Glucoseregulatie in het verpleeghuis

Hoe doen we het eigenlijk?

Anke Spreeuwenberg, Jos Schols

Achtergrond en doel

Diabetes mellitus is een veel voorkomende chronische aandoening. In 2021 waren er ruim 1,1 miljoen patiënten bekend met diabetes mellitus binnen de Nederlandse huisartsenzorg. De prevalentie neemt toe met de leeftijd.¹

Cijfers over het voorkomen van diabetes mellitus bij kwetsbare ouderen in Nederlandse verpleeghuizen ontbreken. De richtlijn Verantwoorde Diabeteszorg voor kwetsbare ouderen van Verenso is beschikbaar sinds 2011 en is momenteel in herziening.² Daarnaast is er de richtlijn Diabetes Mellitus type 2 bij ouderen van de Nederlandse Internisten Vereniging die sinds 2018 beschikbaar is en waaraan Verenso ook heeft bijgedragen.³ Beide richtlijnen beschrijven dat adequate glycemische controle bevorderlijk is voor onder andere een goede wondgenezing, vermindering van symptomen van een hypo- of hyperglycemie, voorkomen van micro- en macrovasculaire complicaties en het cognitief functioneren. Anderzijds is het bij kwetsbare ouderen vanwege kortere levensverwachting, multimorbiditeit en polyfarmacie belangrijk om individuele doelen en waarden te verhelderen en een behandelplan op maat te maken. Het beschermende effect van intensieve bloedglucoseregulatie op micro- en macrovasculaire morbiditeit lijkt minder te worden bij langere diabetesduur en toenemen van de leeftijd in vergelijking met jongere personen met diabetes mellitus.⁴ Voor kwetsbare ouderen lijken de voordelen van intensieve bloedglucoseregulatie dus minder op te wegen tegen de nadelen hiervan, onder andere het frequenter optreden van hypoglycemieën. Herhaalde hypoglycemieën worden geassocieerd met significante morbiditeit bij onze populatie.⁵

Het HbA1c (Hemoglobine A1c) geeft een beeld van de glucoseregulatie in de voorgaande acht tot twaalf weken. Vanwege de eerder beschreven redenen wordt bij kwetsbare ouderen met een levensverwachting van minder dan vijf tot zes jaar een hogere HbA1c-streefwaarde acceptabel geacht, namelijk een HbA1c tussen 53 - 69 mmol/mol. Het belangrijkste behandeldoel is dan het voorkomen van een symptomatische hypo- of hyperglycemie.^2,3,5

Aanbevolen wordt om bij iedere oudere met diabetes mellitus waarbij de individuele streefwaarde niet wordt behaald, het HbA1c minimaal tweemaal per jaar te controleren. Dit geldt zowel voor personen met orale antidiabetica als personen die insuline gebruiken. Bij personen die enkel orale antidiabetica gebruiken en daarmee binnen de streefwaarde blijven, voldoet controle eenmaal per jaar.²

Het doel van dit onderzoek is enerzijds het bepalen van de prevalentie van diabetes mellitus binnen de verpleeghuispopulatie van Sevagram, een zorgorganisatie in Zuid-Limburg met circa 1.100 bedden voor langdurige ouderenzorg. Het tweede doel is om na te gaan in hoeverre het HbA1c bij verpleeghuisbewoners van Sevagram met diabetes mellitus (periodiek) gecontroleerd wordt en of deze onder de acceptabele waarde van 69 mmol/mol ligt.

Methode

Studie design
Het betreft een observationeel onderzoek op basis van dossieronderzoek verricht in januari 2023. De patiëntendossiers van alle verpleeghuisbewoners van de locaties van Sevagram die langer dan zes maanden onder zorg van de specialist ouderengeneeskunde vallen en medicatie met ATC-code A10 (Diabetesmiddelen) gebruiken, werden bestudeerd. De termijn van zes maanden werd bewust gekozen omdat de behandelend arts dan ruim de tijd heeft om de glucoseregulatie aan te passen en bovendien de verpleeghuisbewoner zich aan de nieuwe woonsituatie (met wellicht andere medicatie-inname/therapietrouw en eetgewoonten) kan aanpassen.

Ethische toetsing
Het betreft een niet-WMO-plichtig onderzoek op basis van reeds verzamelde gegevens in de patiëntendossiers van verpleeghuisbewoners. De data zijn geanonimiseerd verwerkt.

In- en exclusiecriteria
Inclusiecriteria:

• de verpleeghuisbewoner is meer dan zes maanden woonachtig op Sevagram-locatie;
• de verpleeghuisbewoner valt zes maanden of langer onder de zorg van de specialist ouderengeneeskunde;
• de verpleeghuisbewoner gebruikt bloedglucose verlagende medicatie (oraal dan wel subcutaan).

Exclusiecriteria:

• de verpleeghuisbewoner heeft een indicatie voor kortdurende opname (ELV- of GRZ-indicatie).

