Gerontopsychiatrie: overzicht en ontwikkeling

Jan Coolen

Doel en aanpak

Aanleiding

Binnen de langdurige zorg voor ouderen is een bijzonder specialisme ontwikkeld; vakmensen hebben dat gedefinieerd als ‘gerontopsychiatrie’. Dit artikel doet verslag van de ontwikkeling ervan in de praktijk. Er is een extra reden om tot overzicht te komen. Want onder druk van krimpende intramurale zorg ontstaat bij  diverse aanbieders een zoektocht naar nieuwe mogelijkheden. Ook de zorg voor ouderen met ernstige psychische problematiek komt in beeld. Maar lang niet elke instelling is toegerust om dit specialisme te bieden; er gelden specifieke kwaliteitseisen. Dit artikel maakt duidelijk welke eisen dat zijn; afgeleid van onderzoek en praktijkervaring bij koplopers in de  gerontopsychiatrie.

Vragen en methode

Het overzicht is bedoeld voor zowel vakmensen als managers die het specialisme oppakken. Drie vragen zijn het vertrekpunt van onze verkenning:

• waarover gaat deze bijzondere zorg voor ouderen,
• wat is nodig voor kwaliteit van zorg,
• wat zijn de ontwikkelopgaven in komende jaren?

De inzichten hierover zijn ontleend aan bestaande empirische studies, en aan werkconferenties over het onderwerp. Tevens is gebruik gemaakt van kennis uit het landelijk platform Gerontopsychiatrie V&V; een initiatief van het Nederlands kenniscentrum ouderenpsychiatrie.  In dit platform komen vakmensen uit de zorgpraktijk bijeen; systematisch doet men verslag van gebundelde inzichten.

Afbakening: waarover gaat het?

Werkveld

In de ouderenzorg is de gerontopsychiatrie gericht op mensen bij wie langdurige psychische stoornissen samengaan met uitgebreide functiebeperkingen. Het betreft een bijzondere vorm van verpleeghuiszorg, die overwegend vanuit gespecialiseerde woonvoorzieningen is opgezet. Zo gesteld zijn in Nederland niet meer dan 1.000 plaatsen in specifieke units bekend; de totale capaciteit van intramurale ouderenzorg is ruim 120.000 plaatsen.Het beeld is echter niet scherp. Want buiten deze units – op algemene afdelingen in het verpleeghuis – zijn er omstreeks 3.000 mensen die langdurige psychische problematiek hebben in combinatie met een uitgebreide verzorgings- en verpleegbehoefte.¹ Kortom: binnen de Wlz-zorg hebben we te maken met een relatief kleine maar toch substantiële groep mensen.  

Tegelijk zien we iets anders: de patiëntenpopulatie van de intramurale gerontopsychiatrie is afwijkend van die in de bredere verpleeghuiszorg. Patiënten zijn gemiddeld minder oud dan bewoners in de hoofdstroom van verpleeghuiszorg, minder vaak hebben ze een vorm van dementie en relatief vaak hebben ze een ernstige gedragsproblematiek.²  We kunnen dus zeggen: het gaat om een specifieke doelgroep.

Domein van de GGZ

Wat is kenmerkend voor de gerontopsychiatrische zorg? En hoe verhoudt die zorg zich tot de geestelijke gezondheidszorg? Er is overlap maar er zijn ook verschillen. Laten we beginnen met de GGZ en daartoe putten uit brochures en beleidsvisies van instellingen. Onder de noemer ‘gerontopsychiatrie’ profileren GGZ-instellingen zich als volgt:³

