De behandelbevoegdheid van de verpleegkundig specialist

Dr. Corry Ketelaars, Mr. Rian Buijse

Een patiënt wordt opgenomen op de revalidatie-afdeling van een verpleeghuis na een ‘total-hip’ operatie. In de overdracht staat dat de operatiewond licht geïnfecteerd is. De specialist ouderengeneeskunde ziet de patiënt bij opname, maar kijkt niet naar de wond. Verzorgenden rapporteren drie opeenvolgende dagen dat de wond niet verandert, een beetje wondvocht lekt, maar dat de patiënt erg veel pijn ervaart. De vierde dag ziet de wond er onrustig uit en de verzorgenden schakelen de verpleegkundig specialist in. De verpleegkundig specialist bekijkt de wond, concludeert dat er een risico is op wondinfectie, maar dat dit niet verontrustend is en schrijft voor: ‘de wond dagelijks droog verbinden’. Ze geeft de opdracht: ‘indien verergering van de infectie optreedt, dit melden bij de specialist ouderengeneeskunde of verpleegkundig specialist’. Na drie dagen is de wond dermate ernstig ontstoken, dat opname van de patiënt in een ziekenhuis noodzakelijk is.

Uit de evaluatie van deze calamiteit bleek dat de specialist ouderengeneeskunde de wondverzorging heeft gedelegeerd aan de verpleegkundig specialist, terwijl er geen wondbeleid was en er geen afspraken waren over de controle door de specialist ouderengeneeskunde. De verpleegkundig specialist voerde de wondverzorging (diagnose, behandeling, voorschrijven verband- en geneesmiddelen) zelfstandig uit zonder supervisie, feedback of andere afspraken. De specialist ouderengeneeskunde heeft taken op een onverantwoordelijke wijze gedelegeerd. De verpleegkundig specialist nam taken op zich zonder te beschikken over voldoende bekwaamheid en zonder dat er concrete afspraken waren gemaakt over supervisie. 

Wat is de achtergrond van deze calamiteit? Sinds enkele jaren werken verpleegkundig specialisten in het verpleeghuis. Ze kunnen een brugfunctie vervullen tussen de specialisten oudergeneeskunde, verpleegkundigen en verzorgenden. De inzet van een verpleegkundig specialist kan een toegevoegde waarde hebben en maakt taakherschikking mogelijk, maar roept ook vragen op. Beiden hebben een behandelbevoegdheid, maar wat betekent dit in de praktijk? Kan de verpleegkundig specialist verantwoordelijk zijn voor de diagnosestelling, het multidisciplinaire zorgplan (inhoud, actueel houden, uitvoering), of voor de communicatie met patiënt en familie, zonder betrokkenheid van de specialist ouderengeneeskunde? Wie beslist er als de specialist ouderengeneeskunde en verpleegkundig specialist verschillen van inzicht over de diagnose en behandeling? Is actieve supervisie van de verpleegkundig specialist nodig? Dit type vragen komt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in de praktijk tegen. In dit artikel wordt beschreven hoe de IGZ deze vragen benadert.  

Onderscheid verpleegkundig specialist en verpleegkundige

In Nederland onderscheiden we een verpleegkundige beroepsgroep op twee niveaus: de verpleegkundige (artikel 3 wet BIG) en de verpleegkundig specialist (artikel 14 wet BIG). De verpleegkundig specialist kent een horizontale indeling in vijf specialismen: preventieve zorg, acute zorg, intensieve zorg en chronische zorg bij somatische zieken en geestelijke gezondheidszorg. Verpleegkundig specialisten hebben, na minimaal twee jaar werkervaring als verpleegkundige, een opleiding op masterniveau gevolgd. Verpleegkundig specialist is een wettelijk beschermde titel en voorbehouden aan zorgverleners die aan bovengenoemde eisen voldoen. Een verpleegkundig specialist verschilt van een verpleegkundige op het punt van klinisch redeneren, differentiaal diagnostisch denken, zelfstandig diagnoses stellen, behandelingen uitvoeren en het verrichten van voorbehouden handelingen waaronder het voorschrijven van medicijnen in combinatie met het verlenen van verpleegkundig specialistische zorg.

Verpleegkundigen en verzorgenden voeren regelmatig voorbehouden handelingen uit. Als zij zich aan de voorwaarden houden (waaronder een opdracht van een zelfstandig bevoegde) zijn zij daartoe ook bevoegd. Wat zij niet mogen is de indicatie stellen. Dat is voorbehouden aan de arts, tandarts, verloskundige en de verpleegkundig specialist.

De Wet BIG en de bevoegdheid van de verpleegkundig specialist

Bij het maken van afspraken over taken en bevoegdheden is de wet- en regelgeving richtinggevend. De essentie van de Wet BIG is dat iedereen handelingen mag verrichten op het gebied van de individuele gezondheidszorg met uitzondering van de zogenoemde voorbehouden handelingen. De Wet BIG bevat daarvoor, in artikel 36, een specifieke bevoegdheidsregeling  op grond waarvan alleen artsen, tandartsen en verloskundigen bevoegd zijn om voorbehouden handelingen  te 'verrichten'. Dit houdt in dat zij de indicatie mogen stellen voor de handeling en, mits deskundig en bekwaam, de handeling mogen uitvoeren. Dit wordt aangeduid met  'zelfstandige bevoegdheid'. Zelfstandig betekent hier 'op eigen gezag'. 