Dataverzameling
Op basis van een uitrol uit het elektronisch voorschrijfsysteem Medimo werden alle patiënten die medicatie met ATC-code A10 gebruikten en onder zorg van de specialist ouderengeneeskunde vallen, geselecteerd. Van alle verpleeghuisbewoners die voldeden aan de in- en exclusiecriteria werden de dossiers doorgenomen en de volgende gegevens geëxtraheerd: leeftijd, geslacht, medicatiegroep, hoofddiagnose bij opname (psychogeriatrie dan wel gerontopsychiatrie of een somatische aandoening) en meest recente HbA1c-waarde (niet ouder dan 1 jaar).

Data analyse
Voor de statistische analyses is gebruik gemaakt van IBM SPSS Statistics for Windows, Version 28.0 (2021). Voor de baseline karakteristieken is gebruik gemaakt van beschrijvende statistiek. De ongepaarde t-toets werd toegepast om het gemiddelde HbA1c tussen twee groepen (insulinegebruikers versus geen insuline; somatiek versus psychogeriatrie en gerontopsychiatrie) te vergelijken. Een p-waarde < 0,05 werd beschouwd als statistisch significant.

Resultaten

Op 03-01-2023 waren er 1.077 verpleeghuisbewoners bij Sevagram met een indicatie voor langdurige zorg en vallend onder de zorg van een specialist ouderengeneeskunde. 211 van deze verpleeghuisbewoners gebruikten antidiabetica. De prevalentie van ‘diabetes mellitus waarvoor medicamenteuze therapie’ binnen de verpleeghuizen van Sevagram was 19,6% (211/1.077).

Na exclusie van in totaal 57 verpleeghuisbewoners bestond de uiteindelijke onderzoekspopulatie uit 154 verpleeghuisbewoners met medicatie voor diabetes mellitus. Enkele verpleeghuisbewoners met diabetes mellitus waren overleden tussen de periode van selectie en dossieranalyse. Hierdoor was er geen toegang meer tot hun patiënten- en medicatiedossier (n=6). Een grotere groep (n=51) werd geëxcludeerd omdat zij korter dan zes maanden onder zorg van de specialist ouderengeneeskunde vielen.

Bij 79,2% (122/154) van de verpleeghuisbewoners met antidiabetica werd in de twaalf maanden voorafgaand aan de analyse minimaal eenmaal het HbA1c bepaald.

De meerderheid van de verpleeghuisbewoners met antidiabetica was vrouw met een leeftijd tussen 80-89 jaar oud. Bij bijna twee derde van de populatie was de hoofddiagnose vallend binnen het psychogeriatrische of gerontopsychiatrische domein. Van de verpleeghuisbewoners met diabetes mellitus gebruikte 41,6% insuline. Zie tabel 1 voor de overige baselinekarakteristieken.

Tabel 1. Baseline karakteristieken van de verpleeghuisbewoners met diabetes mellitus waarvoor medicamenteuze therapie

Er was een significant verschil in gemiddelde HbA1c-waarde tussen verpleeghuisbewoners die insuline gebruiken en verpleeghuisbewoners die géén insuline gebruiken (p=0,002). De verpleeghuisbewoners die insuline gebruikten, hadden gemiddeld een hoger HbA1c (61,65 mmol/mol) dan de verpleeghuisbewoners die géén insuline gebruikten (53,40 mmol/mol). Tussen de verpleeghuisbewoners met een somatische hoofddiagnose en verpleeghuisbewoners met een psychogeriatrische dan wel gerontopsychiatrische hoofddiagnose bestond geen significant verschil in de hoogte van het HbA1c (p=0,54). Deze bedroegen respectievelijk 56,02 mmol/mol en 57,67 mmol/mol.

In tabel 2 is de waarde van het HbA1c uitgesplitst naar categorieën. Hieruit kan worden geconcludeerd dat bij 82,8% van de verpleeghuisbewoners sprake is van een HbA1c onder de 69 mmol/mol. Verder is bij bijna de helft (48,3%) van de verpleeghuisbewoners met diabetes mellitus het HbA1c lager dan 54 mmol/mol.

