Open of ‘gesloten’ woonzorgcentra voor cliënten met dementie?

Op weg naar een organisatie met open deuren binnen de reikwijdte van de wet BOPZ

Martin van Leen

Leven in vrijheid is het recht van ieder mens. Toch wonen veel mensen met cognitieve stoornissen, zoals bij dementie, achter een gesloten deur. Is dat eigenlijk wel nodig? Dit artikel beschrijft een veranderingstraject binnen Avoord Wonen en Zorg van een gesloten instelling naar een instelling met open deuren. De beschrijving van het traject wordt geplaatst in de context van de huidige algemene wetgeving, de wet BOPZ, de op handen zijnde Wet Zorg en Dwang en de maatschappelijke veranderingen die in dat kader gaande zijn.

In Nederland verblijven veel ouderen met dementie achter een gesloten deur in een verpleeghuis of woonzorgcentrum. Het centrum indicatiestelling zorg (CIZ) beoordeelt welke zorg  een cliënt met dementie behoeft en of deze ook in een beschermde (vaak genoemd BOPZ-aangewezen woonvoorziening) dient te wonen. CIZ en ook de naasten gaan vaak uit van het gegeven dat een woonvoorziening ‘gesloten’ is en het CIZ neemt de BOPZ-toets welhaast automatisch af. Uit onderzoek binnen de woonzorgcentra van Avoord Wonen en Zorg blijkt dat slechts bij 3-5% van de cliënten het afsluiten van de buitendeur zeer gewenst is. Dat betekent dat 95-97% van de bewoners onnodig achter een gesloten deur woont!

Vrijheid is het hoogste recht van elke burger in Nederland. Dit staat nadrukkelijk beschreven in de grondwet. Vrijheid betekent dat iedereen mag doen en laten wat hij wil, gaan en staan waar hij wil en leven zoals hij zelf kiest, zolang hij daarmee niet de vrijheid van een ander schendt. Het vrijheidsprincipe houdt in dat ieder mens recht heeft op (de beschikking over zijn eigen) leven, lijf, vrijheid en eigendom.

Het is in dat licht gezien eigenlijk vreemd dat cliënten van zorginstellingen zo vaak achter een gesloten deur wonen, en niet de vrijheid hebben om zelfstandig hun afdeling, woongroep of zelfs de instelling te verlaten. Cliënten die weliswaar cognitieve beperkingen hebben, die van invloed zijn op hun besluitvorming, maar die, in tegenstelling tot criminelen, geen overtredingen begaan hebben op grond waarvan opsluiting gerechtvaardigd zou zijn.

Al jaren is er in Nederland een maatschappelijke discussie gaande over het toepassen van vrijheidsbeperking, naar aanleiding van enkele schrijnende situaties in de zorg. Dit heeft er toe geleid dat in Nederlandse instellingen ook in de psychogeriatrie reeds vele initiatieven zijn gestart om de kwaliteit van leven van cliënten te verbeteren met aangepaste maatregelen rond hun bewegingsvrijheid.

Tegelijkertijd blijkt in de praktijk dat zowel bij naasten als zorgverleners nog vaak angst bestaat voor de gevolgen van minder beperkende maatregelen: het risico op vallen, verdwalen of ander leed, angst voor repercussies als er ongelukken gebeuren of de angst voor negatieve publiciteit (media en maatschappij zijn er als de kippen bij om valpartijen te veroordelen). Het is daarbij steeds een uitdaging om gezamenlijk af te wegen welk leed of gevaar voor de individuele cliënt het zwaarst weegt – gebrek aan vrijheid of risico op brokken.

Regelgeving

Sinds 1994 is de wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) van kracht. De wet regelt onder andere de mogelijkheden tot opname in een verblijfsvoorziening met BOPZ-erkenning, instellingen die van oudsher beschikken over een gesloten deur. Opname in zo’n instelling geschiedt pas na beoordeling (BOPZ-toets) door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Indien een cliënt toestemt, ofwel blijk geeft van ‘geen bereidheid, noch bezwaar’  geeft het CIZ vervolgens toestemming tot opname achter een gesloten deur, mits aangetoond is dat cliënt zich niet kan handhaven buiten de instelling. De vraag is echter of dit terecht is. Meestal is onvoldoende zelfzorg of overbelasting van de mantelzorg de reden voor opname en bestaan er geen grote gevaren ten aanzien van de bewegingsvrijheid. In zo’n situatie past dan ook eigenlijk geen ‘gesloten deur’-beleid.

