Tuchtrecht onder specialisten ouderengeneeskunde, 2000-2013

Dionne Dijkman

Sinds 1928 is in Nederland het tuchtrecht voor de artsen wettelijk vastgesteld. In het tuchtrecht staat de kwaliteit van het handelen van een medische beroepsbeoefenaar centraal.¹ Het doel van het tuchtrecht is om de kwaliteit van de beroepsuitoefening te bewaken en patiënten te beschermen tegen onzorgvuldig handelen door de zorgprofessional. In principe kan iedere rechtstreeks belanghebbende een klacht indienen bij het Regionaal Tuchtcollege, zoals de patiënt zelf, familieleden van de patiënt en een wettelijk vertegenwoordiger. In een tuchtcollege zijn naast juristen ook vakgenoten van de aangeklaagde bij de zitting aanwezig. Het tuchtrecht is sinds eind 1997 vastgelegd in de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG). 

Onze kennismaking met tuchtrecht vond plaats in het najaar van 2012. We hebben met de aios ouderengeneeskunde van jaar 2011 twee tuchtzaken bijgewoond van het Centrale Tuchtcollege. Na afloop van deze zitting waren we onder de indruk van hetgeen daar gebeurde. Op basis van de vraag of tuchtzaken vaker gebaseerd zijn op het handelen van artsen tijdens waarneemsituaties, hebben we besloten om het wetenschappelijk leeronderzoek (WLO) te richten op tuchtrecht. 

In de loop van de jaren is de publiciteit van tuchtzaken toegenomen. In eerste instantie werd er alleen een selectie gepubliceerd op de website van de tuchtcolleges (vanaf 1998), in de Staatscourant (vanaf 1995), in het Medisch Contact (vanaf 1951) en in het tijdschrift voor gezondheidsrecht. Inmiddels worden vanaf 2010 alle tuchtzaken op de websites van de tuchtcolleges gepubliceerd. Daarnaast is er al door verschillende mensen met name beschrijvend onderzoek gedaan naar het tuchtrecht: in het algemeen maar ook binnen een aantal specialismen. Zo onderzochten YM Drewes et al² de uitspraken van de tuchtrechter aangaande zaken over screening en preventieve diagnostiek, waarbij gekeken werd naar de gehanteerde maatstaven ten opzichte van uitspraken van zaken binnen de curatieve zorg. 

FAG Hout et al¹ deden onderzoek naar de tuchtrechtspraak in Nederland tussen 1983-2002. De tuchtzaken betroffen artsen, tandartsen, apothekers en verloskundigen. Het grootste deel van de klachten was tegen artsen gericht. De kans om een tuchtklacht te krijgen bleek ongelijk verdeeld over de diverse artsen. Zo was het aantal klachten voor huisartsen groter dan voor medisch specialisten, en voor snijdende specialisten groter dan voor niet snijdende. Verder bleek dat in het verloop van de tijd het aantal tuchtklachten sneller steeg dan het aantal beroepsbeoefenaren.

In de serie tuchtrecht van SDU Uitgevers³ zijn tuchtzaken voor de verschillende specialismen samengevat en ingedeeld naar klachtinhoud om inzicht te krijgen in welke soort klachten er voorkomen en daarnaast welke lessen er geleerd kunnen worden naar aanleiding van de tuchtzaken. 

Sander Gaal et al⁴ hebben onderzoek gedaan naar tuchtzaken onder Nederlandse huisartsen teneinde vast te stellen op welke gebieden een patiënt in de huisartsenpraktijk nu risico loopt om ernstig nadeel te ondervinden of zelfs een verhoogd mortaliteitsrisico heeft. Het bleek dat de meeste tuchtzaken verband hielden met een verkeerd of te laat gestelde diagnose en in deze gevallen ging het vaakst om een myocard infarct, CVA of maligniteit die gemist was.

Er is tot nu toe geen onderzoek gedaan naar de inhoud en omvang van het tuchtrecht binnen het specialisme ouderengeneeskunde. Daarom willen wij het WLO-onderzoek hierop gaan richten. 

Bovenstaand heeft geleid tot de volgende vraagstellingen:

1. Hoe vaak vinden er tuchtzaken plaats binnen de beroepsgroep specialisten ouderengeneeskunde in vergelijking met medisch specialisten en huisartsen?
2. Hoe vaak wordt er een tuchtzaak is aangespannen jegens in het verpleeghuis werkzame BIG-geregistreerden, anders dan artsen?
3. Wat is de inhoud van de tuchtrechtszaken en, indien mogelijk, zijn deze te categoriseren?
4. Komen klachten vaker vanuit waarneemsituaties?
5. Speelt de tijd na opname in het verpleeghuis een rol in het aanspannen van een tuchtzaak?
6. Zijn er conclusies te trekken vanuit de inhoud van de tuchtzaken, en/of heeft dit ook gevolgen voor de dagelijkse praktijk?

