Ontwikkelingen in de organisatie van de medische zorg in verpleeghuizen

Ineke Bloemendaal, Brenda van de Leemkolk, Tineke Zijlstra, Bianca de Jong-Schmit

Inleiding

Momenteel zijn er ernstige tekorten aan specialisten ouderengeneeskunde en andere zorgprofessionals in de VVT-sector.^1,2 Forse inspanningen zijn nodig om in de toekomst de vraag naar en het aanbod van ouderengeneeskunde beter in balans te brengen.^2,3 Zorginstellingen staan voor de moeilijke opgave om de best mogelijke zorg te bieden ondanks schaarste aan personeel en middelen.⁴ Het is onduidelijk hoe verpleeghuizen omgaan met de schaarste aan medisch personeel en hoe zij de medische zorg organiseren. Prismant heeft hier onderzoek naar gedaan. De resultaten kunnen zorginstellingen helpen bij hun strategische personeelsplanning en het overleg binnen en tussen zorgorganisaties ondersteunen.

In het afgelopen decennium is door Prismant meerdere malen onderzoek uitgevoerd naar de werkcontext en tijdsbesteding van specialisten ouderengeneeskunde.^5,6 De onderzoeken richtten zich op verschillende aspecten van de organisatie van de medische zorg in verpleeghuizen. Doel was steeds om een landelijk beeld te schetsen van de organisatie van medische zorg in verpleeghuizen, en dit af te zetten tegen het landelijk beeld bij voorgaande metingen. De ontwikkelingen die hiermee in kaart werden gebracht dienden als input voor de capaciteitsramingen voor specialisten ouderengeneeskunde van het Capaciteitsorgaan, meest recentelijk in 2019.²

Dit artikel gaat in op onderstaande deelvragen uit de genoemde onderzoeken.

1. Welke ontwikkelingen zijn zichtbaar in de personele bezetting voor de medische zorg?
2. Hoe ontwikkelt het aantal vacatures voor specialisten ouderengeneeskunde en andere medische professionals zich?
3. Welke effecten hebben de (eventuele) tekorten aan medische professionals?
4. Welke beleidsmaatregelen nemen behandeldiensten en welke aanvullende mogelijkheden zien zij voor de toekomst?

Methode

In januari 2013 en mei 2018 zijn alle managers van behandeldiensten benaderd voor deelname aan het onderzoek. De uitnodigingen zijn verstuurd naar alle verpleeghuizen, op basis van de ledenlijst van ActiZ (335 verpleeghuizen in 2013, 338 in 2018). Aan de geadresseerden is gevraagd de uitnodiging door te sturen naar de manager van de behandeldienst.

In februari 2020 zijn 50 respondenten uit het onderzoek van 2018 opnieuw benaderd. Deze respondenten hadden in 2018 aangegeven dat ze beschikbaar waren voor aanvullend onderzoek.

De toegepaste onderzoeken in 2013 en 2018 zijn uitgevoerd middels een digitale vragenlijst, met daarin zowel kwantitatieve (medische bezetting, vacatures) als kwalitatieve vragen (visies, verwachtingen). In 2020 zijn op basis van de resultaten uit 2018 verdiepende, vooral kwalitatieve, vragen gesteld over de effecten van de personele tekorten en de beleidsmaatregelen die men inzet om hiermee om te gaan.  

In dit artikel worden de ontwikkelingen die naar voren komen uit de metingen in 2013 en 2018 belicht en aangevuld met kwalitatieve informatie uit 2020.

Het onderzoek in 2020 dateert van voor de coronacrisis. De effecten van deze crisis zijn niet meegenomen.

Resultaten 

Respons

In 2013 en 2018 hebben respectievelijk 101 en 126 behandeldiensten deelgenomen, op basis van 335 en 338 uitnodigingen naar verpleeghuizen. De op basis hiervan berekende responspercentages van 30% en 37% zijn een onderschatting. Immers: behandeldiensten zijn doorgaans georganiseerd op concernniveau en bedienen vaak meerdere verpleeghuizen. Wél blijkt dat in 2013 36% van alle specialisten ouderengeneeskunde werkzaam was bij de responderende behandeldiensten, in 2018 was dit 50%. Van de 50 managers van behandeldiensten die zijn uitgenodigd voor het onderzoek in 2020, hebben 24 de vragen beantwoord.