Een gesloten deur is een vrijheidsbeperkende maatregel. Vrijheidsbeperkende maatregelen staan beschreven in de wet BOPZ en in het wetsvoorstel ‘Zorg en dwang’ (zie kader) en mogen op indicatie worden toegepast. Dit alleen met instemming van cliënt en diens vertegenwoordiger en uitsluitend onder een aantal uitvoeringsvoorwaarden.  Als er bij opname gebruik wordt gemaakt van een ‘gesloten deur’ dient dit conform de wet BOPZ als een vrijheidsbeperkende maatregel opgenomen te worden in het BOPZ-zorgleefplan van de cliënt, 1- of 2-maandelijks te worden geëvalueerd en bij vervallen noodzaak te worden beëindigd. 

De ‘gesloten deur’

In de wet staat beschreven dat het toepassen van bepaalde huisregels mag. In onze samenleving is het normaal om ’s avonds en ’s nachts de deur van een woning op slot te doen tegen inbrekers, bezoek uit te nodigen tot aanbellen et cetera. Ook een woonzorgcentrum is geen openbare ruimte en de bezoekers moeten een voor de organisatie acceptabele reden hebben om zich binnen de muren van een woonzorgcentrum te bevinden. Het is dan ook gebruikelijk om binnen een instelling duidelijke huisregels te formuleren en te delen met relaties van de cliënten. Men zou bij het beperken van de toegankelijkheid conform de huisregels dus kunnen spreken van een maatregel die niet bedoeld is om de vrijheid te beperken, maar om de veiligheid te vergroten. Steeds meer wordt er met veel creativiteit gewerkt aan flexibele toegangen door gebruik te maken van bijvoorbeeld signaleringsapparatuur, waardoor de bewegingsvrijheid van cliënten toeneemt. Ruimtes als bijvoorbeeld een ‘Grand Café’ of een gemeenschappelijke ruimte kunnen op die manier vrijelijk betreden worden waardoor de leefruimte (bij Avoord ‘leefkring’ genoemd) toeneemt. Een voordeel hiervan is dat cliënten bewegingsvrijheid hebben op een groot gebied en toch veiligheid en toezicht kunnen ervaren. Niet voor alle cliënten zal de mogelijkheid om naar buiten te kunnen het gewenste effect hebben. Een deel heeft een gesloten deur nodig om zich veilig te voelen en niet op drift te raken. Wanneer een cliënt in dat geval toch bezwaar maakt tegen het opgesloten zijn, zal alsnog een rechterlijke procedure plaats moeten vinden om deze specifieke maatregel te rechtvaardigen.

Verblijf en verlof

Verlof, het tijdelijk weggaan uit een BOPZ-instelling (gaan wandelen, dagje uit, logeren) is voor alle ‘onvrijwillig’ opgenomen cliënten (opname onder artikel 60, RM of IBS) alleen toegestaan na toestemming van de BOPZ-arts. In een instelling dient de BOPZ-arts dan ook te (laten) beoordelen of het ‘verlof’ verantwoord is. In de praktijk wordt deze regel nooit zo expliciet doorgevoerd. Meestal wordt er automatisch van uit gegaan dat er onder verantwoorde begeleiding geen bezwaar is en wordt dit niet formeel vastgelegd in het individuele zorgplan, net als de ‘gesloten deur’. Maar hoe te handelen als er geen begeleiding mee gaat? De uitdaging is in dat geval om een goede afweging te maken betreffende de mogelijkheden en gewenste afspraken voor een individuele cliënt.  Door ervaring op te doen met individuele risicoanalyses en het multidisciplinair objectiveren van mogelijkheden tot zelfstandig verlof zal blijken of het mogelijk is om voor zo’n cliënt tot een passend besluit te komen.

