Het coschap Ouderengeneeskunde

De geneeskundestudent voorbereiden op de zorg voor de oudere patiënt.

Annemarie Moll-Jongerius, Wilco Achterberg

Toekomstige dokters, de geneeskunde studenten van nu, krijgen te maken met de groeiende groep kwetsbare oudere patiënten. Zij zullen geconfronteerd worden met de vraagstukken die kenmerkend zijn voor deze patiëntenpopulatie. Dit is onafhankelijk van het specialisme waarin zij, in de toekomst, werkzaam zullen zijn. Hoe bereid je de geneeskundestudent hierop voor? 

Het LUMC is, gezien deze ontwikkelingen, in april 2017 gestart met een coschap Ouderengeneeskunde. Het doel van dit coschap is de geneeskundestudenten zo op te leiden dat zij later als arts goede medische zorg kunnen geven aan de kwetsbare oudere patiënt. Nu, na een jaar, willen wij in dit artikel, de achtergronden, leerdoelen en de praktische uitvoering van het coschap beschrijven, alsook de evaluaties van opleiders en studenten.

Inleiding

De Nederlandse bevolking veroudert. In 2040 zal een kwart van de bevolking 65 jaar of ouder zijn, waarvan bijna de helft ouder dan 80 jaar.¹ De groep ouderen bij wie sprake is van kwetsbaarheid zal tevens toenemen.² Ouderen die kwetsbaar zijn, zijn vatbaarder voor ongewenste gezondheidsuitkomsten zoals functionele achteruitgang, zorgafhankelijkheid en vroegtijdig overlijden.²  Deze ongewenste gezondheidsuitkomsten kunnen beperkt of voorkomen worden door de juiste zorg te bieden. Dit vraagt om specifieke kennis, vaardigheden en attitudes. Van artsen die zorg dragen voor deze kwetsbare patiëntenpopulatie, wordt onder andere verwacht dat zij kwetsbaarheid herkennen en beschikken over vaardigheden om proactief, probleemgericht en multidisciplinair te werken.³

In het licht van de veroudering van de Nederlandse bevolking is medisch onderwijs gericht op de problematiek en wensen van ouderen noodzakelijk. Alle toekomstige dokters zullen immers geconfronteerd worden met de vraagstukken die kenmerkend zijn voor de oudere patiëntenpopulatie. Zij dienen kennis, vaardigheden en attitudes te leren waardoor zij goede medische zorg kunnen geven aan de kwetsbare oudere patiënt. Klinisch onderwijs, in de vorm van een coschap Ouderengeneeskunde, levert hier een belangrijke en onmisbare bijdrage aan. Het studentenplatform van de KNMG pleit al jaren voor een verplicht coschap in de ouderengeneeskunde.⁴

Als antwoord op de vraag hoe de geneeskundestudent kan worden voorbereid op de zorg voor de kwetsbare oudere patiënt, is het LUMC in april 2017 gestart met een verplicht coschap Ouderengeneeskunde. Na een jaar willen wij, in deze bijdrage, de eerste ervaringen  en leerresultaten weergeven.

Coschap Ouderengeneeskunde

Het LUMC is, in Nederland, de vierde medische faculteit (na VUmc, RadboudUMC en UMCG) met een verplicht coschap Ouderengeneeskunde. Dit coschap Ouderengeneeskunde is tot stand gekomen bij een curriculumherziening die in 2012 aan het LUMC van start is gegaan. Het coschap heeft een duur van zes weken en is onderdeel van het 20 weeks coschapcluster POSH. In dit coschapcluster zijn ook de coschappen Psychiatrie, Huisartsgeneeskunde en Sociale Geneeskunde vertegenwoordigd. POSH is het laatste verplichte cluster, aan het einde van het vijfde studiejaar. Binnen het cluster volgen helaas niet alle studenten een coschap Ouderengeneeskunde; de helft van de studenten volgt een coschap Ouderengeneeskunde de andere helft een coschap Sociale Geneeskunde.

