Het beloop van thuiswonende patiënten na tijdelijke opname op een speciale COVID-19 afdeling in een verpleeghuis

 Ruo Chen Wang,  C. van Elst, Ewout Smit, Mark Broekman 

De COVID-19 pandemie lijkt nu achter de rug te zijn. Wat kunnen we leren van de patiënten die tijdelijk zijn opgenomen in het verpleeghuis gedurende de pandemie? In dit artikel hebben we binnen één zorginstelling van zorgorganisatie Beweging 3.0 gekeken waar deze groep patiënten zijn terechtgekomen en hoe deze patiënten zich verhouden tot een eerstelijnsverblijf opname.

Achtergrond

Tijdens de COVID-19 pandemie was er een zeer hoge druk op de gezondheidszorg, waarbij er zelfs een dreigend capaciteitsprobleem ontstond in de ziekenhuizen. Om druk op de ziekenhuiszorg te verlichten heeft het Regionaal Overleg Acute Zorgketen (ROAZ) in samenwerking met verschillende zorgorganisaties speciale COVID-19 afdelingen ingericht in verpleeghuizen voor de zorg van patiënten met COVID-19. De opzet van deze afdelingen is vergelijkbaar met die van een eerstelijnsverblijf (ELV). Patiënten kunnen hier tijdelijk worden opgenomen doordat zij vanwege een medische aandoening niet meer thuis kunnen wonen en tegelijkertijd geen indicatie hebben voor een ziekenhuisopname.

De instroom van patiënten op de COVID-19 afdeling in verpleeghuizen betrof zowel :

1. patiënten met COVID-19 die vanuit het ziekenhuis voldoende medisch stabiel waren voor ontslag, maar nog wel in isolatie moesten verblijven conform de dan geldende richtlijnen; als
2. patiënten met COVID-19 die vanuit de thuissituatie zijn opgenomen, maar geen ziekenhuisindicatie hadden.

Factoren die opname in het verpleeghuis noodzakelijk maakten waren onder andere toegenomen zorgbehoefte, ongeplande zorgmomenten, geen thuiszorg beschikbaar en gevaar voor besmetting van naasten.

De groep patiënten die vanuit een ziekenhuisopname naar de COVID-19 afdeling is ontslagen is zeer divers. Er lopen meerdere grote onderzoeksprojecten naar het beloop van patiënten na een ziekenhuisopname vanwege COVID-19, zoals de Europese COVID-19 onderzoek op de geriatrisch revalidatieafdeling (EU-COGER).¹ Naar de groep patiënten die direct vanuit de thuissituatie tijdelijk in het verpleeghuis is opgenomen vanwege COVID-19 is veel minder onderzoek gedaan.

Nu de COVID-19 pandemie voorlopig achter ons lijkt te liggen is het belangrijk om te weten hoe het ziektebeloop van deze groep is geweest en welk deel van de patiënten zoals beoogd weer naar huis terug kon en welk deel niet.^2,3 Ook is het interessant om te weten welke factoren hierin een rol spelen om een terugkeer naar huis te voorspellen voor toekomstige vergelijkbare situaties. Het doel van het onderzoek was het verkrijgen van meer inzicht in het beloop van patiënten na tijdelijke opname vanuit de thuissituatie op een COVID-19 afdeling.

Doel

Het verkrijgen van inzicht in het beloop en de uitkomst van thuiswonende patiënten met COVID-19 die tijdelijk op een cohortafdeling in een verpleeghuis zijn opgenomen, en de patiëntkenmerken en -factoren die voorspellend zijn voor een terugkeer naar huis.

Methode

Onderzoeksopzet en -populatie
Het betreft een retrospectief single-centre cohortonderzoek binnen de zorgorganisatie Beweging 3.0 op locatie de Pol in Nijkerk. Op deze locatie is een COVID-19 afdeling opgezet in samenwerking met het ROAZ Midden Nederland. Voor dit onderzoek zijn alle patiënten met COVID-19 geïncludeerd, die direct vanuit thuis of via een beoordeling op de spoedeisende hulp werden opgenomen op deze afdeling over de periode van maart 2020 tot mei 2022. Exclusiecriteria voor opname op de COVID-19 afdeling waren patiënten met dementie, waardoor opvolgen van de richtlijnen ten aanzien van isolatie niet mogelijk was, of het weigeren van isolatiemaatregelen conform de dan geldende richtlijnen.