Methode

Het betreft een descriptieve studie van alle tuchtzaken die gepubliceerd zijn vanaf  2000 tot 1 januari 2013. Er is gezocht naar tuchtzaken op de websites van de tuchtcolleges (http://www.tuchtcollege-gezondheidszorg.nl en www.tuchtrecht.nl), op de websites van de Staatscourant (https://zoek.officielebekendmakingen.nl/zoeken/staatscourant) en het Medisch Contact (www. http://medischcontact.artsennet.nl/home.htm). Vanaf 2010 zijn op de website www.tuchtrecht.nl alle bekende tuchtzaken gepubliceerd, daarvoor was dit alleen een selectie (http://www.tuchtcollege-gezondheidszorg.nl).

De algemeen gehanteerde zoektermen waren: 'verpleeghuisarts', 'verpleeghuis', 'specialist ouderengeneeskunde' en 'geriater’. Voor de website van de Staatscourant betrof dit de zoektermen 'verpleeghuisarts' en 'verpleeghuis', gecombineerd met 'tuchtcollege'.

Inclusiecriteria zijn:

• tuchtzaken gepubliceerd vanaf 2000 tot 1 januari 2013.
• tuchtzaken jegens BIG-geregistreerde medewerkers in het verpleeghuis (als BIG-beroepsbeoefenaar de functie uitoefenend).
• tuchtzaken jegens specialisten ouderengeneeskunde, verpleeghuisartsen, sociaal geriaters en/of zij die in opleiding hiervoor zijn, die ten tijde van de tuchtzaak hun vak buiten het verpleeghuis beoefenden.

Exclusiecriteria zijn:

• tuchtzaken die niet inhoudelijk beschreven zijn.

In geval er zowel een publicatie beschikbaar was van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (RTC) als van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTC) betreffende eenzelfde zaak werd alleen de tuchtzaak zoals behandeld in het CTC meegenomen.

Er zijn uiteindelijk 78 tuchtzaken geïncludeerd in de studie. Vijf tuchtzaken werden geëxcludeerd, omdat niet beschreven werd wat de inhoud van de tuchtzaak was. Alle tuchtzaken zijn bestudeerd door drie aios ouderengeneeskunde. Van iedere tuchtzaak zijn de volgende parameters beschreven (indien bekend): 

• de aard van de tuchtzaak (alle klachtonderdelen).
• de persoon van de klager (als dit meerdere personen waren, is degene die het meest verwant is/was, als klager aangemerkt).
• functie van de verweerder (in geval van arts ook specifiek noemen indien basisarts of aios).
• welke afdeling (revalidatie, chronische somatiek, PG, setting anders dan verpleeghuis). (We hebben deze parameter alleen beschreven als het letterlijk in de tuchtzaak genoemd is. Alleen als de BOPZ-toekenning genoemd wordt, nemen we aan dat het om een PG-afdeling gaat).
• al dan niet afspelen van klacht tijdens waarneemsituatie/dienst. (Als maar een gedeelte van de klacht zich tijdens een dienst- of waarneemsituatie heeft afgespeeld, hebben we dit ingedeeld in de categorie ‘Nee’).
• tijd tussen opname en het (eerste) event waarop de tuchtzaak gebaseerd is (in dagen). (Zowel dag van opname als dag van incident tellen hierin mee. Als er geen specifieke datum bekend is, maar wel maand en jaar genoemd worden, hebben we gerekend alsof het de eerste van de maand was).
• gegrond versus ongegrond verklaring per klachtonderdeel. (Indien er -in het geval van gegrondverklaring- niet bij staat welk klachtonderdeel het betreft, dan hebben we alle klachtonderdelen ingedeeld als gegrond verklaard).     
• de eventueel opgelegde maatregel.
• de eventuele richtlijnen of andere consensus/jurisprudentie die het tuchtcollege heeft meegenomen in de beoordeling van de tuchtzaak.

