Vertaling van de richtlijn Probleemgedrag naar de eigen praktijk

Succesfactoren in de omgang met probleemgedrag

Emmy van Mulligen, Aryan Wezendonk

Inleiding

In maart 2018 kwam de nieuwe richtlijn ‘Probleemgedrag bij mensen met dementie’ van Verenso en het NIP uit. In deze richtlijn wordt beschreven hoe een gestructureerde multidisciplinaire aanpak van probleemgedrag er uit zou moeten zien.¹ Vanuit de oude Verenso richtlijn ‘Probleemgedrag’ en vanuit meerdere wetenschappelijke studies zoals ‘GRIP op probleemgedrag’ is al veel bekend over de meest optimale aanpak van probleemgedrag en het gebrek aan effectiviteit van psychofarmaca.^2,3 In dit praktijkartikel beschrijven we hoe we in Zorg- en wooncentrum De Haven (Bunschoten-Spakenburg) bestaande evidence hebben vertaald naar een eigen protocol en werkwijze en hoe we daarmee een kwaliteitsverbetering in de omgang met probleemgedrag hebben gerealiseerd.

Doelstelling

In Zorg- en wooncentrum De Haven te Bunschoten-Spakenburg zijn we vanaf juli 2016 aan de slag gegaan om een kwaliteitsverbetering te bereiken in het omgaan met gedragsproblemen, met name gericht op een meer gestructureerde en multidisciplinaire aanpak en het inzetten van meer passende interventies. Uit onderzoek is bekend dat het inzetten van psychofarmaca als interventie bij probleemgedrag niet altijd passend is.⁴ Met het zorgkantoor is afgesproken om het psychofarmacagebruik (het gemiddeld aantal voorschriften per patiënt) met 7,5% te verminderen in de anderhalf jaar daarna als indicator voor kwaliteitsverbetering.

Populatie

Zorg- en wooncentrum De Haven is een zelfstandig verpleeghuis met 150 bedden. Er zijn vijf BOPZ-afdelingen met acht of negen bewoners (kleinschalig wonen, KSW), één kleinschalige afdeling voor somatische cliënten die extra structuur en begeleiding nodig hebben en vijf open afdelingen waar zowel cliënten met een somatische als met een psychogeriatrische grondslag verblijven (ZZP 4-7, verhouding PG versus somatiek 1: 2.5). Cliënten van de open afdelingen hebben de mogelijkheid een huiskamer te bezoeken. De Haven richt zich niet op speciale doelgroepen. Jonge mensen met dementie gaan bijvoorbeeld in de meeste gevallen naar een gespecialiseerd verpleeghuis in de regio.

Het niveau van de zorgverleners is relatief hoog, voornamelijk verzorgenden-IG en relatief veel verpleegkundigen. Op elke afdeling KSW zijn gedurende de dag en avond minimaal twee zorgmedewerkers aanwezig. Op elke zorgafdeling is een gespecialiseerd verzorgende psychogeriatrie (GVP) werkzaam. Het multidisciplinaire team bestaat uit vier specialisten ouderengeneeskunde  (2.1 FTE), twee psychologen (1.4 FTE), twee fysiotherapeuten en één bewegingspedagoog (samen 2.0 FTE), één ergotherapeut (0.7 FTE), één logopedist (0.4 FTE) en één diëtist (0.4 FTE). Er is een commissie gedragsproblemen waaraan twee specialisten ouderengeneeskunde, een psycholoog en een GVP deelnemen.

Onze aanpak

Protocol

In juni 2016 heeft de commissie Gedragsproblemen een eigen protocol ‘Omgang met gedragsproblemen’ opgesteld, op basis van evidence vanuit de Verensorichtlijn ‘Probleemgedrag’ (2009) en het rapport ‘Omgaan met onbegrepen gedrag’van Vilans en het Trimbosinstituut (2015).^2,5 Het protocol beschrijft hoe we op een methodische en multidisciplinaire wijze samenwerken om probleemgedrag tijdig te signaleren, vervolgens te analyseren en te evalueren.  