Verblijf op een gesloten afdeling/woning

Het lastige van de meeste woonvormen is de samenstelling van de groep cliënten. Meestal vertoont, zoals genoemd, ongeveer 95% van de cliënten neiging om de woonvorm te verlaten, maar voor de resterend 5% worden afdelingen afgesloten. Het is volgens de wet BOPZ artikel 40 mogelijk om de bewegingsvrijheid binnen de instelling te beperken om ernstige schadelijke gevolgen voor de gezondheidstoestand van de cliënt en verstoring van de orde af te wenden. Dit moet dan wel goed in de huisregels beschreven staan. Het is volgens de wet niet zo dat praktische problemen rond individuele vrijheidsbeperking rechtvaardigen dat er een algemene vrijheidsbeperking wordt toegepast, dus zal er naar inventieve oplossingen gezocht moeten worden.

Domotica

Met de toenemende technische mogelijkheden van domotica neemt de ontwikkeling van individueel inzetbare signalering, toezicht en het vormen van selectieve begrenzing een grote vlucht. Aandachtspunt blijft natuurlijk wel dat ook domotica een zekere vorm van vrijheidsbeperking herbergen – en dus ook onder de wet BOPZ of de beoogde wet Zorg en Dwang vallen – zij het dan toch in een mildere vorm dan conventionele maatregelen als een ‘gesloten deur’.  Een interessant initiatief in dit verband is een woonvoorziening in zuidwest Brabant, gebouwd in een nieuwbouwwijk, waar leefkringen ook buiten de instelling zijn aangelegd en vrijwilligers, woonachtig in de wijk, een rol kunnen spelen bij het lokaliseren van individuele cliënten van deze WLZ-woonvoorziening met BOPZ erkenning. Een zelfstandige en goede mobiliteit van cliënten is dan ook een criterium bij gebruik maken van deze woonvoorziening. 

Een initiatief binnen Avoord Wonen en Zorg

Binnen Avoord Zorg en Wonen was tot voor kort het gebruik om alle BOPZ-woonvoorzieningen gesloten te houden middels codesloten op deuren en liften. Afspraken rond individuele vrijheidsbeperking werden alleen gemaakt bij mogelijke tekenen van verzet van een cliënt tegen de ‘gesloten deur’.  Op basis van een reeds jaren durende ethische discussie met medewerkers uit alle lagen van de organisatie is bovenstaand beleid aan de orde geweest. Tijdens de overlegsituaties met verzorgenden is met name het gevoel aangaande de veiligheidsaspecten en de verantwoordelijkheid van verzorgenden breed bediscussieerd en mede op basis van hun gevoelens is een pilot gestart op één locatie ten einde meer objectieve argumenten voor/tegen een open afdeling te formuleren. Een belangrijk hulpmiddel is de ervaring van instellingen waar geen BOPZ-erkenning voor nodig is (denk onder andere aan initiatief ‘Herbergier’). Van alle Avoord medewerkers, in welke setting zij ook werkzaam zijn, wordt verwacht dat zij bij cliënten een bijdrage leveren aan het maximaal  behoud van hun zelfrespect (figuur 1), zoals beschreven staat in de missie van Avoord Zorg en Wonen.

Een gesloten deur is een vrijheidsbeperkende maatregel. Vrijheidsbeperkende maatregelen staan beschreven in de wet BOPZ en in het wetsvoorstel ‘Zorg en dwang’ (zie kader) en mogen op indicatie worden toegepast. Dit alleen met instemming van cliënt en diens vertegenwoordiger en uitsluitend onder een aantal uitvoeringsvoorwaarden.  Als er bij opname gebruik wordt gemaakt van een ‘gesloten deur’ dient dit conform de wet BOPZ als een vrijheidsbeperkende maatregel opgenomen te worden in het BOPZ-zorgleefplan van de cliënt, 1- of 2-maandelijks te worden geëvalueerd en bij vervallen noodzaak te worden beëindigd.  