Het eerste punt (de aard van de tuchtzaak) is vervolgens op alle klachtonderdelen verder ingedeeld op de hierna beschreven manier. Deze indeling is ontleend aan het boek 'Gynaecologie en tuchtrecht'.³

1. Medisch-technische aspecten
   1. Diagnostiek (anamnese, onderzoek, diagnosestelling, prognose)
   2. Behandeling (keuze voor wel/geen behandeling, onjuiste behandeling, complicatie)
2. Patiëntrechtelijke aspecten
   1. Informatie en toestemming
   2. Beroepsgeheim en privacy
   3. Bejegening en attitude (ook het niet nakomen van afspraken bijvoorbeeld)
   4. Inzage / afgifte dossier
3. Organisatorische aspecten
   1. Registratie, verslaglegging en melding incidenten
   2. Bereikbaarheid, waarneming, continuïteit van zorg en overdracht (artsen onderling)
   3. Taakopvatting, verantwoordelijkheidsverdeling en samenwerking
   4. Organisatie van de praktijk (vaak verpleegkundig-gerelateerd)
4. Toebrengen lichamelijk letsel of schenden integriteit
5. NO. Niet-ontvankelijk

De individuele indeling door de drie aios is gezamenlijk besproken, en er is consensus bereikt ten aanzien van de indeling van de afzonderlijke klachtonderdelen. 

Ten aanzien van punt 9 zijn tuchtzaken, waarbij een of meerdere klachtonderdelen gegrond zijn verklaard, nader bestudeerd om na te gaan of er tijdens de behandeling van de zaak gebruik is gemaakt van een richtlijn of handreiking en of deze wordt genoemd in de stukken. Indien dit niet blijkt, is bekeken of er mogelijk wel een richtlijn of handreiking beschikbaar was, maar dat daar geen gebruik van is gemaakt dan wel niet genoemd is.

Statistische analyse

Er zijn een aantal statische analyses uitgevoerd. Hierbij werd gebruik gemaakt van het programma SPSS statistics versie 22 (Chi-Squared test). Deze test wordt gebruikt om na te gaan of twee of meer verdelingen (populaties) van elkaar verschillen. De toets gaat na of waargenomen aantallen systematisch afwijken van verwachte aantallen.⁷ Wij gebruikten deze test voor analyse van een aantal kruistabellen. 

Resultaten

Hieronder volgt de beantwoording van de volgende onderzoeksvragen:

a)   Hoe vaak staat een specialist ouderengeneeskunde tegenover de tuchtrechter?

In tabel 1 wordt het aantal afgehandelde klachten per beroepsgroep uiteen gezet en vergeleken met andere grote specialismen. Het aantal behandelde klachten varieert per jaar, bij de specialisten ouderengeneeskunde/verpleeghuisartsen varieert het aantal tuchtklachten tussen de 0,6 en 1,9 per 100 beroepsbeoefenaren. Chirurgen, gynaecologen, huisartsen, internisten en psychiaters krijgen gemiddeld meer tuchtklachten, kinderartsen minder.

Overigens komen de getallen in deze tabel niet overeen met het aantal gevonden klachten tegen verpleeghuisartsen/specialisten ouderengeneeskunde in ons onderzoek. Dit kan verklaard worden door het hanteren van een andere methode van categoriseren: in ons onderzoek is de datum van uitspraak gehanteerd als jaartal van de zaak, waarschijnlijk hebben de tuchtcolleges de datum van ontvangst gebruikt. Daarbij zijn vanaf 2010 alle zaken gepubliceerd, hiervoor was dat slechts een selectie. De gegevens in de tabel betreffen echter alle zaken.

b)   Hoe vaak worden andere in het verpleeghuis werkende BIG-geregistreerden gedaagd voor de tuchtrechter?

Van alle gevonden, geïncludeerde tuchtzaken (78) betroffen er 12 niet-artsen, werkzaam binnen het verpleeghuis. Het betrof in negen zaken een verpleegkundige en in drie zaken een paramedicus (tweemaal een fysiotherapeut en eenmaal een GZ-psycholoog). In figuur 1 is de verdeling (1a) en het aantal gegronde en ongegronde klachten (1b) te zien.

c)   Komen klachten vaker voor tijdens waarneemsituaties?

In 23 van de 78 tuchtzaken is niet beschreven of het om een waarneemsituatie of reguliere werkzaamheden gaat (figuur 2). Van de overige tuchtzaken (55) vindt in 16 gevallen de situatie, waarover een klacht werd ingediend, plaats op een moment van waarneming. De meeste klachten komen dus voort uit situaties die zich voordoen ten tijde van aanwezigheid van de vaste arts. 

