari 2020. Er werd specifiek gekeken naar Engelstalige of Nederlandstalige artikelen die in de afgelopen vijf jaar zijn verschenen, gezien het recent verschijnen van de Cochrane meta-analyse. Dit leverde geen artikelen op die aansloten op de vraagstelling. De zoekstrategie werd aangepast, waarbij de termen voor ‘oudere(n)’ weggelaten werden. Uiteindelijk werden met de volgende zoekopdracht 23 artikels gevonden:

((((((neuropathic pain) OR chronic neuropathic pain) OR neuralgia) OR "Neuralgia"[Mesh])) AND (((cannabi*) OR (systematic[sb] AND (cannabi*))) OR ((Therapy/Broad[filter]) AND ("Cannabinoids"[Mesh])))) AND placebo 

De 23 resultaten werden op basis van titel en abstract gescreend op relevantie voor de vraagstelling. Hierdoor vielen 21 artikelen af. Uiteindelijk werden twee artikelen geselecteerd ter bespreking, de meta-analyse van Meng et al. (2017) en de meta-analyse van Mücke et al. (2018).

Resultaten

Mücke et al.² hebben een meta-analyse van 16 RCT’s verricht om de effectiviteit, verdraagbaarheid en veiligheid van cannabispreparaten, vergeleken met placebo of reguliere medicatie, voor chronische neuropathische pijn te beoordelen. Als primaire uitkomst is onder andere gekeken naar zelf-gerapporteerde pijnvermindering van 50% of meer, waarbij er een risicoverschil van 0,05 (95% CI 0,00 tot 0,09) gevonden werd. Dit vertaalt zich naar een NNT van 20. De auteurs concluderen dat er geen bewijs van hoge kwaliteit beschikbaar is die de effectiviteit van cannabispreparaten voor chronische neuropathische pijn aantoont.

Meng et al.³ hebben een meta-analyse verricht van 11 RCT’s. De analgetische effectiviteit van selectieve cannabinoïden (dronabinol, Nabilone®, Sativex®) werd vergeleken met reguliere therapie of placebo voor chronische neuropathische pijn. Het effect werd na twee weken gebruik geëvalueerd. Er werd een vermindering in de pijnscore, uitgedrukt in de Numeric Rating Scale (NRS), gezien van 0,65 punt (95% CI 1,06 tot 0.23 punt, p = 0,002). De kwaliteit van de studies werd beoordeeld als matig. De auteurs stellen dat selectieve cannabinoïden als adjuvante therapie een analgetisch effect kunnen geven bij de behandeling van chronische neuropathische pijn (zwakke aanbeveling volgens GRADE).

Tabel 1.  Karakteristieken van beschreven studies

Evaluatie

Beide meta-analyses werden van hoge methodologische kwaliteit bevonden middels de AMSTAR 2 checklist.⁴ De resultaten van de meta-analyse van Mücke et al. werden voornamelijk beperkt door kleine sample sizes, en indirectheid en inconsistentie van de geïncludeerde studies. Belangrijke patiëntgroepen werden uitgesloten van studiedeelname: mensen met belangrijke comorbiditeiten of met middelenmisbruik in de voorgeschiedenis. Door het ontbreken van studies van hoge kwaliteit komt het geschatte effect mogelijk niet overeen met het ware effect van cannabispreparaten op neuropathische pijn. Het is van belang op te merken dat de gemiddelde leeftijd van de studiepopulatie tussen de 34 en 61 jaar lag. Hierdoor kunnen de resultaten minder toepasbaar zijn op de oudere patiënt. Daarnaast liep de proportie aan mannelijke studiedeelnemers sterk uiteen, variërend van 17 tot 100 procent. Verder dient in acht genomen te worden dat sommige studiedeelnemers beschikking hadden tot rescue medicatie (paracetamol of tramadol). In sommige studies konden deelnemers analgetische co-medicatie door blijven gebruiken. Dit betrof medicatie die zij reeds in een stabiele dosering gebruikten.

Meng et al. hebben gevonden dat er een significante vermindering in de pijnscore gegeven wordt door deelnemers die dronabinol of Sativex® gebruikten. Een vermindering van 0,65 punt op een 11-puntsschaal, lijkt klinisch echter minder relevant. Net als bij Mücke et al. was sprake van kleine sample sizes en werden belangrijke patiëntgroepen uitgesloten van studiedeelname. Ook hierbij dient opgemerkt te worden dat er sprake is van een relatief jonge studiepopulatie. De gemiddelde leeftijd lag rond de 52 jaren. De meeste studiedeelnemers mochten hun analgetische co-medicatie ook in deze studie continueren.

De auteurs van beide studies benoemen het optreden van bijwerkingen als belangrijke factor die het nut van cannabispreparaten kunnen limiteren. De meest voorkomende bijwerkingen waren somnolentie, verwardheid, duizeligheid, en een droge mond. Deze traden met name aan het begin van de behandeling op en namen over tijd af. Aangezien cannabispreparaten bij een klein deel van de populatie mogelijk verbetering in pijnklachten kunnen geven, wordt geadviseerd om duidelijke afspraken te maken over de duur van een proefbehandeling om te voorkomen dat mensen onnodig lang cannabispreparaten zullen gaan gebruiken.

Conclusie

Gezien het gebrek aan bewijs van hoge kwaliteit voor een gunstig analgetisch effect, het mogelijk optreden van psychotrope bijwerkingen, en de kwetsbare ouderenpopulatie in de ouderengeneeskunde, worden cannabinoïden, op basis van de beschreven artikelen als analgetica voor chronische neuropathische pijn, niet aanbevolen. Men kan bij wens of voorkeur van de patiënt wel overwegen een proefbehandeling te starten met cannabinoïden als adjuvant analgeticum, mits er duidelijke afspraken worden gemaakt over de duur van de proefbehandeling.

Gevolg voor patiëntencasus

Voor de patiënte in de beschreven casus is gekozen om geen cannabispreparaten voor te schrijven of aan te bevelen. De bevindingen van de beschreven reviews zijn niet te extrapoleren naar de patiëntencasus, gezien de patiënt haar hoge leeftijd en het ontbreken van studiedeelnemers met belangrijke comorbiditeiten. Daarbij heeft het risico op psychotrope bijwerkingen een belangrijke rol in deze beslissing gespeeld. Patiënte was namelijk reeds bekend met duizeligheidsklachten waardoor zij meermaals gevallen is. Om deze redenen is afgezien van een adjuvante behandeling met cannabispreparaten. 

Auteur

• Kelly Lo-A-Foe, BSc, Masterstudent Geneeskunde – Maastricht University