Zelfrespect is binnen Avoord Zorg en Wonen gedefinieerd als een combinatie van mogelijkheden rond zelfregie, zelfzorg en de positie in de (sociale) maatschappij. Een dementie tast al deze mogelijkheden vroeger of later aan. Er zijn echter grote individuele verschillen. Daarom dienen zorgprofessionals zoveel mogelijk de zelfredzaamheid van hun cliënten te stimuleren, hun reeds bestaande sociale netwerk te verstevigen en daar waar nodig aanvullend te zijn op een eventueel zelfzorgtekort. Er zijn verschillende fases waarbij de nadruk kan liggen op het voorkomen van achteruitgang, het stimuleren van aanleren van vervangende aspecten of het streven naar strategieën ter compensatie. Vanuit deze bovenstaande missie/visie is vrijheidsbeperking dan ook alleen een laatste noodgreep, indien andere interventies niet werken én er sprake is van een gevaarcriterium. Deze risico-inschatting dient altijd te worden gedaan in multidisciplinaire samenwerking en overleg met de cliënt/vertegenwoordiger. Het beperken van iemands vrijheid is immers een ingrijpende maatregel en past zeker niet binnen onze missie aangaande het behoud van zelfrespect. De rol van de naasten/vertegenwoordiger dient men niet te onderschatten. Uit ervaring blijkt hoe belangrijk het is de vertegenwoordiger/naasten vanaf het eerste contact te voorzien van voldoende informatie aangaande het te verwachten dementeringsproces, de gedragsproblematiek die kan optreden en de gezondheidsproblematiek/behandelstrategie. Door goede informatie kunnen problemen rond communicatie zo veel mogelijk voorkomen worden en is vertegenwoordiger/naasten ook eerder bereid mee te gaan in nieuw beleid, wat haaks kan staan op hun verwachtingspatroon bij opname en tijdens verblijf.

Het is een vanzelfsprekendheid dat alle medewerkers van Avoord Zorg en Wonen werken binnen de kaders van in Nederland geldende wetgeving. De missie/visie is leidraad geweest voor een interne discussie aangaande de mogelijkheid alle gesloten woongroepen/groepscomplexen te ‘openen’. 

Project

Medio 2014 is gestart om via themabijeenkomsten met verzorgenden en overige betrokken medewerkers de ‘gesloten deuren’ ter discussie te stellen. Het meest besproken item is de verantwoordelijkheid die de verzorgenden (terecht of onterecht) voelen voor de cliënt. Zij hebben het idee onvoldoende toezicht te kunnen houden, vrezen voor het verdwalen en mogelijk daardoor onderkoeld raken van cliënten en het risico op ernstig letsel bij cliënten die zich vrij buiten de woonvoorzieningen gaan begeven. Alle, vaak subjectieve gevoelens konden niet weggenomen worden, maar na afspraken over individuele multidisciplinaire risicoanalyses met cliënt/vertegenwoordiger, kon men zich achter de intentie om deuren te openen scharen. Opvallend is de ervaring dat de vertegenwoordigers van nieuwe cliënten bij opname hierin mee willen denken en niet primair er van uit gaan, dat hun vader/moeder/broer/zus verhinderd zal worden om van alle voorzieningen van het woonzorgcentrum vrij te kunnen beschikken en zelfs wandelen buiten de instelling tot de mogelijkheden hoort. In de eerste helft van 2015 wordt er middels naastenavonden de gedachtegang van Avoord besproken. Dit met als doel om, indien in de nodige gebouwgebonden maatregelen is voorzien, rond de zomer van 2015 de sloten van deuren te halen (alleen deuren naar vluchttrappen blijven gesloten). Uit de naastenavonden blijkt wel een grote zorg over het toezicht.