Er is nog gekeken naar de soort klachten tijdens waarneemsituaties. Het blijkt dat met name klachten worden ingediend over behandeling, echter dit is niet significant meer dan andere klacht onderwerpen.

d)   In welke periode na een opname vinden met name situaties plaats die leiden tot een klacht?

Van 23 tuchtzaken is niet bekend op welk moment na de opnamedatum zich de situatie voordoet die leidt tot de klacht, er wordt in de meeste gevallen geen datum van opname genoemd. In figuur 3 is goed te zien dat de meeste klachten zich voordoen in de eerste maand na opname.

Het overgrote deel van de zaken (54%, 42 van de 78 zaken) heeft te maken met een overlijden. In totaal vinden er 29 tuchtzaken plaats waarbij er minder dan 3 maanden opname in het verpleeghuis was, hiervan is 69% gerelateerd aan een overlijden (60% hiervan vindt plaats binnen één maand na opname). Bij de tuchtzaken waarin de patiënt langer dan drie maanden of met onbekende termijn was opgenomen, alvorens het beklagenswaardige incident zich voordeed, speelt een overlijden in 45% een rol.

e)   Wie klagen er en op welke afdeling?

Verreweg de grootste groep klagers betreft een kind of kinderen van de persoon die betrokken was bij de beklaagde situatie, in zeldzame gevallen (twee zaken) is de betrokkene zelf klager (figuur 4). Geen van de klagers is een officiële vertegenwoordiger (mentor, curator; indien een kind een dergelijke (bekende) status heeft is deze overigens bij de groep 'kinderen' gerekend). Ook IGZ is slechts in drie zaken klager, twee van deze zaken betreft een zelfde casus, waarbij de twee verschillende betrokken artsen door IGZ zijn aangesproken.

De categorie 'overig' betreft klagers waarvan de relatie met de betrokkene niet duidelijk wordt omschreven.

Bij het overgrote deel van de zaken is niet duidelijk op wat voor soort afdeling (revalidatie, chronische somatiek, psychogeriatrie, overig zoals elders of een gerontopsychiatrische afdeling) de betrokkene opgenomen was (figuur 5).

f) Waar gaan de klachten het meest over? En bestaat er een relatie tussen het soort klacht en gegrondverklaringen?

Er zijn totaal 263 klachtonderdelen genoemd in de 78 zaken. Deze zijn gecategoriseerd. De meeste klachtonderdelen betreffen situaties omtrent behandeling en diagnostiek (122 klachtonderdelen in de categorie medisch-technische aspecten, 46%). Ook de categorie patiëntrechtelijke aspecten is een grote met 81 klachtonderdelen, waarvan 41 informatie en toestemming betreffen en 37 bejegening en attitude.

Categorie 3, organisatorische aspecten, omvat 55 klachtonderdelen, waarvan de meeste klachtonderdelen (20; 7,6%) handelen over samenwerking en taakopvatting. Klachtonderdeel 4, grensoverschrijdend gedrag, omvat drie klachtonderdelen, welke in twee gevallen (67%) gegrond zijn verklaard. In tabel 2 is terug te vinden tot welke categorie de klachtonderdelen behoren en hoeveel daarvan gegrond zijn verklaard. Van de 263 klachtonderdelen zijn er 36 gegrond verklaard, dat is 14%. In 17 van de 18 tuchtzaken met gegronde klachten wordt een maatregel opgelegd. In 14 van de 18 tuchtzaken is een arts betrokken, in al deze 14 tuchtzaken wordt een maatregel opgelegd. In de overige vier zaken is een verpleegkundige betrokken, eenmaal wordt geen maatregel opgelegd, eenmaal wordt een waarschuwing gegeven en tweemaal wordt de betrokken verpleegkundige doorgehaald in het BIG-register. Er is geen significant verschil in aantal gegrondverklaringen in zaken jegens artsen ten opzichte van de andere BIG-geregistreerden. In figuur 6 worden de maatregelen van de 78 tuchtzaken (dus niet opgesplitst naar klachtonderdelen) weergegeven.

g) Is er naar aanleiding van een klacht een richtlijn gemaakt, het beleid veranderd binnen een instelling of jurisprudentie verschenen?

In de tuchtzaken waarbij een of meerdere klachtonderdelen gegrond zijn verklaard is in enkele gevallen gebruik gemaakt van een beschikbare richtlijn, handreiking of wettekst. In de overige zaken is een dergelijke bron wel beschikbaar, maar niet beschreven in de tekst van het tuchtcollege. In drie zaken blijkt er geen richtlijn, handreiking of wettekst beschikbaar. Naar aanleiding van de zaken is er geen nieuwe richtlijn of handreiking ontwikkeld, noch heeft dit geleid tot aanpassing van een wet. Wel is er een addendum bij de multidisciplinaire richtlijn Neusmaagsonde ontwikkeld.