De verpleegkundig specialist kwam niet voor in artikel 36 van de Wet BIG. Sinds 2011 heeft de verpleegkundig specialist echter ook een zelfstandige bevoegdheid met betrekking tot een aantal voorbehouden handelingen. Dit is geregeld door een aanvulling in de Wet BIG (art. 36a) en een Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB). In de AMvB is geregeld welke voorbehouden handelingen een verpleegkundig specialist mag verrichten en onder welke voorwaarden. Het gaat om handelingen die vallen binnen zijn of haar deskundigheidsgebied, van een beperkte complexiteit zijn, routinematig worden verricht, waarvan de risico’s te overzien zijn en die aan de hand van richtlijnen, protocollen en standaarden worden verricht. In het kader van deze bevoegdheden kan de verpleegkundig specialist ook opdracht verlenen tot het uitvoeren van voorbehouden handelingen aan anderen die daartoe niet zelfstandig bevoegd zijn. Zelfstandig heeft in deze context dus geen betrekking op handelen zonder toezicht en begeleiding, maar op het stellen van de indicatie. De verpleegkundig specialist mag dat op eigen gezag doen. Het is van belang deze betekenis goed voor ogen te houden. Temeer omdat men bij 'zelfstandig' meestal denkt dat er geen toezicht of begeleiding nodig is.

De KNMG en de V&VN hebben overeenstemming bereikt over de implementatie van de bevoegdheidsregeling (art. 36a Wet BIG en AMVB) van zeven voorbehouden handelingen die de verpleegkundig specialist zelfstandig kan verrichten (indiceren en uitvoeren). Dit zijn: heelkundige handelingen, catheterisaties, injecties, puncties, electieve cardioversie, defibrillatie en geneesmiddelen voorschrijven (KNMG, 2012).

Bestaande veldnormen en richtlijnen

Naast wet- en regelgeving zijn bestaande veldnormen en richtlijnen van belang bij de verdeling van taken en verantwoordelijkheden. Bij de zorgverlening in het verpleeghuis zijn vrijwel altijd meerdere zorgverleners en disciplines betrokken. Dit vraagt om een sterke focus op samenwerking, met het oog op de kwaliteit en continuïteit van de patiëntenzorg. De verpleegkundig specialist maakt schriftelijk afspraken onder andere over kwesties als: wie is in welke fase van de zorg het aanspreekpunt voor de patiënt en familie, wie coördineert de zorgverlening en wie is wanneer verantwoordelijk? Het kader voor deze samenwerkingsafspraken wordt geboden door de Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, V&VN, KNOV, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland, NPCF, 2010). Daarnaast is de Handreiking Implementatie taakherschikking een middel om de wettelijke bevoegdheden van een verpleegkundig specialist in de praktijk in te voeren conform de vereisten die de wet daaraan stelt (KNMG, V&VN, NAPA, 2012).

Randvoorwaarden

Inbedding in de organisatie

De verpleegkundig specialist dient goed ingebed te zijn in de organisatiestructuur en een gelijkwaardig lid te zijn van het team, de vakgroep of de zorgeenheid. Bij het management, de (para)medici en de verpleegkundigen en verzorgenden dient draagvlak en vertrouwen te zijn in de functie van de verpleegkundig specialist. Soms ontbreekt dit vertrouwen omdat er onduidelijkheden zijn over specifieke competenties en de zelfstandige bevoegdheid van de verpleegkundig specialist. Dit kan ook leiden tot vragen of opdrachten van verzorgenden of doktersassistenten die niet thuis horen bij de verpleegkundig specialist. Door gerichte communicatie kan dit opgelost worden. Vergeet hierbij niet de patiënt en zijn familie. Zij zijn vaak onbekend met de functie van de verpleegkundig specialist en willen soms liever een ‘echte dokter’ zien. Van de verpleegkundig specialist mag verwacht worden dat deze zich duidelijk positioneert en profileert op basis van zijn of haar expertise.

Taakafbakening

Duidelijke afbakening van patiëntgroepen, taken en verantwoordelijkheden, afspraken over overlegmomenten en heldere protocollen zijn noodzakelijk. In alle gevallen bewaakt de verpleegkundig specialist scherp de grenzen van haar deskundigheidsgebied en bekwaamheid, net zoals elke beroepsbeoefenaar dat hoort te doen. De verantwoordelijkheid hiervoor ligt uitsluitend bij de verpleegkundig specialist zelf. Indien de zorg die een patiënt nodig heeft de bekwaamheid van de verpleegkundig specialist te boven gaat, kan een doorverwijzing volgen en/of kan een andere discipline geconsulteerd worden. De verpleegkundig specialist kan bijvoorbeeld een lijst opstellen van diagnosen, met de daarbij behorende evidence-based richtlijnen, waarvoor hij of zij zich bekwaam acht. Dit kan bijvoorbeeld bij luchtweginfecties, decubitus, ondervoeding, blaasontsteking, anemie en pijn. Binnen de richtlijn is dan aangegeven welke medicijnen de verpleegkundig specialist kan voorschrijven of met welke medicatie gestopt kan worden.