• Men is gericht op mensen die ouder zijn dan 60 jaar en die last hebben van psychische klachten die een ernstig belemmering geven in het dagelijkse leven. Voorbeelden van klachten zijn somberheid, angst en paniek, wanen en hallucinaties, verwardheid. Deze mensen komen in aanmerking voor onderzoek en behandeling bij de polikliniek gerontopsychiatrie.
• De GGZ geeft bijzondere aandacht aan deze ouderen omdat er ook andere problemen kunnen zijn zoals lichamelijke beperkingen en geestelijke achteruitgang, waardoor de persoon steeds moeilijker zijn/haar eigen problemen kan oplossen.
• De oudere persoon die gedurende korte of langere tijd hulp nodig heeft – bij psychische klachten of cognitieve- en gedragsproblemen – krijgt behandeling en begeleiding met aandacht voor psychische, lichamelijke en sociale veranderingen die gepaard gaan met het ouder worden. De behandeling staat in het teken van herstel van de patiënt.
• De GGZ biedt de gewenste hulp vooral in ambulante vorm. Als die inzet niet volstaat kan de patiënt in een klinische setting worden opgenomen voor tijdelijk verblijf-met-behandeling.

Kort gezegd: we zien dat de GGZ vooral is gericht op herstelgerichte behandeling van personen die thuis wonen. Binnen de oudere bevolking lijdt 10% aan een ernstige psychische stoornis; het betreft vooral stemmingsstoornissen, angststoornissen, gevorderde dementie en/of middelenverslaving.⁴

Domein van de ouderenzorg

Wat is kenmerkend voor de ouderenzorg? De intramurale ouderenzorg hanteert exclusiecriteria om het verschil met de GGZ te markeren.⁵ Ouderen die men uitsluit zijn vooral mensen met acute psychiatrische problematiek die nog niet is gediagnosticeerd en/of behandeld; personen met een actieve suïcidaliteit; mensen met onstabiele verslavingsproblematiek; ouderen met ernstig probleemgedrag – gevaarlijk voor anderen – dat niet beïnvloedbaar is in een therapeutisch leefklimaat (specifieke dwangbehandeling kan nodig zijn). In deze situaties komt iemand niet in aanmerking voor verpleeghuiszorg.

Met deze afbakening – die instellingen zelf hanteren – heeft de intramurale ouderenzorg een duidelijk profiel: de zorg is gericht op mensen die in samenhang met chronische gezondheidsproblemen en langdurige beperkingen tevens een relatief stabiel psychiatrisch ziektebeeld hebben. Wanneer voor die mensen het thuis wonen niet meer haalbaar is, kunnen zij terecht in een kleinschalige woonsetting met therapeutisch leefklimaat. Die setting moet bijdragen aan hun welbevinden. In de dagelijkse zorg moet de opvang van beperkingen samengaan met actief inspelen op de gevolgen van een psychische stoornis. Bijvoorbeeld omgaan met ernstig probleemgedrag, ingrijpend regieverlies, angststoornissen of depressiviteit. Vanuit de zorgpraktijk – volgens de inzichten van koplopers – zijn daarom extra eisen gesteld aan begeleiding, dagbesteding en behandeling. Hierop komen we terug in de volgende paragraaf.

Verschuiving tussen sectoren

In deze paragraaf stonden we stil bij het verschil tussen ouderenzorg en GGZ. Maar op het raakvlak van deze sectoren zien we een boeiende verschuiving die het onderscheid minder hard maakt. Zoals bekend verblijven in de GGZ-kliniek ook ouderen die daar al een leven lang wonen op basis van hun chronische psychiatrische problematiek. Door het ouder worden ontstaat vaak een combinatie van psychiatrische ziekten met ernstige somatische gezondheidsproblemen. Veel GGZ-ouderen zijn dan gebaat met het zorgklimaat van een goed verpleeghuis dat kleinschalige woonvormen heeft. De afbouw van klinische bedden in de GGZ versterkt de kans op overplaatsing naar de ouderenzorg. Maar die ontwikkeling is nu gaande zonder samenhangend beleid. Deze lacune bemoeilijkt de ontwikkeling van gerontopsychiatrie binnen de ouderenzorg.

Wat is nodig voor kwaliteit?