In twee tuchtzaken, die niet gegrond zijn verklaard, is het beleid in een instelling veranderd. Het betreft de volgende twee zaken:

• Tuchtzaak 012/2010 (regionaal tuchtcollege)
  Het beleid in het verpleeghuis is inmiddels aangepast: er zijn maatregelen getroffen om te komen tot een snellere verwerking van laboratoriumuitslagen. Daarnaast zijn de controles (van INR) en doordoseerschema’s inmiddels uitbesteed aan de trombosedienst.

• Tuchtzaak 2000/152 (centraal tuchtcollege)
  Het CTC acht de destijds door waarnemende verpleeghuisartsen bij telefonische consulten gevolgde handelwijze, inhoudende dat van telefonische consulten geen verslag werd gemaakt, onjuist. Het beleid is in het bewuste verpleeghuis inmiddels aangepast.

Discussie

Het doel van het onderzoek was inzicht verkrijgen in de tuchtzaken die aangespannen worden tegen specialisten ouderengeneeskunde en daarnaast inzicht verkrijgen of het tuchtrecht bijdraagt aan het verhogen van de professionele standaard. Daarnaast wilden we onderzoeken of klachten vaak vanuit waarneemsituaties en/of situaties vlak na opname van de patiënt in het verpleeghuis voortkomen.

Er worden relatief weinig tuchtzaken tegen specialisten ouderengeneeskunde aangespannen. In de periode 2007-2009 kreeg gemiddeld 1% van onze beroepsgroep te maken met een klacht. Samen met de kinderartsen staan we onderaan met ons percentage tuchtzaken als we het vergelijken met de andere grote beroepsgroepen. Dit zou te maken kunnen hebben met het feit dat wij (en ook de kinderartsen) veel gesprekken met familie voeren om samen het medisch beleid te bepalen, te evalueren, wijzigingen te bespreken et cetera. Mogelijk dat we hierdoor vaker op één lijn zitten met familie (meestal de klagende partij immers), of dat we bij eventueel ontstane onvrede dit ook snel bespreekbaar maken. Hierin zou ook een deel van het verschil met huisartsen verklaard kunnen worden: wij hebben wellicht meer tijd voor gesprekken.

Wat verder een rol zou kunnen spelen, is dat onze populatie kwetsbaar is en zelf opvallend weinig als klager optreedt, net zoals in de kindergeneeskunde. Mogelijk dat de oudere generatie ook minder gewend is om kritisch te zijn op het handelen van de dokter en om een klacht in te dienen. Daarnaast werken we met een patiëntenpopulatie waarbij ziek zijn en sterven meer geaccepteerd worden, omdat dit nu eenmaal bij deze levensfase hoort. Hierdoor kunnen de verwachtingen ten aanzien van het optreden van de dokter ook anders liggen.

Verder betreft het aantal tuchtzaken jegens BIG-geregistreerden werkzaam binnen de ouderengeneeskunde grotendeels artsen. Van de verpleegkundigen die een klacht kregen, is een relatief groot deel gegrond verklaard. Het verschil met artsen op dit laatste punt was niet statistisch significant omdat de grootte van de groepen erg van elkaar verschilde.

Daarnaast hebben we geconstateerd dat de meeste klachten voortkomen uit situaties die zich voordoen ten tijde van aanwezigheid van de vaste arts, en niet tijdens waarneemsituaties zoals we van te voren vermoedden. We hadden ons namelijk voorgesteld dat je als arts tijdens waarneemsituaties vaker met acute problemen te maken krijgt, waarbij je minder tijd hebt om uitleg te geven, vragen te beantwoorden, angst bij betrokkenen te bespreken et cetera. Tevens ben je als waarnemer minder op de hoogte van de details van een patiënt en van diens systeem, wat zou kunnen leiden tot onbegrip of tot een conflict. Aan de andere kant zijn er tijdens waarneemsituaties relatief veel minder contactmomenten tussen verpleeghuispatiënten en de waarnemend arts dan tijdens de gewone dagdiensten van een arts.

Mogelijk dat al deze aspecten ook een rol spelen in hoe de patiënt en zijn familie het handelen van de waarnemend arts beoordelen. Mogelijk houden zij er rekening mee dat een waarnemend arts minder goed op de hoogte is, en rekenen ze het diegene dan minder streng aan als het uiteindelijk anders loopt dan gehoopt.