Stageplaatsen

Aangezien binnen het cluster POSH de extramurale gezondheidszorg centraal staat, wordt het coschap Ouderengeneeskunde in verpleeghuizen gevolgd en niet op een afdeling Klinische Geriatrie. Voor het coschap bieden 17 verpleeghuisorganisaties in de regio’s Leiden, Den Haag, Delft en Rotterdam opleidingsplaatsen, waarbij een specialist ouderengeneeskunde de opleider is. De meeste organisaties bieden stageplekken voor het hele jaar. Dat betekent dat er elke zes weken een nieuwe student wordt begeleid. Per organisatie is de verdeling van de studenten verschillend. Sommige organisaties begeleiden de studenten in steeds hetzelfde verpleeghuis, in andere organisaties worden de studenten over verschillende verpleeghuizen verdeeld. Enkele organisaties begeleiden elke zes weken twee studenten.

Specialisten ouderengeneeskunde

De specialist ouderengeneeskunde is de opleider van de student. Van de opleiders wordt verwacht dat zij:

1. een enthousiast rolmodel zijn
2. werken volgens de gangbare normen en richtlijnen
3. de leerdoelen van het coschap bewaken
4. student dagelijks superviseren (of een waarnemend opleider regelen bij parttime aanwezigheid),
5. bereid en in staat zijn het eigen handelen te expliciteren en ter discussie te stellen,
6. wekelijks een leergesprek houden en
7. de student beoordelen op de verschillende competenties.

Vanuit de afdeling PHEG worden de opleiders ondersteund door de coschapscoördinator, door het stageplan en door middel van een jaarlijkse nascholingsavond waarbij alle opleiders van de coschappen Huisartsgeneeskunde, Sociale Geneeskunde en Ouderengeneeskunde elkaar ontmoeten.

Programma

De studenten werken zes weken fulltime in het verpleeghuis. Het programma van het coschap is in elk verpleeghuis ongeveer hetzelfde en wordt vormgegeven rondom de leerbehoeften van de student. Globaal staan de eerste twee weken in het teken van de kennismaking en het wennen op de stageplek. In de eerste week houdt de specialist ouderengeneeskunde een kennismakingsgesprek met de student. In dit gesprek is met name aandacht voor de individuele leerdoelen. De specialist ouderengeneeskunde en de student kijken samen hoe de komende zes weken kunnen worden ingevuld en op welke manier de leerdoelen kunnen worden behaald. Daarnaast wordt er in de eerste twee weken kennisgemaakt met de verschillende hulpverleners die in het verpleeghuis werkzaam zijn en de verschillende vormen van zorg die het verpleeghuis biedt.  

Aangezien de studenten in voorgaande coschappen veel klinische competenties hebben opgedaan, krijgen zij vanaf week twee à drie zelf patiënten onder hun hoede. De hoeveelheid patiënten is afhankelijk van de patiëntenpopulatie en de zelfstandigheid van de student. Deze zelfstandigheid wordt door de opleider ingeschat aan de hand van de ervaringen en observaties uit de eerste twee weken. Gemiddeld gaat het om vijf revalidatie patiënten of 10-15 chronisch somatische of psychogeriatrische patiënten. Onder supervisie van de specialist ouderengeneeskunde loopt de student visite, werkt deze visite uit, spreekt familie en bespreekt de patiënten tijdens het multidisciplinair overleg (MDO). Naast deze afdelingswerkzaamheden nemen de studenten zoveel mogelijk nieuwe patiënten op en laten de specialisten ouderengeneeskunde de student alle vormen van zorg meemaken die in het verpleeghuis of op andere locaties geboden worden. Voorbeelden hiervan zijn eerstelijns zorg, palliatieve zorg en revalidatie zorg. Op die manier komen de studenten met alle facetten van het specialisme ouderengeneeskunde in aanraking.