Basiseisen

Als gezegd: niet elke zorginstelling kan gerontopsychiatrische zorg bieden; bijzondere kwaliteitseisen zijn van toepassing. Koplopers in deze zorg hebben gewezen op de volgende zes aandachtspunten. Er is brede overeenstemming over die punten; we zien ze als basiseisen van goede zorg. Het zijn de volgende:⁶

1. een woonsetting die elke persoon eigen leefruimte biedt naast gezamenlijke ruimtes,
2. een therapeutisch klimaat dat betrokkenheid van de bewoner bevordert en gedrag stuurt,
3. een uitvoerend zorgteam met somatische en sociaalpsychiatrische expertise,
4. voldoende aanbod van activerende dagbesteding,
5. een gespecialiseerd multidisciplinair team (specialist ouderengeneeskunde, psycholoog, HBO-verpleegkundige),
6. vaste samenwerking met behandeling in de GGZ (ook voor tijdelijk ‘opschalende’ zorg).

Vanuit deze eisen hebben koplopers zich aangesloten bij een beweging naar top-care. Vakmensen delen dan hun ervaringen in een platform van instellingen die meedoen aan ‘top-care’. Parallel eraan is gerichte samenwerking met onderzoeksinstituten opgebouwd, waarmee meer zicht op effectieve zorg ontstaat.

Accenten in de praktijk

De bijzondere kwaliteitseisen zien we terug in de zorgpraktijk. Gespecialiseerde zorginstellingen leggen in hun visie en methodiek de nadruk op drie kernpunten.⁷

• Ten eerste: begeleiding en verzorging in een passende woonomgeving. Deze insteek is vaak als volgt verwoord: “Ons doel is om u een fijne woonomgeving te bieden. Wij proberen aan te sluiten bij uw belevingswereld, en ondersteunen u in dagelijkse bezigheden. Daarbij hoort een passend programma aan activiteiten.”
• Ten tweede: gespecialiseerde behandeling voor mensen met ‘dubbelproblematiek’. Dat is veelal als volgt vertolkt: “Wij zijn een specialistisch zorg- en behandelcentrum voor ouderen die complexe lichamelijke problematiek hebben in samenhang met chronische psychiatrische problemen. De zorg wordt geboden door een multidisciplinair team met een specialist ouderengeneeskunde, psycholoog, fysiotherapeut en gespecialiseerde verpleegkundige.”
• Ten derde: een therapeutisch leefklimaat dat activering voorop stelt. Zorginstellingen hebben dit punt als volgt gesteld: “Mensen met een combinatie van lichamelijke, sociale en psychiatrische problemen hebben nog mogelijkheden om het leven naar eigen wens in te richten. De bewoner moet zich thuis voelen; ieder heeft een eigen kamer; gemeenschappelijke ruimten zijn ingericht als woonleefmilieus met een eigen sfeer. Zorg en behandeling staan in samenhang met persoonsgerichte dagbesteding.”

Met dit alles – inzichten van koplopers, bevindingen uit onderzoek – krijgen we een sober en toegespitst kader voor kwaliteit van gerontopsychiatrische zorg. De kern ervan bestaat uit de zes eisen die vermeld zijn aan het begin van deze paragraaf. Die eisen zijn een leidraad voor de gespecialiseerde zorgpraktijk; ze vormen tevens een referentiekader voor continue reflectie op kwaliteit.

Problemen in de zorgpraktijk

De ontwikkeling van gerontopsychiatrische zorg krijgt gestaag gestalte binnen de ouderenzorg. Dat gaat niet zonder knelpunten. Vanuit de praktijk zijn drie problemen op de voorgrond gezet; die kunnen we afleiden van inzichten uit het ‘Landelijk platform Gerontopsychiatrie V&V’ en uit landelijke studiedagen waar vakmensen samenkwamen. Er is een gedeelde top 3 van knelpunten: toegang tot zorg, bekostiging, deskundigheid van medewerkers.