Op basis van afspraken tussen de specialist ouderengeneeskunde en de verpleegkundig specialist, kan een verpleegkundig specialist dus eigen patiënten hebben waarvoor hij of zij verantwoordelijk is. De verpleegkundig specialist stelt voor deze patiënten onder andere zelfstandig een behandelplan op, is regisseur van het multidisciplinair overleg, overlegt met specialisten en voert de medische zorg uit.

Kritisch zelfreflecterend vermogen

De specialist ouderengeneeskunde dient bereid te zijn de eigen taken los te laten en het werk te delen. Hiervoor is een kritische reflectie op het takenpakket noodzakelijk en vertrouwen in de kunde van de verpleegkundig specialist. De verpleegkundig specialist moet duidelijk aangeven waar deze zich wel en waar niet bekwaam in acht. Ook hier geldt: niet bekwaam is niet bevoegd! Als de verpleegkundig specialist vragen heeft over de zorg of behandeling mag verondersteld worden dat deze hiermee zelf voor de dag komt. 

Afspraken

Schriftelijke afspraken over gedegen begeleiding, een vaste begeleider en evaluatie van de inzet van de verpleegkundig specialist zijn noodzakelijk. Afspraken dienen onder andere gemaakt te worden over welke patiënten de verpleegkundig specialist ziet en welke diagnostische en therapeutische handelingen zelfstandig worden gedaan en welke in overleg met of op verzoek van de specialist ouderengeneeskunde. De inzet en de begeleiding van de verpleegkundig specialist dient gevolgd te worden en samenwerkingsafspraken tussen specialist ouderengeneeskunde en verpleegkundig specialist dienen regelmatig geëvalueerd te worden. Actieve supervisie is raadzaam als de specialist ouderengeneeskunde en de verpleegkundig specialist besluiten dat de verpleegkundig specialist nog onbekwaam is om bepaalde taken zelfstandig uit te voeren.

Ook de bestuurder van het verpleeghuis speelt hierbij een rol. Op basis van de Kwaliteitswet zorginstellingen dient deze ervoor te zorgen dat taken en verantwoordelijkheden van de verschillende disciplines in een verpleeghuis zijn vastgelegd en worden geëvalueerd.

Conclusie

De IGZ signaleert in de praktijk onduidelijkheid over verantwoordelijkheidsverdeling tussen de specialist ouderengeneeskunde en de verpleegkundig specialist. In het toezicht gaat de inspectie na of men voldoet aan wet- en regelgeving en de veldnormen en of er sprake is van verantwoorde en veilig zorg. Dit houdt onder andere in dat de inspectie nagaat of de randvoorwaarden zoals hierboven genoemd goed geregeld zijn en of de bestuurder zijn verantwoordelijkheid neemt.

Supervisie van de verpleegkundig specialist is geen wettelijk vereiste en past ook niet bij de zelfstandige rol van de verpleegkundig specialist (net zo min als het past bij de zelfstandige rol van de verpleegkundige voor wat betreft haar eigen taken en verantwoordelijkheden). Wel is van belang dat er goede afspraken zijn tussen de verpleegkundig specialist en de specialist ouderengeneeskunde gegeven de specifieke omstandigheden. Als een verpleegkundig specialist nog weinig ervaring heeft met een bepaald onderdeel van haar werkzaamheden zal de specialist ouderengeneeskunde moeten nagaan of een taak verantwoord kan worden overgedragen en of er voorwaarden gesteld moeten worden aan de overdracht.

Continue alertheid van de specialist ouderengeneeskunde en verpleegkundig specialist op bevoegdheden, verantwoordelijkheden en bekwaamheden is dus nodig. Het is niet altijd mogelijk om alle werkzaamheden van de verpleegkundig specialist in detail vast te leggen in protocollen en richtlijnen. Welke handelingen in een concrete situatie onder de bevoegdheid van de verpleegkundig specialist vallen, blijkt ook niet letterlijk uit de wet. Dit biedt ruimte voor interpretatie. Per situatie zal de wettelijke regeling daarom uitgewerkt moeten worden.

De specialist ouderengeneeskunde moet de zorg veilig overdragen aan de verpleegkundig specialist. Daarvoor is het nodig dat beiden op de hoogte zijn van elkaars kennis en kunde. De verpleegkundig specialist moet de eigen grenzen bewaken en de specialist ouderengeneeskunde moet zich vergewissen van de bekwaamheid van de verpleegkundig specialist om zelfstandig te handelen. Dit verschilt overigens niet met afspraken die de zorginstelling maakt met basisartsen, physician assistants en coassistenten.