Personele bezetting bij de medische zorg

Behandeldiensten groter en diverser
Met een toename van de omvang van verpleeghuizen sinds 2013, zijn ook de behandeldiensten gegroeid. De gemiddelde behandeldienst bestaat in 2018 uit 21 medewerkers (15 fte), in 2013 was dit 17 medewerkers (13 fte). Alle organisaties uit het onderzoek hebben één of meerdere specialisten ouderengeneeskunde in hun behandeldienst. Ook psychologen zijn in bijna alle behandeldiensten vertegenwoordigd (94%). De verdere samenstelling van de behandeldiensten hangt nauw samen met de omvang van de organisatie. Er kunnen aios ouderengeneeskunde, andere artsen (huisarts, basisarts, overig), verpleegkundig specialisten (VS), physician assistants (PA), (praktijk)verpleegkundigen ((P)VPK) in dienst zijn. Daarnaast kunnen nog ondersteuners zoals medisch secretariaat (MS) en doktersassistenten (DA) in dienst zijn. In figuur 1 staat in welke mate kleinere en grotere organisaties beschikken over de genoemde beroepsgroepen, naast de specialist ouderengeneeskunde. Kleinere organisaties in de onderzoeken hebben geen aios ouderengeneeskunde en beschikken minder vaak over de andere genoemde professionals.

Figuur 1.  Aandeel organisaties dat de verschillende professionals in dienst heeft, totaal en uitgesplitst naar organisatiegrootte op basis van de mediaan van 185 cliënten (2018)

 
Aandeel specialisten ouderengeneeskunde daalt
Sinds 2007 hebben forse verschuivingen plaatsgevonden in de medische bezetting van verpleeghuizen.⁵ Het aandeel specialisten ouderengeneeskunde is steeds verder afgenomen (figuur 2).

Figuur 2.  Aandeel artsen (in fte’s) in de totale artsenformatie binnen de behandeldienst per 1-1 in 2001, 2004, 2007, 2010, 2013 en 2018

 
In 2007 was het aandeel specialisten ouderengeneeskunde nog 80%, in 2018 is het 66%. Deze ontwikkeling gaat samen met een toename van het aandeel overige artsen van 7% in 2007 naar 25% in 2018. Daarbij gaat het in 2018 meestal om basisartsen, ruim 80%, verder een klein aandeel huisartsen (11%) en overige artsen (8%). Het aandeel aios ouderengeneeskunde is, na een afname tussen 2007 en 2013, weer toegenomen: van 7% naar ruim 9%.

Veel meer verpleegkundig specialisten en (praktijk)verpleegkundigen
De inzet van de VS, inclusief VS in opleiding (i.o.), is sinds 2010 bijna verviervoudigd (figuur 3).⁵ Ook bij de (P)VPK is de groei fors. De inzet van PA in de verpleeghuizen is beperkt.

Het aantal VS i.o. en (P)VPK i.o. lijkt zich te stabiliseren. Daarnaast maken organisaties steeds meer een keuze voor één van de genoemde professionals, waarbij de voorkeur lijkt uit te gaan naar de VS. Net als bij de artsen zijn er ook bij de VS, PA en (P)VPK vacatures. Dit geldt landelijk voor één op de vijf organisaties.

Figuur 3. Het aantal fte’s VS, PA en (P)VPK in de behandeldiensten van verpleeghuizen 2010-2018

 
Vacaturegraad van de artsen

Vacaturegraad artsen neemt toe
Uit de onderzoeken blijkt dat het percentage vacatures voor specialisten ouderengeneeskunde is gestegen van 10% in 2013 naar 13% in 2018. Meer dan de helft (65%) van de vacatures voor specialist ouderengeneeskunde staat anno 2018 langer open dan zes maanden. Ook bij de overige artsen is de vacaturegraad toegenomen, van 5% naar 10%. Bij de uitvraag in 2020 blijkt dat de vacaturegraad onder specialisten ouderengeneeskunde onveranderd hoog is. Vijf van de 24 behandeldiensten hebben daarnaast nog verborgen vacatures: enkele organisaties geven aan dat er in feite meer vacatures zijn dan er open staan, tot vier keer zoveel. Ook geven meerdere organisaties aan dat zij hun (verborgen) vacatures nu invullen met basisartsen. Het aandeel vacatures dat langer open staat dan zes maanden is verdubbeld sinds 2018.