Studieparameters
De primaire uitkomstmaat betreft het percentage patiënten dat vanuit de COVID-19 afdeling weer naar huis is ontslagen ten opzichte van andere ontslagbestemmingen, zoals ontslag naar woonzorgcentrum/verpleeghuis (WZC/VPH), ingestuurd naar ziekenhuis of overlijden. Daarnaast kijken we naar potentiële predictiefactoren voor een ontslag naar huis ten opzichte van de andere ontslagbestemmingen. De volgende gegevens werden uit het medisch dossier verzameld: leeftijd, geslacht, opnameduur, BMI, comorbiditeit, barthel index bij opname, thuissituatie met alleenstaand/samenwonend, thuiszorgbetrokkenheid voor opname, COVID-19 vaccinatiestatus, COVID-19 symptomen en zuurstoftherapie. Voor het bepalen van de opnameduur zijn we uitgegaan van de datum dat iemand voldoende was opgeknapt om naar huis te gaan of om overgeplaatst te worden naar een permanente plaats in een verpleeghuis, zoals in het medisch dossier vermeld. Op deze manier wordt rekening gehouden met de wachttijd tot ontslag. Voor de COVID-19 vaccinatiestatus is uitgegaan dat iemand volledig gevaccineerd is bij minimaal twee of meer vaccinaties. De COVID-19 symptomen zijn gescoord aan de hand van aan- of afwezigheid van de volgende symptomen: koorts, benauwdheid, hoesten, delier of vallen. Zuurstoftherapie is hier gedefinieerd als de noodzaak tot het starten van zuurstofsuppletie of het ophogen ervan tijdens de opname bij reeds chronisch gebruik. 

Statistische analyse
Baseline karakteristieken werden in kaart gebracht middels descriptieve analyse. Voor continue variabelen gebruikten wij de mediaan en voor dichotome variabelen werden frequentieverdelingen met percentages vermeld.

Om te bepalen welke factoren bij opname voorspellend zijn voor een terugkeer naar huis, werd een predictiemodel gecreëerd met behulp van multivariate regressieanalyse met backward selection.⁴ De primaire uitkomstmaat is voor deze analyse gedichotomiseerd in terugkeer naar huis versus niet naar huis waarbij ontslag naar WZC/VPH, ingestuurd naar ziekenhuis en overlijden onder geen terugkeer naar huis vielen. Alle gekozen variabelen werden in een predictiemodel verwerkt waarna de variabelen met de hoogste p-waarde stapsgewijs werden geëlimineerd totdat alle variabelen in het model de afkapwaarde van p<0.10 hadden bereikt.⁴ In het geval van missing data kozen wij ervoor om niet alle patiënten te excluderen, maar gedeeltelijk te imputeren. Voor de barthel index (n = 28) werd bij de missende data het gemiddelde ingevuld.

Kwaliteitsbeoordeling van het model werd uitgevoerd middels de Hosmer and Lemeshow test. De regressieanalyses en de kwaliteitsbeoordeling van het model werden uitgevoerd middels IBM SPSS versie 28.0.

Medisch-ethische aspecten
Het onderzoeksprotocol is voorgelegd aan de Medisch-Ethisch Toetsingscommissie (METc) van de Vrije Universiteit Medisch Centrum (VUMC) Amsterdam en heeft beoordeeld dat het onderzoek niet valt onder het Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek. Deze goedkeuring vond plaats op 06-09-2022, dossiernummer 2022.05.25. Per maart 2023 is de METc van het VUMC gefuseerd met die van het Amsterdam Medisch Centrum.

Resultaten

Descriptieve analyse: baselinegegevens en patiëntkarakteristieken
In de periode van maart 2020 t/m mei 2022 zijn er in totaal 77 van de 82 patiënten geïncludeerd. Van de vijf geëxcludeerde patiënten bleken twee als gevolg van dementie niet in staat om te voldoen aan isolatiemaatregelen en weigerden drie de isolatiemaatregelen. In tabel 1 is te zien dat de mediane leeftijd 83 jaar was en een meerderheid vrouw (58%). Het overgrote deel (82%) heeft één of meer chronische aandoeningen waarbij cardiale comorbiditeit. De gemiddelde opnameduur is 20 dagen waarbij er een significant kortere opnameduur te zien is bij de patiënten die ingestuurd zijn naar het ziekenhuis of zijn overleden (mediaan vier dagen).