Leerdoelen

Het huidige ‘Raamplan Artsopleiding’ ⁵ bevat algemene eindtermen voor de Nederlandse basisarts zonder specifieke leerdoelen die gericht zijn op de kwetsbare oudere patiënt. Hierdoor biedt dit Raamplan weinig houvast om het onderwijs Ouderengeneeskunde in het basiscurriculum vorm te geven. Daarnaast ligt, in de geneeskundeopleiding, het accent op het diagnosticeren en behandelen.⁶ Bij de kwetsbare oudere patiënt is er in veel gevallen sprake van ‘laten’ in plaats van ‘doen’ en zijn behandeldoelen gericht op functiebehoud en kwaliteit van leven. Helaas biedt het huidige Raamplan geen specifieke eindtermen die gericht zijn op vaardigheden rondom de afweging van wel/niet behandelen.

De leerdoelen die zijn verbonden aan het coschap Ouderengeneeskunde, zijn grotendeels overgenomen van de opgestelde ouderengeneeskundige leerdoelen die in 2015 zijn gedefinieerd door de Leyden Academy on Vitality and Ageing en ZonMw. Deze leerdoelen zijn opgesteld aan de hand van de CanMEDS competenties.⁷ De CanMEDS competenties zijn weergegeven in figuur 1. De onderwerpen van de verschillende ouderengeneeskundige leerdoelen per competentie zijn beknopt weergegeven in tabel 1. De student behaald de leerdoelen tijdens het onderwijs Ouderengeneeskunde en tijdens de diverse werkzaamheden in het verpleeghuis. Het verpleeghuis blijkt een goede leeromgeving te zijn voor gevorderde geneeskunde studenten om algemene kennis en vaardigheden en zeker de benodigde ouderengeneeskundige vaardigheden te leren.⁸

Onderwijs Ouderengeneeskunde

Het cluster POSH start met twee verplichte onderwijsweken; de VVV weken (voorbereiding, verdieping en verwerking). In deze onderwijsweken geven alle vier de vakken voorbereidend onderwijs voor de stages. Vanuit de lesmodule Ouderengeneeskunde wordt er aan alle studenten onderwijs gegeven over de onderwerpen kwetsbaarheid, het geriatrisch assessment, probleemgericht werken, medicatiereview, cognitieve stoornissen, wetgeving en zorg in de laatste levensfase. De VVV weken worden afgesloten met een kennistoets.

Gedurende het coschap Ouderengeneeskunde komen de studenten driemaal naar het LUMC voor een terugkomdag. Deze terugkomdagen starten met een ervaringsronde waarin studenten ervaringen die zij hebben opgedaan met elkaar kunnen delen onder begeleiding van een docent. Na de ervaringsronde wordt er onderwijs gegeven; op de eerste terugkomdag in de Sociale Geneeskunde en op de tweede terugkomdag Ouderengeneeskunde. Voor de terugkomdag Ouderengeneeskunde lopen studenten Sociale Geneeskunde een dag mee in het verpleeghuis. Samen bereiden de studenten, aan de hand van eigen casuïstiek, een ethische dilemma voor en formuleren zij een consultvraag voor de Internist Ouderengeneeskunde. Op de terugkomdag Ouderengeneeskunde wordt er met diverse specialismen samengewerkt. Onder begeleiding van een specialist ouderengeneeskunde en een ethicus doen de studenten een ethisch beraad. Daarnaast nemen zij  deel aan het MDO van de afdeling Interne Ouderengeneeskunde van het LUMC waarin de consultvragen van de studenten door de Internist Ouderengeneeskunde worden beantwoord. Tevens geven aioto’s (arts in opleiding tot onderzoeker) ouderengeneeskunde, tijdens deze terugkomdag, onderwijs over de onderwerpen ‘kwaliteit van leven’ en ‘het ICF model’.