Figuur 4.  Het aantal vacatures specialist ouderengeneeskunde in % van de bezette arbeidsplaatsen in 2018, totaal en uitgesplitst naar organisatiegrootte op basis van de mediaan van 185 cliënten

 
Effecten van de tekorten aan medische professionals

Opvang van tekorten vraagt veel flexibiliteit
In 2020 is aan de behandeldiensten die in de afgelopen twee jaren een tekort aan specialisten ouderengeneeskunde aangaven, gevraagd welke effecten dat heeft gehad. Uit de reacties blijkt dat het opvangen van tekorten veel flexibiliteit van de specialist ouderengeneeskunde vraagt. Men doet er alles aan om effecten op de zorg aan cliënten te voorkomen. Een kwart van de 21 respondenten op deze vraag heeft het tekort (tijdelijk) kunnen opvullen met zzp’ers en verpleegkundig specialisten.

Effecten op het werk van de artsen
Primair hebben tekorten vooral effect op het werk van de specialist ouderengeneeskunde. Het adagium is “De directe dienstverlening gaat voor”. Tekorten leiden tot toenemende werkdruk, meer overuren en meer ANW diensten voor de specialist ouderengeneeskunde.

“We zijn een grote organisatie en moeten met elkaar de bezetting en de waarnemingen oplossen. Daarbij zetten we ook basisartsen in, en geven we de supervisie een zeer hoge prioriteit.”

Ook leiden tekorten tot een verschuiving in het takenpakket: meer supervisie, minder directe patiëntenzorg. Resultaat van de toenemende druk is dat niet-cliëntgebonden taken, zoals deelname aan werkgroepen en commissies, worden geschrapt en beleidsontwikkeling minder aandacht krijgt.

Effecten op de medische zorg aan verpleeghuiscliënten
Ongeveer de helft van de behandeldiensten in 2020 geeft effecten aan op de indirecte of directe cliëntenzorg. Bij tekorten wordt complexere zorg vaker ook door basisartsen en huisartsen gedaan. Dit leidt volgens een deel van de respondenten tot kwaliteitsverlies zoals minder continuïteit van zorg (in persoon). Daarnaast worden soms organisatorische maatregelen genomen die de druk op de medische zorg doen afnemen. Bijvoorbeeld het overplaatsen van cliënten met complexe (medische) zorg of het niet opnemen van cliënten met behandeling.

Voorbeelden van concrete taken die (tijdelijk) minder worden uitgevoerd:

• Zorgplanbesprekingen (m.u.v. eerste ZPB);
• Zorgprognostiek;
• Communicatie met cliënten/naasten;
• Medicatiereviews.

Effecten op de medische zorg aan extramurale cliënten
Zowel in 2013 als in 2018 leverde bijna 90% van de behandeldiensten extramurale medische zorg. Ongeveer negen op de tien respondenten in 2020 geven aan dat de extramurale behandeling is gegroeid sinds 2018. Hetzelfde geldt voor de tijd die de specialisten ouderengeneeskunde hieraan spenderen.

Ook geeft in 2020 meer dan de helft van de respondenten aan dat de specialisten ouderengeneeskunde minder beschikbaar zijn (geweest) voor cliënten van buiten de eigen organisatie. Verder heeft een derde van de behandeldiensten minder extramurale medische zorg kunnen bieden aan cliënten met verblijf zonder behandeling in de eigen organisatie (figuur 5). Gemiddeld waren er 10% tot 30% meer aanvragen dan konden worden gehonoreerd.

Figuur 5.  Aandeel organisaties dat minder beschikbaar is voor extramurale zorg voor cliënten uit eigen organisatie en voor externe cliënten bij een toenemende medische zorgvraag (2020, n=24)

 
Diverse respondenten in 2020 geven aan dat de samenwerking tussen huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde steeds noodzakelijker is geworden en steeds beter verloopt. Er vindt vaker consultatie van de specialist ouderengeneeskunde plaats nu kwetsbare ouderen langer thuis wonen en complexe problematiek en dreigende ontregeling bij ouderen toenemen.

Over de beschikbaarheid van specialisten ouderengeneeskunde voor extramurale medische zorg benadrukken de respondenten dat het onwenselijk is om deze (verder) te verminderen.

“Het is noodzakelijk om verder te extramuraliseren, kennis en expertise efficiënt in te zetten en te ontsluiten voor andere sectoren.“

Huidige beleidsmaatregelen en toekomstige mogelijkheden

Beleidsmaatregelen bij tekorten
In 2020 is gevraagd welke beleidsmaatregelen organisaties hebben genomen om tekorten aan specialisten ouderengeneeskunde op te vangen en op welke beleidsterreinen men nog extra maatregelen kan nemen bij een groeiende medische zorgvraag van eigen bewoners en/of externe cliënten (figuur 6). Beleidsmaatregelen die vaak worden ingezet zijn taakherschikking naar VS, PA en/of (P)VPK (86%), taakherschikking naar andere artsen (62%) en ondersteuning door DA en/of MS (52%).