Het protocol legt allereerst uit wat probleemgedrag is en wat een ieders rol is in het signaleren en in kaart brengen van probleemgedrag. Vervolgens gaat het protocol in op welke gedragsmatige en oorzakelijke factoren de zorg kan signaleren, hoe zij dit kunnen rapporteren en wanneer zij andere disciplines in kunnen schakelen. Het protocol beschrijft het hanteren van probleemgedrag in vijf cyclische stappen: 1) Observeren en rapporteren, 2) Analyseren en begrijpen, 3) Doel bepalen, 4) Interventies inzetten, 5) Evalueren. Als bijlage bij het protocol zit een ‘Checklist gedragsproblemen’ waarbij een aantal omgevingsfactoren (aspecten uit fysieke omgeving, sociale omgeving, dagbesteding) en een aantal cliëntfactoren (lichamelijke, persoonlijke, psychische/psychiatrische factoren) worden opgesomd. Deze checklist kan in de multidisciplinaire analyse worden gebruikt om oorzaken en mogelijkheden tot interventie in kaart te brengen.

Scholing

Begin 2017 hebben alle zorg- en huiskamermedewerkers een (verplichte) scholing ‘Omgaan met gedragsproblemen’ van anderhalf uur ontvangen van een specialist ouderengeneeskunde en een psycholoog van het behandelteam. Deze interactieve scholing werd samengesteld door de commissie gedragsproblemen. De scholing had als doelstelling: 1) weten welke stappen worden toegepast bij de aanpak van probleemgedrag, 2) het op de juiste wijze observeren en rapporteren, 3) het vergroten van kennis over psychosociale interventies en de voor- en nadelen van psychofarmacagebruik. Aan het einde van elke sessie werd mondeling geëvalueerd. De scholing werd door zorgmedewerkers als interactief, zinvol en leerzaam ervaren en men was zich meer bewust van de nadelen van psychofarmaca. Tijdens de scholing werd ook de invoering van het gedragsspreekuur geïntroduceerd. De scholing wordt eens per drie jaar herhaald voor alle zorg- en huiskamermedewerkers.

Gedragsspreekuur

Begin 2017 werd op alle afdelingen een gedragsspreekuur van 30 minuten ingevoerd. Dit spreekuur vindt twee keer per maand plaats. We bespreken elke cliënt tenminste maandelijks. Deelnemers zijn een zorg- en een huiskamermedewerker, een specialist ouderengeneeskunde en een psycholoog. In het gedragsspreekuur wordt probleemgedrag vroegtijdig gesignaleerd en in kaart gebracht. Indien noodzakelijk volgt verdere analyse door de specialist ouderengeneeskunde en/of psycholoog. We hopen hiermee escalatie van probleemgedrag te voorkomen.

Bij bewoners bekend met probleemgedrag inventariseren we of het benaderingsplan bijstelling behoeft en evalueren we het psychofarmacagebruik (indien van toepassing) en de eventuele bijwerkingen daarvan. Hierbij bekijken we kritisch of afbouwen mogelijk is. Het volgende gedragsspreekuur wordt alles weer multidisciplinair geëvalueerd. Tevens evalueren we de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen (VM) volgens een vast format.

We hebben de regel dat er in principe –crisissituaties uitgezonderd- GEEN psychofarmaca worden gestart voordat een cliënt op het gedragsspreekuur is besproken ofwel er een mondeling overleg is geweest tussen, psycholoog en zorg. Om het effect van antidepressiva te kwantificeren wordt pas gestart of een dosis veranderd  nadat er eerst een GDS of Cornell is afgenomen door de psycholoog. Het gedragsspreekuur zorgt voor de bewustwording dat een goede analyse en aanpak van mogelijke oorzaken, en de inzet van interventies gericht op omgevingsfactoren en psychosociale factoren van het grootste belang is. Medicatie wordt alleen ingezet als ondanks inzet, evaluatie en bijstelling van deze interventies de individuele doelstelling (acceptabel houden of verminderen van het gedrag) niet wordt behaald.