1. Toegang

Er is onduidelijkheid rond de toegang tot gerontopsychiatrische zorg. Die toegang berust op indicatiestelling voor de Wet langdurige zorg. Onduidelijkheid bestaat niet zozeer voor mensen die vanaf thuis naar verpleeghuiszorg gaan, maar voor mensen die vanuit een GGZ-kliniek willen doorstromen naar intramurale ouderenzorg. Het is echter nuttig om de volgende ruimte te signaleren.

• De doelgroep van gerontopsychiatrie is binnen het werkveld redelijk helder omschreven. Namelijk: ouderen met continue behoefte aan 24uurs nabije zorg als gevolg van de stapeling van uitgebreide fysieke beperkingen en psychische stoornissen. Als we deze omschrijving volgen, laten de huidige regels voor indicatiestelling reeds ruimte voor toegang tot de Wlz: die toegang is mogelijk indien deze stapeling van moeilijkheden iemands zelfredzaamheid zwaar beperkt.⁸
• We kunnen bovendien een lichte verruiming van het indicatiebeleid verwachten; de basis ervan is gelegd in een advies van Zorginstituut Nederland. Dat advies benadrukt dat een psychische stoornis op zichzelf geen toegang tot de Wlz biedt (dat blijft zo), maar dat die toegang wel mogelijk is indien het geheel van beperkingen, stoornissen en regieverlies tot een blijvende noodzaak van 24uurszorg leidt.⁹ Met deze beleidslijn ontstaat voor de zorgpraktijk voldoende houvast.

2. Bekostiging

Alle verpleeghuiszorg is moeilijk; gerontopsychiatrie is op dit punt niet exclusief. Toch zijn er bijzondere omstandigheden.

• Zorginstellingen slagen erin om voor gerontopsychiatrische zorg veelal een hoog zorgzwaartepakket te krijgen, namelijk VV7. Dit pakket geeft 20% meer middelen dan het geval is in de hoofdstroom van verpleeghuiszorg (VV5 of VV6). Locaties kunnen met die extra middelen onder meer de noodzakelijke (extra) dagbesteding bekostigen.
• Voor de komende jaren kan de zorgpraktijk nog langs een andere weg op extra ruimte rekenen: met de voorziene verruiming van geld voor verpleeghuiszorg (2 miljard erbij voor kwaliteit). Die ruimte is noodzakelijk om het personeelsbestand te versterken; kwalitatief goede zorg vergt onder meer een extra inzet van verpleegkundigen met sociaalpsychiatrische expertise. Op die manier gaat de gerontopsychiatrie naar de relatief gunstige bekostiging van de langdurige klinische GGZ.

 3. Personeel

In de gerontopsychiatrische zorg hebben de zorgmedewerkers deels andere kwalificaties nodig dan in de reguliere verpleeghuiszorg.¹⁰

• Verpleegkundigen uit de zorgpraktijk schetsen het beeld dat mensen vastzitten in hun gedrag door aanhoudende gevoelens van angst, ongeremdheid, dwangmatigheid en/of wantrouwen. Met als gevolg: zelfverwaarlozing, passiviteit, grote afhankelijkheid van anderen. Daarom onderkent de zorgpraktijk het belang van vaste structuur bieden, meedoen aan activiteiten, dagelijkse zaken weer oppakken (servies opruimen, koelkast vullen, ontbijt, enzovoort). Leermateriaal  voor gerontopsychiatrie  benadrukt dat medewerkers met vertrouwde leefpatronen nieuw houvast bieden aan bewoners. Net als elders in de ouderenzorg zijn cliënten gebaat met vaste en vertrouwde medewerkers.
• Een peiling onder medewerkers - uitgevoerd door het Trimbos Instituut - maakt voorspelbaar nog iets anders duidelijk: de zorgteams hebben behoefte aan meer specifieke kennis over de doelgroep, waar onder zaken als beter kunnen omgaan met ernstige gedragsproblematiek.¹¹ Doel is dat medewerkers zicht hebben op zowel somatische problemen als psychische stoornissen en vervolgens de passende gedragsinterventies kunnen toepassen. Veel zorglocaties hebben al ingespeeld op deze aanvullende scholingsbehoefte.