Figuur 6. Aandeel organisaties dat beleidsmaatregelen nu inzet of in de toekomst kan inzetten bij een toenemende medische zorgvraag (2020, n=24)

 
Mogelijkheden voor opvang tekorten
Beleidsterreinen die door een deel van de respondenten nog kunnen worden ingezet bij een groeiende medische zorgvraag van eigen bewoners en/of externe cliënten zijn het verder benutten van taakherschikking naar VS, PA, (P)VPK (46%), ondersteuning door DA, MS (46%) en meer efficiënte inzet van VS, PA, (P)VPK (41%). In het verder verschuiven van taken naar overige artsen en naar gespecialiseerd verpleegkundigen of de thuiszorg lijkt de grens bereikt. De meeste organisaties hebben daarnaast nog andere mogelijkheden aangegeven (zie kader).

Ten slotte geven ook meerdere respondenten aan dat zij zullen blijven werven en zullen blijven proberen om basisartsen te interesseren voor de opleiding tot specialist ouderengeneeskunde. Respondenten in 2020 doen meerdere suggesties om de instroom in de opleiding te stimuleren:

• Inzetten op positieve PR voor de sector en het beroep door:
  * landelijke campagnevoering;
  * de breedte en complexiteit van het werk van specialisten ouderengeneeskunde beter voor het voetlicht brengen;
• Enthousiasmeren van geneeskundestudenten/basisartsen voor de ouderengeneeskunde door:
  * representatieve stages en coschappen in de basisopleiding;
  * verbetering van de salariëring en arbeidsvoorwaarden (bijv. afspraken rondom diensten en de vergoedingen daarvoor);
• Overstap naar de ouderengeneeskunde vanuit een ander specialisme bijv. huisartsengeneeskunde – en vice versa - eenvoudiger en aantrekkelijker maken;
• Investeren in regionale samenwerking en opleiden;
• Positionering van de specialist ouderengeneeskunde intern, bijvoorbeeld met taken op het gebied van beleid en bestuur;
• Optimalisatie van de samenstelling en inzet van de behandeldienst, zodat de werkdruk afneemt.

“Een goed werkklimaat en een specialist ouderengeneeskunde met zichtbaar plezier
in zijn of haar werk zijn de beste reclame voor het vak!”

“Om instroom in de opleiding te vergroten is een goed opleidingsklimaat van belang,
waarbij wordt geïnvesteerd in innovatie en scholing.”

“Imago specialist ouderengeneeskunde proberen te verbeteren met daarbij ook betere
salariëring en arbeidsvoorwaarden; betere financiële vergoeding voor diensten.”

Beschouwing

De hier beschreven onderzoeken schetsen het beeld van multidisciplinair samengestelde behandeldiensten in verpleeghuizen met steeds meer diversiteit. Daarbij geldt voor alle medische zorgverleners, dat er steeds vaker vacatures zijn, die veelal langdurig openstaan. Bovendien zijn er signalen dat er naast de daadwerkelijk gestelde vacatures, verborgen vacatures zijn. De tekorten leiden tot onwenselijke effecten op het werk van de specialist ouderengeneeskunde en andere professionals, en op de kwaliteit van zorg. Inzet op verschillende oplossingsmogelijkheden is noodzakelijk.

Effecten van de tekorten op de zorg
Hoewel men er alles aan doet om effecten op de zorg aan cliënten te voorkomen, blijkt dit bij een krapper wordende bezetting onontkoombaar. Dit geldt zowel bij de zorg aan verpleeghuiscliënten als bij de extramurale cliënten. Daarbij is duidelijk dat specialisten ouderengeneeskunde bij wijze van noodmaatregel eerder intramuraal dan extramuraal worden ingezet.

Tegelijkertijd blijkt echter uit recent onderzoek dat tussen 2016 en 2017 de omvang van de extramurale behandeling door de specialist ouderengeneeskunde is gestegen met 66%.⁷ Dit wordt bevestigd in het onderzoek in 2020, voor de periode 2018-2020. Een verdere toename van de vraag naar extramurale behandeling ligt voor de hand. Doordat ouderen tegenwoordig vaker langer thuis of in kleinschalige woonvormen wonen, zijn zij langer aangewezen op medische zorg door huisartsen. Deze zijn niet altijd voldoende toegerust voor de toenemende complexe problematiek.^8,9 Hiervoor is breed aandacht, bijvoorbeeld in het overheidsprogramma ‘Langer Thuis’.¹⁰

Veel organisaties kunnen vanwege gebrek aan tijd en capaciteit onvoldoende investeren in de extramurale zorg. Dit roept de vraag op hoe de beoogde inzet van de specialist ouderengeneeskunde in de eerste lijn structureel gerealiseerd kan worden.