Tabel 1. Patiëntkarakteristieken en variabelen uitgezet naar de ontslagbestemming

Primaire uitkomstmaat: ontslagbestemming

Figuur 1 laat alle ontslagbestemmingen zien waarbij 44 (57%) patiënten naar huis konden worden ontslagen en 13 (17%) met ontslag naar een WZC/VPH. 14 (18%) patiënten werden ingestuurd naar het ziekenhuis en de overige zes (8%) zijn overleden.

Figuur 1. Ontslagbestemming van geïncludeerde patiënten (n = 77)

Predictiemodel: ontslag naar huis
Tabel 2 laat de multivariate regressieanalyse zien naar de ontslagbestemming tussen de groepen wel en niet ontslag naar huis. Er is gekozen om de volgende vijf variabelen mee te nemen in het model die betrekking hebben tot de functionele status, COVID-19 ziektebeloop en sociale omgeving voor een ontslag naar huis: barthel index bij opname, zuurstoftherapie, cumulatief aantal COVID-19 symptomen, thuissituatie alleenstaand en thuiszorgbetrokkenheid. Na backward selection blijven er slechts twee variabelen over. Een hoge barthel index bij opname lijkt voorspellend te zijn voor een ontslag naar huis (OR 1.17 per punt barthel index, 95% BI: 1.01 – 1.37), terwijl de noodzaak tot het starten van zuurstoftherapie gedurende opname een negatieve voorspeller is voor ontslag naar huis (OR 0.11, 95% BI: 0.04 – 0.32). De Hosmer and Lemeshow test is niet-significant met een p-waarde van 0.761, wat betekent dat het model valide is.

Tabel 2. Logistisch regressieanalyse naar ontslag naar huis versus geen ontslag naar huis

Beschouwing

In dit onderzoek laten we zien dat 57% van de thuiswonende patiënten die vanwege een COVID-19 infectie werden opgenomen in een verpleeghuis weer terug naar huis konden. Van de opgenomen patiënten is slechts 18% alsnog ingestuurd naar het ziekenhuis.

Ons predictiemodel laat twee factoren zien die geassocieerd zijn met ontslag naar huis, namelijk de barthel index bij opname en het krijgen van zuurstoftherapie. De beperkte zelfredzaamheid bij een lage barthel index bij opname lijkt terugkeer naar huis kleiner te maken. Enerzijds kan het hier reeds kwetsbare patiënten betreffen, waarbij het nog net goed ging in de thuissituatie en anderzijds zegt het iets over de mate van ziek zijn bij opname. Immers, hoe zieker iemand is hoe lager de barthel index bij opname is. Bij minder dan 10 punten op de barthel index wordt iemand als ernstig hulpbehoeftig gecategoriseerd.^5,6 In ons onderzoek was de mediane barthel index in de groep die niet met ontslag naar huis kon zes, tegenover 13 in de groep die wel terugkeerden. Het krijgen van zuurstoftherapie lijkt inherent te zijn aan het ziektebeloop van COVID-19, net als een significant kortere opnameduur bij de groep die ingestuurd is naar het ziekenhuis. Het typische ziektebeloop met een ‘acute respiratory distress syndrome’ treedt op na een aantal dagen waarbij patiënten een plotselinge achteruitgang laten zien.⁷ In deze periode krijgen patiënten zuurstoftherapie en een deel hiervan is vervolgens ingestuurd naar het ziekenhuis of komt te overlijden.