Welke ontwikkelopgaven?

Voor de komende jaren zijn in landelijke werkverbanden drie opgaven onderkend. Vakmensen in het veld van gerontopsychiatrie noemen: (1) kwaliteit, (2) samenhang met GGZ, (3) verbinding met eerstelijnszorg.

1. Kwaliteit

De eerste opdracht voor de gespecialiseerde verpleeghuiszorg verwijst naar de zes basiseisen voor gerontopsychiatrische zorg zoals vermeld in paragraaf 3. Systematisch volgens deze eisen werken is voor locaties een herkenbare opdracht. Veel nadruk is gelegd op de toerusting van medewerkers. Die moeten beschikken over kennis en vaardigheden op twee gebieden: enerzijds omgaan met psychische problemen en moeilijk gedrag, anderzijds inspelen op somatische gezondheidsproblemen en ermee verweven verzorgingsbehoeften. Ook moeten de medewerkers op de hoogte zijn van gedragsinterventies: ze weten wat helpt bij zeer ontregelend gedrag van bewoners.

De meerwaarde ervan zien we in een verkennend onderzoek bij 270 bewoners; hun gemiddelde leeftijd was 70 jaar. Dit onderzoek laat zien dat het welbevinden van patiënten omhoog gaat als medewerkers komen tot versterking van zelfcontrole en stimulering van positief gedrag bij bewoners.¹² Parallel eraan is iets anders van betekenis: medewerkers bepleiten een woonomgeving waarin de bewoners minder dicht op elkaar zitten. Hiermee komt een bouwkundige opgave in beeld: de locaties voor gerontopsychiatrische zorg moeten de kenmerken van een beschermde woonvorm hebben.

2. Samenhang met GGZ

De tweede opgave betreft de samenhang van intramurale ouderenzorg en klinische GGZ. Onderzoekers signaleren dat de gangbare indeling in GGZ versus verpleeghuiszorg niet erg zinvol is voor zeer kwetsbare ouderen met dubbelproblematiek. Vergelijking van beide sectoren laat zien dat er veel heterogeniteit is binnen beide patiëntenpopulaties; maar gemiddeld genomen hebben de oudere bewoners uit beide sectoren een vergelijkbare ernst van comorbiditeit en mate van zorgafhankelijkheid. De onderliggende diagnose kan anders zijn, maar er is weinig verschil in de gevolgen voor een beperkte zelfredzaamheid.¹³ 

Oudere patiënten met ‘dubbelproblematiek’ zijn gebaat bij een samenhangende aanpak waarin de zorg uit beide domeinen meer is vervlochten: goede samenwerking van specialisten, betere afstemming van wie welke langdurige zorg doet. De redenering is als volgt: niet de initiële diagnose is bepalend voor de noodzakelijke zorg maar de ernst van beperkingen in zelfregie en in dagelijks functioneren. Daaruit volgt welke ondersteuningsbehoeften er zijn.

Hieruit volgt een nieuwe uitdaging voor zorginstellingen: op regionaal vlak een samenhangend aanbod voor de doelgroep ontwikkelen vanuit de basiseisen voor gerontopsychiatrische zorg. Denkbaar is dat instellingen samen beschermde woonvormen opzetten en de gewenste mix van zorgmedewerkers eraan koppelen. Gemakkelijk is dat niet. Meer nabij ligt de samenwerking van de ouderengeneeskunde met de psychiatrie in de GGZ. We weten dat gerontopsychiatrische zorg beter zal zijn indien aan drie voorwaarden is voldaan: (a) gecombineerde medische en psychiatrische diagnostiek; (b) meer sociaalpsychiatrische kennis  bij de medewerkers in de gespecialiseerde verpleeghuizen en (c) afspraken met de GGZ waardoor ouderen in verpleeghuizen zo nodig kunnen terugvallen op kortdurende GGZ-behandeling of tijdelijke opname in een GGZ-kliniek.¹⁴