Omgangsoverleg

Al een aantal jaar wordt met elk zorgteam minimaal zes keer per jaar een omgangsoverleg georganiseerd. Vaak vindt dit plaats tijdens een teamoverleg. In zo’n overleg worden één (of soms meerdere) cliënten met probleemgedrag besproken, of er wordt bijvoorbeeld voorlichting gegeven over een bepaald soort gedrag of ziektebeeld, al naar gelang de behoefte van het team. Vaak inventariseert de GVP-er van het team vooraf binnen het team waar behoefte aan is of oppert de specialist ouderengeneeskunde of psycholoog een onderwerp. De psycholoog leidt het omgangsoverleg.

Overige initiatieven

Naast het protocol, de scholing, gedragsspreekuren en omgangsoverleggen ondernamen wij nog een aantal initiatieven in onze omgang met gedragsproblemen, zie tabel 1. 

Resultaten

Het belangrijkste resultaat van onze inspanningen is dat bij probleemgedrag nu meer gestructureerd en als team wordt gekeken naar de aanpak van probleemgedrag, waarbij een meer op de persoon afgestemde interventie wordt uitgevoerd, geëvalueerd en bijgesteld. Het bewustzijn van het nut van psychosociale interventies en de risico’s van psychofarmacagebruik is duidelijk toegenomen. We merken dit doordat er veel minder door de verpleging om psychofarmaca wordt gevraagd en we ervaren minder aarzeling vanuit de verzorging wanneer we besluiten psychofarmaca af te bouwen. Ook komt de zorg vaker zelf met suggesties voor psychosociale interventies en is men zich meer bewust van de verschillende opties daarin. Er is een goed lopend gedragsspreekuur, waardoor er voor elke cliënt maandelijks een gestructureerde evaluatie plaatsvindt van gedrag, effect van psychosociale interventies, VM en psychofarmacagebruik.

De meetbare resultaten zijn als volgt (tabel 2). Het aantal cliënten dat minstens 1 psychofarmacon gebruikt is niet gedaald. Het gemiddeld aantal recepten per cliënt is gedaald van 1.08 naar 0.9,0, een afname van 17%. De afname zit voor een groot deel in het verminderen van benzodiazepines (een relatieve afname van 33%), ook is er een zeer lichte afname te zien in het gebruik van antipsychotica en antidepressiva. Het gebruik van zo nodig benzodiazapines in het gehele verpleeghuis is gehalveerd, zo wel bij psychogeriatrische als somatische patiënten (niet in tabel). Het betreft zowel een afname van slaapmedicatie als anxiolytica. Onze ervaring was dat met name cliënten en familie huiverig waren voor het afbouwen van psychofarmaca, vooral als het ging om benzodiazepinen en antidepressiva.

Beschouwing

Onze aanpak van cyclisch multidisciplinair werken is gebaseerd op de richtlijn ‘Probleemgedrag’ van Verenso en de acht kernelementen uit het rapport ‘Omgaan met onbegrepen gedrag’ van Vilans en het Trimbosinstituut (2015).^2,5 Ook elementen vanuit de evidence-based methode ’GRIP op probleemgedrag’ zijn duidelijk aanwijsbaar in onze werkwijze.³ Wij hebben de kernelementen uit beschikbare evidence omgezet in een eigen protocol en werkwijze.

Succesfactoren in onze aanpak

In tabel 3 staan de succesfactoren beschreven die ons hebben geholpen om onze aanpak van probleemgedrag te structureren en te verbeteren. De nadruk lag hierbij op het creëren van de juiste randvoorwaarden voor een effectieve en gestructureerde multidisciplinaire samenwerking.