Een groot deel van de klachten heeft betrekking op een situatie die zich voordeed in de eerste drie maanden na opname. Naar onze mening spelen de verwachtingen, waaraan soms niet kan worden voldaan, bij de betrokkenen een rol: het is in het verpleeghuis immers niet zoals thuis.  Daarbij spelen er in de eerste weken van een opname vaak heftige emoties (moeite om los te laten, schuldgevoelens, machteloosheid et cetera). 

Op de vraag of de soort afdeling waar de betrokkene verbleven nog een rol speelt in het aantal tuchtzaken wat ingediend wordt, valt niet zoveel over te zeggen. Bij een groot deel van de tuchtzaken werd er namelijk niet expliciet benoemd op welke afdeling de patiënt verbleef. Een groot deel van de klachten werd ingediend door kinderen van de betrokkene.

De meeste klachtonderdelen betreffen situaties omtrent behandeling en diagnostiek. Niet geheel onverwacht oordeelt de tuchtrechter hierover anders dan over de klachtonderdelen uit de andere categorieën: slechts 10% van de klachtonderdelen uit de categorie behandeling wordt gegrond verklaard. Dit zou verklaard kunnen worden uit het feit dat klagers veelal leken zijn, die onvoldoende kunnen inschatten of het (be-)handelen van de aangeklaagde laakbaar is. De tuchtrechter verklaart met name de klachtonderdelen uit de categorie ‘toebrengen van lichamelijk letsel of schenden van de lichamelijke integriteit’, ² ‘overdracht’,²  ‘bejegening en attitude’⁸ en ‘diagnostiek’⁷gegrond. Van de 263 klachtonderdelen zijn er in totaal 36 gegrond verklaard (14%). In vrijwel alle tuchtzaken met gegronde klachten (één uitgezonderd) wordt een maatregel opgelegd.

Tenslotte hebben we gekeken naar het gebruik van richtlijnen bij het beoordelen van de tuchtzaken en vroegen we ons af of er naar aanleiding van een klacht er een richtlijn is gemaakt, het beleid binnen een instelling is veranderd of er jurisprudentie is verschenen. In de tuchtzaken waarbij één of meerdere klachtonderdelen gegrond zijn verklaard, is in enkele gevallen gebruik gemaakt van een beschikbare richtlijn, handreiking of wettekst. In andere zaken is dit wel beschikbaar, maar niet beschreven in de tekst van het tuchtcollege. In drie gegrond verklaarde zaken blijkt er geen richtlijn, handreiking of wettekst beschikbaar.

Over het geheel bezien blijkt er vaak ook getoetst te worden aan een ‘expert opinion’ of ongeschreven beroepsnorm. Naar aanleiding van de tuchtzaken is er geen nieuwe richtlijn of handreiking ontwikkeld, noch heeft dit geleid tot aanpassing van een wet. Wel is er naar aanleiding van een toonaangevende tuchtzaak, op verzoek van de IGZ, een addendum geschreven voor de multidisciplinaire V&VN richtlijn Neusmaagsonde. De ervaring van de onderzoekers leert dat deze richtlijn en addendum in den lande nog niet volledig wordt gevolgd.

Daarnaast heeft er in twee zorginstellingen een organisatorische aanpassing plaatsgevonden naar aanleiding van een tuchtzaak. Binnen onze beroepsgroep lijken de tuchtcolleges dus niet de motor te zijn achter het aanpassen of ontwikkelen van richtlijnen. Het is echter niet zo dat we bij het bestuderen van de tuchtzaken geconstateerd hebben dat er nu echt een richtlijn of handreiking gemist wordt op dit moment.   

Graag hadden we ons onderzoek vergeleken met internationale literatuur over tuchtrecht. Maar dit is niet goed mogelijk daar het tuchtrechtsysteem zoals we dat in Nederland kennen uniek is en nergens anders ter wereld zo georganiseerd is. In bijvoorbeeld de VS lopen klachtenprocedures jegens artsen altijd via het strafrecht.⁴ Er zijn geen artikelen gevonden van een internationale studie naar tuchtrecht. Wel hebben we enkele Nederlandse studies gevonden, die we vergeleken hebben met ons onderzoek. De Nederlandse literatuur bevestigt de trends die wij ook gevonden hebben in ons onderzoek.