Tabel 2. Categorie HbA1c gemeten in de voorafgaande twaalf maanden

Beschouwing

Het doel van dit onderzoek was enerzijds het bepalen van de prevalentie van diabetes mellitus binnen de verpleeghuispopulatie van Sevagram en anderzijds in hoeverre bij deze verpleeghuisbewoners het HbA1c minimaal eenmaal per jaar wordt bepaald en ook binnen de streefwaarden valt. Op basis van de resultaten blijkt dat de prevalentie van diabetes mellitus binnen de verpleeghuispopulatie bij Sevagram bijna 20% bedraagt. De gevonden prevalentie is in lijn met de literatuur, waar resultaten variërend van 21,8% (Europa) tot 25-35% (Verenigde Staten) worden gezien.^6,7 Een ander onderzoek uit 2001 van Sinclair et al. liet zien dat bij een verzorgings- en verpleeghuispopulatie op basis van een orale glucosetolerantietest of nuchtere bloedglucosewaarde de totale prevalentie van diabetes mellitus 26,7% was.⁸ Ter vergelijking met de prevalentie in Nederlandse huisartspraktijken: in 2021 bedroeg de jaarprevalentie van diabetes mellitus bij 80/84-jarigen en 85+’ers respectievelijk 24,7% en 25,3%.¹ De gevonden prevalentie in het huidige onderzoek zou een onderschatting kunnen zijn aangezien de data werden verkregen op basis van medicatiegebruik.

De tweede vraag van het onderzoek betrof de controle van het HbA1c. Binnen de onderzoekspopulatie was bij bijna 80% het HbA1c in de voorgaande twaalf maanden gecontroleerd. De richtlijnen adviseren controle minimaal éénmaal per jaar en verder in het geval van het niet behalen van de individuele streefwaarde, tweemaal.^2,3,5 Een klein onderzoek uit Taiwan bij 62 verpleeghuisbewoners met diabetes mellitus liet zien dat bij 71% van hen in het voorgaande jaar het HbA1c werd gecontroleerd en in een Noors onderzoek bij 100 verpleeghuisbewoners was dit bij 77% het geval.^9,10 De bijna 80% uit het huidige onderzoek komt dus overeen met de literatuur en wijst op een adequate weergave van de diabetesmonitoring bij deze verpleeghuisbewoners.

De hoogte van het HbA1c laat een duidelijke variatie zien binnen de onderzochte populatie waarbij opvallend is dat bij bijna de helft van de verpleeghuisbewoners het HbA1c lager dan 54 mmol/mol is. Op basis van de eerdergenoemde richtlijnen wordt bij kwetsbare ouderen (waaronder verpleeghuisbewoners) een HbA1c tussen 53-69 mmol/mol als acceptabel beschouwd. Het huidige onderzoek geeft geen antwoord op de vraag of er redenen waren om bij deze verpleeghuisbewoners een lagere individuele streefwaarde te hanteren en/of welke actie werd ondernomen aan de hand van de uitslag van het HbA1c.

Mogelijk is er sprake van overbehandeling met risico op onder andere hypoglycemie. In de literatuur worden verschillende definities gebruikt om overbehandeling te definiëren. Als een HbA1c lager dan 48 mmol/mol als overbehandeling wordt beschouwd, toont een systematic review dat er bij 13-51% van de patiënten met diabetes mellitus in instellingen voor langdurige zorg sprake is van overbehandeling.¹¹ Een Amerikaans onderzoek bij meer dan 2.000 veteranen in een verpleeghuissetting liet zien dat zelfs bij 79,6% van hen het HbA1c lager dan 53 mmol/mol was.¹² De auteurs beschouwden dit als een reden om de medicatiestrategie te herzien en mogelijk te de-intensiveren. De-intensivering van de diabetesbehandeling leidde bij deze verpleeghuisbewoners vervolgens niet tot een toename in spoedopnames in het ziekenhuis of overlijden binnen 60 dagen.

Beperkingen van het huidige onderzoek zijn de relatief kleine onderzoekspopulatie en het feit dat slechts binnen één zorgorganisatie onderzoek is gedaan. Vanwege het inclusiecriterium dat patiënten minimaal zes maanden onder zorg van de specialist ouderengeneeskunde moesten vallen, werden slechts 154 verpleeghuisbewoners geïncludeerd.

Concluderend zien wij dat de prevalentie van diabetes mellitus bij verpleeghuisbewoners van Sevagram rond 20% is, hetgeen overeenkomt met de internationale literatuur. Bij de overgrote meerderheid van de verpleeghuisbewoners met diabetes mellitus (79,2%) wordt het HbA1c minimaal eenmaal per jaar gecontroleerd, waarbij bij slechts 17,2% de streefwaarde wordt overschreden. Er zijn aanwijzingen dat de glucose-instelling relatief streng is want bij 48,3% ligt de HbA1c waarde onder de 54 mmol/mol, waardoor potentiële risico’s (denk aan hypoglycemie of vallen) zouden kunnen ontstaan. Een interessante vraagstelling voor verder onderzoek is dan ook of deze relatief strenge instelling inderdaad tot nadelige effecten bij deze verpleeghuisbewoners leidt en of er ruimte bestaat voor de-intensivering van de medicamenteuze therapie.

Auteurs

• Drs. Anke Spreeuwenberg, aios ouderengeneeskunde, SBOH, actuele werkplek Sevagram te Heerlen
• Prof. dr. Jos M.G.A. Schols, hoogleraar ouderengeneeskunde, MUMC Maastricht