Op de derde terugkomdag geven alle studenten een presentatie over een maatschappelijk onderwerp. Voorbeelden van onderwerpen zijn valpreventie, mantelzorgproblematiek, gedwongen opname of infectiepreventie.

Stage

De werkzaamheden die de studenten in het verpleeghuis verrichten zijn voor de studenten leeractiviteiten. In het leerplan van de student worden werksituaties gekoppeld aan ouderengeneeskundige leerdoelen, competenties en toetsing. Het MDO is een voorbeeld van een werksituatie die voor de student een leeractiviteit is. Tijdens het MDO leert de student multidisciplinair samenwerken, de regie houden en inzicht krijgt in taken en verantwoordelijkheden van andere hulpverleners. De leerdoelen van de student worden getoetst. Tijdens het coschap is er wekelijks een toetsmoment waarin de student feedback krijgt. Tijdens het leergesprek kan dit nog verder worden uitgediept. Aan het einde van de stage volgt een beoordeling. In tabel 2 is een voorbeeld uit het leerplan weergegeven.

Ervaringen van de specialisten ouderengeneeskunde

De motivatie van de specialisten ouderengeneeskunde om studenten te begeleiden is tweeledig: zij willen jonge dokters opleiden in de zorg voor de kwetsbare oudere patiënt en het geeft hen de mogelijkheid om het specialisme ouderengeneeskunde te laten zien aan de studenten, opdat zij in de toekomst mogelijk kiezen voor deze richting.

Na een jaar hebben diverse specialisten ouderengeneeskunde ongeveer drie tot zes studenten begeleid. Zij ervaren het begeleiden als een leuke en inspirerende taak. Opleiders proberen zoveel mogelijk aan de hand van de leerbehoeften van de student de stage vorm te geven. Zij geven aan  dat zij het niveau van de studenten hoog vinden waardoor zij hen na twee weken al veel zelfstandigheid kunnen geven. Tijdens de stage krijgen de studenten enkele patiënten van de afdeling van de opleider onder hun hoede. De opleider houdt het overzicht en de regie door elke dag de werkzaamheden van de student met de student te bespreken, het dossier te controleren en met de verzorging te overleggen over het functioneren van de student. Eén opleider vertelde dat patiënten haar de vraag stelden ‘wanneer komt uw nieuwe assistent, dan kunnen we kennismaken’. Door het begeleiden van de studenten worden de opleiders uitgedaagd om vanzelfsprekende werkwijzen expliciet te maken voor de student. De studenten hebben een frisse blik doordat zij op de hoogte zijn van de meest recente literatuur en richtlijnen; opleiders ervaren dit als leerzaam en krijgen hier energie van. Qua tijdsinvestering kost het de eerste twee weken tijd om de student te leren kennen en wegwijs te maken. In de laatste vier weken van de stage nemen de studenten werk uit handen. De leerpunten van de studenten die tijdens de  leergesprekken worden besproken liggen met name op het vlak van wetgeving, mantelzorgproblematiek, ethische vraagstukken, organisatie van zorg, wel/niet behandelvraagstukken en gesprekstechnieken. Tijdens de leergesprekken is er veel ruimte om te reflecteren op ervaringen.

Naast alle positieve punten die worden genoemd zijn er ook aandachtspunten. Diverse specialisten ouderengeneeskunde ervaren een hoge werkdruk in het verpleeghuis. Hierdoor kunnen zij de student niet de aandacht geven die ze zouden willen geven. Enkele verpleeghuizen zijn om die reden gestopt met het begeleiden van studenten. Daarnaast kan de balans in het geven van teveel of te weinig zelfstandigheid een zoektocht zijn. Studenten ervaren het coschap als saai als zij te weinig zelfstandigheid krijgen. Teveel zelfstandigheid wordt door hen als onveilig ervaren.