Meer basisartsen interesseren voor het vak
De toename van het aandeel basisartsen is hoopvol. Inspanningen van de afgelopen jaren beginnen langzamerhand vruchten af te werpen: de opleiding had in 2019 meer nieuwe aios ouderengeneeskunde dan ooit (127)¹¹ Ook kiezen meer aios primair voor dit specialisme en is het aantal opleidingslocaties uitgebreid.^2,12 Het Capaciteitsorgaan heeft de minister van VWS geadviseerd het aantal jaarlijkse nieuwe opleidingsplaatsen voor specialisten ouderengeneeskunde te verhogen van 186 naar 260.²

Landelijke campagnes om meer aios te werven, moeten versterkt en doorgezet worden.¹³ Geneeskundestudenten en basisartsen moeten kennis en ervaring opdoen in de sector en overtuigd worden van de breedte, complexiteit en het maatschappelijk belang van het vak. Ook het realiseren van aantrekkelijke arbeidsvoorwaarden en een goed leer- en werkklimaat bij zorginstellingen is hierbij van belang. Op het niveau van bestuur, management en vakgroepen moet hiertoe verantwoordelijkheidsdeling en visievorming plaatsvinden. Specialisten ouderengeneeskunde zelf kunnen hierin een belangrijke innoverende en ondernemende rol spelen.

Efficiëntere inzet VS en PA biedt kansen
De inzet van VS, PA en verpleegkundigen is aanzienlijk toegenomen. Hoe deze functies worden ingezet is echter zeer divers en afhankelijk van visie, beleid en mogelijkheden van organisaties. Dat respondenten in 2020 mogelijkheden zien voor een meer efficiënte inzet van de VS, PA en (P)VPK, sluit aan bij eerder onderzoek naar taakherschikking uit 2017 en 2019.^13,14 Ook sluit het aan bij onderzoek naar alumni van de masteropleidingen tot VS.^15,16 Hierin geeft 62% van de VS aan, dat zij meer werkzaamheden van de specialist ouderengeneeskunde zouden kunnen overnemen.

In de werkgroep waarin Verenso, V&VN VS en de Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA) werken aan samenwerkingsafspraken voor taakherschikking in de ouderenzorg kan deze stellingname verder onderzocht worden.¹⁷ Ook verdient het aanbeveling om daarbij nader zicht te krijgen op de mogelijkheden tot bredere inzet van de PA. Verder gelden de eerdere genoemde aanbevelingen voor het stimuleren van de instroom van basisartsen evenzeer voor verpleegkundig specialisten, physician assistants en (praktijk)verpleegkundigen.

Ten slotte
Van overheidswege wordt steeds meer aangestuurd op het regionaal aanpakken van tekorten op de arbeidsmarkt.⁴ Ook instellingen voor ouderenzorg vergroten hun slagkracht door samenwerking te zoeken met collega-zorgaanbieders in de regio. Gezamenlijke visievorming en samenwerking op het gebied van opleiden, de dienstenstructuur en het organiseren van de extramurale zorg, kunnen de sector krachtiger en weerbaarder maken. Echter, naast de hier geschetste mogelijkheden, lijkt een fundamentele heroriëntatie op de houdbaarheid van de verpleeghuiszorg in de toekomst noodzakelijk. Bij de huidige dubbele vergrijzing en de terugloop in beschikbaar personeel moeten zorginstellingen en behandeldiensten zich beraden op de samenstelling van behandeldiensten en de rol en samenwerking van de verschillende professionals bij de medische zorg. Zowel de basiszorg als de acute en specialistische zorg. Ook de borging van de medische zorg, zowel vanuit de behandeldienst als vanuit de zorgprofessionals op de afdelingen moet hierbij aandacht krijgen.

Het breed delen van succesverhalen op dit gebied, maar ook op de eerder genoemde terreinen is belangrijk. De vervolgstap is dan het opschalen van de best-practices naar regionaal en landelijk niveau. 

Auteurs

• Drs. Ineke Bloemendaal, senior onderzoeker, Prismant Utrecht
• Brenda van de Leemkolk MSc, onderzoeker, Prismant Utrecht
• Tineke Zijlstra MHA, programmasecretaris (aandachtsgebied ouderengeneeskunde) Capaciteitsorgaan Utrecht
• Drs. Bianca E.M de Jong-Schmit, aioto ouderengeneeskunde, LUMC, Leiden