Het meest uitgebreide onderzoek wordt beschreven in het artikel van FAG Hout et al.¹ In deze studie zijn 13.228 tuchtzaken onderzocht uit de periode 1983-2002 jegens (tand)artsen, apothekers en verloskundigen.

De soort klachten in het bovengenoemde onderzoek zijn vergelijkbaar met ons onderzoek. De helft van de klachten betrof ‘geen of onvoldoende zorg’ of ‘onjuiste behandeling’.

In de studie van RJA Oomen et al⁸ blijkt het merendeel van de klachten, bijna 60%, betrekking te hebben op medisch-inhoudelijke zaken: onjuiste behandeling, geen of onvoldoende zorg en niet of te laat verwijzen. De overige klachten hadden voornamelijk betrekking op onderwerpen als onvoldoende informatie, onheuse bejegening, een onjuiste geneeskundige verklaring en schending van het beroepsgeheim. In de studie van FAG Hout et al¹ daalde het aantal klachten in de onderzoeksperiode dat in een maatregel resulteerde en was gemiddeld 18%. In onze gegevens is 23% van de zaken gegrond met een maatregel tot gevolg.

In een onderzoek naar de reden voor doorhaling in het BIG-register is gevonden dat artsen naar verhouding vaker worden aangeklaagd dan andere BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaren.⁸ Dit zien we terug in de tuchtzaken uit ons onderzoek: 85% van de zaken is ingediend tegen artsen.

Een ander artikel beschrijft het doel van het tuchtrecht, namelijk kwaliteitsbevordering. De bevindingen van de tuchtrechter zijn bouwstenen voor preventief beleid. Hierin ligt ook de kern van de maatregel die de tuchtcolleges het frequentst opleggen: een waarschuwing betekent dat het voortaan anders en beter moet. De preventieve boodschap van de waarschuwing is daarmee van groter belang dan de oplegging van zwaardere maatregelen, die doorgaans verbonden worden aan ernstig verwijtbaar of structureel falen.⁹ Ook in ons onderzoek zien we dat bij een gegrond verklaarde tuchtzaak meestal een waarschuwing gegeven wordt (twaalf keer waarschuwing, vijf keer zwaardere maatregel).

Educatieve effecten kunnen worden bereikt door verdere ontwikkeling van de professionele standaard aan de hand van de overwegingen die de tuchtcolleges in hun uitspraken opnemen. Aandacht voor deze aspecten van de professionele standaard in het basiscurriculum, tijdens de specialisatie en tijdens de nascholing heeft zowel een educatieve als preventieve functie.¹ In ons onderzoek hebben we alleen gevonden dat naar aanleiding van uitspraken een addendum is geschreven als aanvulling op een al bestaande richtlijn en dat er in twee zorginstellingen een deel van het beleid is aangepast naar aanleiding van uitspraken van de tuchtcolleges.

Het onderzoek van A Rube en J Legemaate¹⁰ handelt over de veelgehoorde kritiek op de IGZ: het weinig indienen van tuchtklachten. In 2010 en 2011 heeft de IGZ twaalf respectievelijk dertien klachten ingediend. Dat is nog geen 1% van alle ingediende zaken. Opvallend is dat de inspectie een gegrondverklaringspercentage van ruim 80% heeft. De IGZ slaagt er kennelijk wel in om trefzekere zaken te selecteren. Dit gegeven komt overeen met onze data: 4% van de tuchtzaken wordt door de IGZ ingediend. Dit zijn drie tuchtzaken die allemaal gegrond zijn verklaard.

Het onderzoek zoals beschreven is nooit eerder uitgevoerd binnen onze beroepsgroep. Het geeft een mooi overzicht van de verschillende aspecten van het tuchtrecht binnen de ouderengeneeskunde in het verpleeghuis, zowel kwantitatief als kwalitatief. Daarnaast is er een koppeling gemaakt met de praktijk: wat kunnen wij als beroepsgroep nu leren van de tuchtzaken die er sinds 2000 gespeeld hebben? Verder hebben we een aantal specifieke vragen kunnen beantwoorden, zoals of er bepaalde verbanden zijn met de soort klachten die ingediend werden. Omdat we veel aandacht besteed hebben aan het beschrijven van de verschillende klachtonderdelen en het indelen hiervan in categorieën hebben we verschillende verbanden inzichtelijk kunnen maken. Alle onderzoekers hebben onafhankelijk van elkaar de verschillende tuchtzaken inhoudelijk bestudeerd, en hebben vervolgens per klachtonderdeel overeenstemming bereikt ten aanzien van indeling in categorieën na het vergelijken van de individuele bevindingen.