In onze aanpak staat teamwork centraal. De zorg, specialist ouderengeneeskunde en psycholoog zijn geen eilandjes die elk hun eigen stukje van de puzzel bekijken, we kijken samen naar de cliënt en zijn gedrag en denken samen na over een oplossing. Door samen na te denken houdt je elkaar scherp om de analyse gedegen uit te voeren en bedenk je creatieve oplossingen die je in je eentje niet bedacht zou hebben. Fysieke overlegmomenten in de vorm van gedragsspreekuren en omgangsoverleggen zijn daarbij ons inziens essentieel. De scholing die we hebben gegeven heeft in onze ervaring enorm bijgedragen aan het draagvlak voor de nieuwe werkwijze. De Haven is een zelfstandig verpleeghuis met één grote locatie, hierdoor is fysiek overleg makkelijk te realiseren, ook wanneer probleemgedrag escaleert. Zorgteams voelen zich hierdoor gesteund. 

Uitdagingen

Qua psychofarmacagebruik hebben we bereikt dat cliënten per persoon 17% minder psychofarmaca (met name benzodiazepines) gebruiken. Het aantal personen dat psychofarmaca gebruikt is echter niet gedaald en zit nog steeds niet onder het landelijk gemiddelde. Ten opzichte van landelijk gebruiken onze cliënten op KSW veel antidepressiva (in de algemene bevolking van Bunschoten worden 36% meer antidepressiva voorgeschreven dan landelijk).⁸

Omdat we regelmatig merken dat cliënten en familie huiverig zijn voor het afbouwen van psychofarmaca, hebben we een aantal interventies gericht op voorlichting van cliënt en mantelzorger over probleemgedrag en psychofarmaca (tabel 1). In een aantal gevallen hebben we na het staken van een psychofarmacon later toch weer moeten herstarten vanwege de toename van probleemgedrag.

We hadden gehoopt een grotere reductie in psychofarmacagebruik te zien. Wellicht was de tijd tussen scholing/invoering van het gedragsspreekuur en onze eindmeting (10 maanden) te kort, we blijven de afname van het psychofarmacagebruik monitoren. We hebben de mate van probleemgedrag niet gemeten, maar in onze ervaring is de ernst van het probleemgedrag over het geheel genomen niet toegenomen na het verlagen van het aantal psychofarmaca.
Elders in dit tijdschrift wordt het proefschrift van de STA OP-studie besproken.⁹ Van de interventie die in de STA OP-studie wordt toegepast, is wel een effect op probleemgedrag gevonden maar nauwelijks effect op het antipsychoticagebruik. Mogelijk vinden we wel een afname van psychofarmacagebruik omdat een maandelijkse evaluatie van psychofarmacagebruik en strikte voorschrijfafspraken onderdeel uitmaken van onze aanpak.

We realiseren ons dat bepaalde succesfactoren (goede personele bezetting, alle cliënten en behandelaren op één locatie, steunend MT) niet in elke organisatie aanwezig zullen zijn, en dat het in een dergelijke situatie een grotere uitdaging is om deze werkwijze van de grond te krijgen.  

In de nieuwe richtlijn ‘Probleemgedrag bij mensen met dementie’ is te lezen dat er zeer beperkt bewijs is voor zowel psychosociale als medicamenteuze interventies. Hiermee worden we als multidisciplinaire teams in verpleeghuizen uitgedaagd om creatief te blijven in het zoeken naar op de persoon toegespitste interventies. Een gestructureerde multidisciplinaire samenwerking maakt dit mogelijk.

Conclusie

Met dit artikel willen we betogen dat een gestructureerde aanpak van probleemgedrag en het terugdringen van psychofarmaca niet alleen in studieverband mogelijk is, maar ook in de praktijk echt haalbaar is door het toepassen van de door ons benoemde succesfactoren.