Kort gezegd: goed ontwikkelde gerontopsychiatrische zorg kan niet uitsluitend berusten op initiatief van een welwillend verpleeghuis. Een stevig samenwerkingsverband met de GGZ moet eraan gekoppeld zijn.

3. Verbinding met de eerstelijnszorg

Een derde opgave betreft de aandacht voor thuiswonende ouderen met ernstige ‘dubbelproblematiek’. In de oudere bevolking lijdt 10% aan een ernstige psychische stoornis; enigerlei psychische kwetsbaarheid is aangetroffen bij een-kwart van de ouderen.¹⁵ 

Belangrijk voor onze verkenning is het samengaan van fysieke beperkingen met psychische problematiek. Die combinatie is gevonden bij 15% van alle 65-plussers; ook personen met dementie zijn eronder geteld. De betreffende mensen wonen overwegend ‘gewoon thuis’; dat geldt voor  twee-derde van het totaal.¹⁴ De reguliere eerstelijnszorg is doorgaans voldoende toegerust om hen te helpen; maar bij een klein aantal mensen met dubbelproblematiek is de gespecialiseerde expertise van de gerontopsychiatrie zeer welkom.

Wenselijk is dat gespecialiseerde V&V-instellingen per regio een expertiseteam vormen waarop de eerste lijn beroep kan doen. De bekostiging ervan ligt binnen de Zorgverzekeringswet. Gelet op de werkdruk die al bestaat voor de specialisten ouderengeneeskunde, is het noodzakelijk dat een specialist ouderengeneeskunde kan rekenen op de inbreng van sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen als onderdeel van het expertiseteam.

De ‘outreachende’ functie van gerontopsychiatrische zorg is niet zonder reden. Onderzoekers signaleren twee boeiende zaken: (1) er is een sterke relatie tussen somatische ziekten, mentale stoornissen, ervaren kwaliteit van leven, (2) veel psychische stoornissen zijn deels beheersbaar, met een positief effect op het welbevinden van de persoon, vermoedelijk ook met kostenbesparing in de zorg als gevolg.¹⁶

Conclusie

In dit artikel schetste ik een overzicht van ontwikkelingen in de gerontopsychiatrie als specialisme binnen de ouderenzorg. Dit specialisme is gericht op mensen met ‘dubbelproblematiek’: een ernstige psychische stoornis gaat gepaard met somatische problemen en fysieke beperkingen. Bij sterk verlies van zelfregie en zelfredzaamheid is 24uurszorg wenselijk.

De gespecialiseerde zorg vereist een eigen aanpak. Lang niet elk verpleeghuis is ervoor toegerust. Dat is ook niet nodig want een beperkt aantal aanbieders volstaat, mede gelet op de omvang van de doelgroep. De ervaringen van koplopers – ondersteund door gegevens uit onderzoek – verhelderen wat nodig is voor kwaliteit. Zes basiseisen vormen een referentiekader voor de zorgpraktijk; evenzo voor externe toetsing.

Uitdagingen voor de komende jaren liggen in het verlengde van de kwaliteitsopgave; onder meer versterking van sociaalpsychiatrische expertise binnen de woonvormen voor mensen met dubbelproblematiek. En wellicht is het aantrekkelijk als de gerontopsychiatrische zorg gestalte krijgt in nauwe samenwerking van ouderenzorg en GGZ. Ook voor langdurige verblijfspatiënten in de GGZ kan dat gunstig zijn: kwaliteit van zorg berust op de mix van nabije begeleiding en persoonlijke verzorging in een kleinschalige woonsetting.