Er zijn ook een aantal beperkingen te noemen aan de uitvoering van ons onderzoek. Zo hebben we niet meegenomen of bepaalde artsen bij meerdere tuchtzaken betrokken zijn. Dit is voor ons ook niet terug te zoeken, maar dit kan mogelijk de resultaten vertekenen. Daarnaast zijn we afhankelijk geweest van een selectieve publicatie van de tuchtzaken vóór 2010.

Verder is het opvallend dat het aantal klachten per beroepsgroep per jaar (zie tabel 1), verkregen via de jaarverslagen van de tuchtcolleges, hele andere getallen laat zien dan wij hebben gevonden. Mogelijk heeft dit met de registratie te maken: wordt het jaar van indienen, behandeling of uitspraak gebruikt?

Ook willen we hier noemen dat in het geval van twee tuchtzaken (2005/229 en 1999/224) de arts optreedt als klager in hoger beroep. Deze twee tuchtzaken verschillen van de rest, samen met een zaak van het CTC waarbij het verslag van het RTC ontbreekt (2005/230), omdat bij deze tuchtzaken niet het volledige aantal klachtonderdelen behandeld wordt en/of bekend is en er bij de zaken waar de arts als klager optreedt alleen gekeken wordt naar de grieven van de arts. Omdat we als stelregel gehanteerd hebben dat we alleen de laatste behandeling van een tuchtzaak meenemen in de analyses, zijn er bij de drie genoemde tuchtzaken een aantal klachtonderdelen niet meegenomen.

Ons onderzoek heeft zich met name gericht op de artsen die werkzaam zijn binnen het verpleeghuis, maar in het selecteren en analyseren van de tuchtzaken hebben we ook alle tuchtzaken meegenomen waarbij andere BIG-geregistreerden binnen het verpleeghuis betrokken waren. Omdat de groep andere BIG-geregistreerden veel kleiner is dan de groep artsen hebben we geen conclusies kunnen trekken voor de afzonderlijke groepen. In de antwoorden op de verschillende vragen worden daarom soms conclusies voor de beroepsgroep getrokken, terwijl deze mogelijk iets vertekend zijn door het ook meenemen van de gegevens van de andere BIG-geregistreerden.

We kunnen voorzichtig concluderen dat we het nog niet eens zo slecht doen als specialisten ouderengeneeskunde gezien het percentage tuchtzaken binnen onze beroepsgroep. Bij het bestuderen van de overwegingen van de tuchtcolleges in iedere tuchtzaak zijn een aantal opmerkingen van de tuchtcolleges naar voren gekomen, die van belang zijn voor de praktijk. We noemen ze hieronder:

• je kunt als arts niet verantwoordelijk gesteld worden voor het gebrekkig functioneren van verzorgenden.
• met een ‘de huisartsgegevens zijn nog niet binnen’ mag je geen genoegen nemen als je essentiële informatie mist. Persoonlijk contact opnemen met de huisarts blijft belangrijk!
• er zijn echt gewichtige redenen nodig om een zorgovereenkomst op te zeggen. En als die er al zijn, moet je zorgdragen voor opname in een ander verpleeghuis.
• verslaglegging in het medisch dossier is essentieel. Ook verslagen van familiegesprekken, ook al is het beleid niet gewijzigd. En redenen van medicatiewijzigingen moeten altijd opgenomen worden, het bijhouden hiervan op het medicatieoverzicht is niet voldoende.

Daarnaast mag het opvallend genoemd worden dat een regionaal tuchtcollege en het centrale tuchtcollege een andere mening hanteerden in een tuchtzaak (2010/238) ten aanzien van het onderzoek bij schouwen. Volgens de Wet op Lijkbezorging dient een arts het lichaam van de overledene te onderzoeken teneinde overtuigd te raken van de al dan niet natuurlijke doodsoorzaak. Gezien de bezuinigingen in de gezondheidszorg en de veranderingen in het organiseren van de chronische zorg voor kwetsbare ouderen, zal de specialist ouderengeneeskunde in de toekomst voor meer patiënten verantwoordelijk worden en minder tijd voor patiënt en betrokkenen hebben dan nu het geval is. Ook zal zijn werkterrein gedeeltelijk verschuiven naar extramurale zorg. Het zou zinvol en inzichtgevend zijn om over 10 jaar ditzelfde onderzoek nog eens te herhalen om te bezien of de bovengenoemde veranderingen zijn weerslag hebben op de frequentie en inhoud van tuchtzaken binnen onze beroepsgroep.