Ervaringen van de studenten

Het afgelopen jaar hebben de studenten op de laatste dag van het coschap Ouderengeneeskunde een evaluatieformulier ingevuld. Van de eerste zeven maanden zijn de evaluaties samengevat, dit betrof 30 studenten. Uit deze samenvatting blijkt dat de ervaringen van studenten positief zijn; 81% van de studenten ervaart het coschap Ouderengeneeskunde als leuk en leerzaam. Zij voelen zich welkom in het verpleeghuis. Vrijwel alle studenten (97%) vinden het coschap relevant voor hun toekomstig dokter-zijn aangezien, zo schrijven zij,  ‘de populatie oudere patiënten in de toekomst alleen maar zal toenemen en ouderengeneeskunde in bijna elk specialisme voorkomt’.

In de evaluaties beschrijven de studenten diverse leerpunten zoals  ‘probleemgericht werken’, ‘het afnemen van een heteroanamnese’, ‘het maken van een medicatiereview’, ‘het werken met beperkte middelen’ en ‘het maken van een behandelbeleid bij complexe patiënten’.  Overwegingen en gesprekken met betrekking tot ‘kwaliteit van leven’ en ‘wel/niet behandelen’ ervaren zij als nieuw en zeer leerzaam. Eén student schrijft in de evaluatie dat ‘er regelmatig besloten wordt om geen behandeling of aanvullend onderzoek in te zetten, omdat het ten koste kan gaan van de kwaliteit van leven. Een belangrijk leerpunt voor mij, aangezien ik vaak geneigd ben om van alles in te zetten.’ Een andere student geeft aan dat ‘de meeste patiënten bekend zijn met multimorbiditeit en polyfarmacie, waardoor de casuïstiek complex en afwisselend is, hierdoor kan het maken van een beleid soms best lastig zijn. Verder zijn er, in tegenstelling tot het ziekenhuis, diagnostisch en therapeutisch gezien veel minder mogelijkheden in een verpleeghuis. Dit dwingt je creatief om te gaan met beperkte middelen.’

Afsluiting

Na een jaar coschap Ouderengeneeskunde aan het LUMC kijken we tevreden terug op een goede start. Wij zijn de deelnemende verpleeghuizen en opleiders dankbaar voor hun inzet.

Vooruitkijkend naar de (nabije) toekomst staan wij voor diverse uitdagingen. Het aantal studenten zal de komende maanden verdubbelen waardoor er meer stageplaatsen en enthousiaste opleiders nodig zijn. Om deze stageplaatsen in te vullen zijn er onder andere plannen om aios (arts in opleiding tot specialist) ouderengeneeskunde te betrekken bij het opleiden van de studenten. Het opleiden van studenten is voor de aios een goede mogelijkheid om supervisie vaardigheden te leren. Het komend half jaar wordt er gestart met een pilot met twee aios.

Een andere uitdaging is het nieuwe Raamplan. In 2019 worden door de NFU nieuwe eindtermen voor de basisarts geformuleerd in een nieuw Raamplan. Wij hopen dat in dit nieuwe Raamplan ouderengeneeskundige eindtermen worden opgenomen zodat alle medische faculteiten in de toekomst een verplicht coschap Ouderengeneeskunde moeten gaan vormgeven.  

De derde ontwikkeling die wij hier willen noemen is het wetenschappelijk onderzoek naar onderwijs. De komende jaren zullen we het onderwijs Ouderengeneeskunde met wetenschappelijk onderzoek gaan versterken. Door onderzoek naar onderwijs kunnen we meer inzicht krijgen in de leerbehoeften en de beleving van de studenten wat bijdraagt aan de kwaliteit van het onderwijs.  

In het licht van de veroudering van de Nederlandse bevolking is medisch onderwijs gericht op de problematiek en wensen van ouderen noodzakelijk. Alle toekomstige dokters dienen kennis, vaardigheden en attitudes te leren zodat zij goede medische zorg kunnen geven aan de kwetsbare oudere patiënt. Klinisch onderwijs, in de vorm van een coschap Ouderengeneeskunde, levert hier een belangrijke en onmisbare bijdrage aan!