Pilot

Vanaf begin 2015 loopt er een pilot op één locatie van Avoord Zorg en Wonen, waar een twintigtal cliënten met een gevorderde dementie op een BOPZ-erkende afdeling verblijven. De locatie bevindt zich in het groen en is niet omgeven door drukke verkeerswegen en dergelijke. Alle deuren, behalve de deuren grenzend aan trapportalen zijn ontdaan van de codesloten. Daar is mede door een verbouwing gekozen voor het uittesten van de gevolgen van het niet meer afsluiten. In het begin was er een enorme bezorgdheid bij verzorgenden als een cliënt de woonvoorziening verliet. Echter de ervaring leerde dat cliënten, op een uitzondering na, in de omgeving van de woonvoorziening bleven en uit eigen beweging terugkeerden. Op deze locatie is tot op heden geen gebruik gemaakt van domotica. Inzet van domotica is wel vooraf besproken en als blijkt uit de pilot dat het voor enkele cliënten toch niet wenselijk is dat zij vrij buiten het woonzorgcentrum kunnen gaan, zal er worden gekeken welk soort van maatregelen middels domotica geregeld moeten worden. Naasten geven duidelijk aan dat zij op deze locatie de veiligheid van hun naasten beter geborgd zien bij de toepassing van domotica. Momenteel wordt er dan ook intensief gezocht naar domotica ter ondersteuning van het achterhalen van de verblijfplaats van onze cliënten wanneer zij de locatie verlaten. Eigenlijk past het toepassen van domotica niet binnen de missie/visie van Avoord. Ook domotica worden in de wet Zorg en Dwang beschreven als een vrijheidsbeperkende maatregel. Toepassing van bijvoorbeeld dwaaldetectie of een GSM-positioneringszooltje wordt  binnen onze organisatie gezien als een soms noodzakelijk vereiste vrijheidsbeperking op individuele basis, waarbij de bewegingsvrijheid zo optimaal mogelijk wordt gerealiseerd.

Wat betekent dit voor de praktijk

Van iedere cliënt, wonend op een gesloten woonvoorziening of bij opname, zal in de komende maanden een risicoanalyse gedaan worden, met als uitgangspunt een zo groot mogelijke bewegingsvrijheid. Indien vertegenwoordiger of naaste toch bezwaar aantekent tegen de effecten van het opheffen van de afsluiting van de woonvoorziening zal middels inzet van dwaaldetectie gekozen kunnen worden om de vrijheid te beperken tot binnen de muren van de woonvoorziening. Ervaring zal opgedaan worden met een ruime leefkring voor onze cliënten.

Algemene conclusies

In ons proces zijn we begonnen met het verkrijgen van draagvlak bij de verzorgenden, nadat de bestuurder een fiat had gegeven aangaande het traject van openstellen van deuren. Pas in latere fase hebben we naasten betrokken bij de voorgestelde beleidswijziging. Met de kennis van nu zouden wij de naasten reeds in de oriënterende fase betrokken hebben. Met name de subjectieve gevoelens van naasten kunnen een vertragend effect hebben op wijzigingen. Door in de groepsgesprekken met naasten de nadruk te leggen op hun eigen gevoelens rond  vrijheidsbeperking, als zij zelf de betrokken cliënt zijn en het steeds maar weer benadrukken dat er gekeken moet worden wat de cliënt zelf zou willen (en dus niet wat naasten het beste vindt vanuit hun optiek), komt er een proces op gang waarbij er geleidelijk ook bij naasten draagvlak ontstaat voor de individuele benadering rond het beperken van de levensruimte van cliënten. Ook duidelijke informatie, voorafgaand aan een opname, ondersteunt de implementatie van beleid, waarbij alleen bij onacceptabel gevaar/dreigend gevaar, de vrijheid middels het afsluiten van toegangsdeuren wordt geregeld. Tot op heden blijkt uit de pilot dat slechts bij één cliënt naasten en verzorgenden de bewegingsvrijheid als voor hun onacceptabel gevaar beoordeelden, maar dat de ervaring van de laatste zes maanden dit niet ondersteunt. Ter ondersteuning van naasten en verzorgenden is een groter scala aan cliëntvriendelijk domotica gewenst. De ontwikkelingen en verfijning hiervan kan parallel lopen aan het geleidelijk openen van de deuren.

Voor het ondersteunen van een gelijk proces bij andere instellingen is het ook wenselijk dat die instellingen die reeds dit traject hebben geïmplementeerd melding doen van hun ervaringen. Dit tijdschrift kan en wil daarvoor een platform zijn en ik nodig andere collega’s daarom van harte uit hun ervaringen met ons te delen.