Vergelijking met andere onderzoeken
De meeste studies naar COVID-19 kijken naar de klinisch opgenomen patiënt in het ziekenhuis. Dit onderzoek is uniek omdat wij nu kijken naar patiënten die direct vanuit de thuissituatie tijdelijk in het verpleeghuis worden opgenomen. De zorg die geleverd wordt kan het beste vergeleken worden met een ELV-hoog complex (HC) opname. Patiënten worden hierbij voor maximaal 90 dagen opgenomen in een WZC/VPH indien zij vanwege een medische aandoening tijdelijk niet meer thuis kunnen wonen en geen indicatie hebben voor een ziekenhuisopname. Bij twee eerdere onderzoeken naar ELV-opnames binnen verpleeghuizen bleek dat 55% (24 patiënten) terug naar huis keerden in één onderzoek en 54% (67 patiënten) in een ander onderzoek.^2,3 In ons onderzoek is een vergelijkbaar resultaat gevonden van 57%. Wel zijn er verhoudingsgewijs meer patiënten ingestuurd naar het ziekenhuis in vergelijking met reguliere ELV-opnames wat waarschijnlijk inherent is aan het ziektebeloop van COVID-19. Een andere verklaring is dat een ELV-opname een grote spreiding in de reden van opname en onderliggende  problematiek kent. Er kunnen hierdoor grote verschillen ontstaan in het opnamebeloop en daarmee ook de uiteindelijke ontslagbestemming. Beide onderzoeken laten dit goed zien waarbij de reden van opname varieert van zorgprobleem tot trauma, oncologie en het in kaart brengen van cognitief functioneren. Ook ten aanzien van de patiëntenpopulatie zijn er duidelijke overeenkomsten te vinden met de twee ELV-studies^2,3 Zo is het merendeel van de patiënten vrouw en op hoge leeftijd. Het onderzoek van Maat et al. geeft weer dat een meerderheid alleenstaand is en thuiszorg kreeg voorafgaand opname vergelijkbaar net als in ons onderzoek. Holtman et al. geeft aan dat ruim driekwart van de patiënten één of meer chronische aandoeningen heeft, vergelijkbaar met ons resultaat van 82%. Helaas is in beide studies de barthel index niet meegenomen. Op basis van eerder onderzoek en onze resultaten zou het interessant zijn als hier naar wordt gekeken in toekomstige studies met ELV patiënten.⁵

Beperkingen aan het onderzoek
Er zijn meerdere beperkingen van toepassing voor het huidige onderzoek. Voor een aantal variabelen waren we afhankelijk van de medische gegevens die bij opname beschikbaar waren. In de meeste gevallen was er slechts een beperkt huisartsoverzicht beschikbaar. Verder is het helaas niet duidelijk waar de patiënten na een ziekenhuisopname terecht zijn gekomen omdat we deze gegevens niet hebben. Deze groep kan uiteindelijk via een andere route alsnog naar huis zijn ontslagen. Dit neemt echter niet weg dat ze om medische redenen ingestuurd zijn, vermoedelijk door een ernstiger COVID-19 ziektebeloop. De kans op terugkeer naar huis vanuit deze ziekenhuisopname wordt hierom lager geschat dan de kans vanuit een verpleeghuisopname.

Bij de statistische analyse hebben wij gekozen voor single imputation terwijl een multiple imputation de kans op bias mogelijk zou kunnen verkleinen bij het aantal missing data. Wij denken echter dat de missing data at random waren bij deze beperkte sample size en hebben hierom de keuze gemaakt voor single imputation.

Ook speelt de COVID-19 vaccinatie een rol. In deze studie was slechts 19% van de opgenomen patiënten volledig gevaccineerd tegen COVID-19. Grotendeels is dit te verklaren doordat vaccinaties tegen COVID-19 pas begin 2021 beschikbaar kwamen en een groot deel van de opnames voor die periode plaats vond. Een andere verklaring is dat mensen die gevaccineerd waren minder ziek werden, en er daardoor geen noodzaak meer was tot opname.^8,9 Met de intrede van nieuwe virusvarianten waren vaccinaties echter ook weer minder effectief. Door de combinatie van deze factoren, in combinatie met het aantal patiënten in deze studie, hebben we er bewust voor gekozen om over de hele periode van zowel voor als na het beschikbaar zijn van vaccins te kijken.^10,11

Conclusie

Ongeveer de helft van alle thuiswonende patiënten met COVID-19 ging naar huis na tijdelijke opname in het verpleeghuis. Deze uitkomsten zijn vergelijkbaar zoals die worden gezien bij ELV-HC opnames. Een lage barthel index bij opname en de noodzaak voor zuurstoftherapie blijken voorspellers te zijn voor de gecombineerde uitkomstmaat overlijden, opname in ziekenhuis of ontslag naar verpleeghuis.

Auteurs

• Drs. R.C. (Ruo Chen) Wang, arts in opleiding tot onderzoeker en specialist ouderengeneeskunde Amsterdam UMC, locatie VUmc / Gerion
• C.D. van Elst, Masterstudent geneeskunde Amsterdam UMC, locatie VUmc
• Dr. Ewout B.  Smit, specialist ouderengeneeskunde Vivium zorggroep, Senior-onderzoeker Afdeling Ouderengeneeskunde Amsterdam UMC, locatie VUmc
• Dr. Mark M.T.J. Broekman, Specialist Ouderengeneeskunde Beweging 3.0