Hora-est: Caregiver-mediated exercises after stroke

Annette van Kerkhof

Op 16 november 2020 promoveerde Judith Vloothuis op het onderwerp ‘Caregiver-mediated exercises after stroke’. Vloothuis is revalidatie arts en werkt in revalidatiecentrum Reade in Amsterdam met patiënten die revalideren na beroerte en hersenletsel.

In samenwerking met het VUmc onderzocht zij het ‘caregiver mediated exercises (CME) programma, waarbij de patiënt met een beroerte en een naaste samen oefenen in aanvulling op de reguliere therapie. Verschillende meta-analyses hebben aangetoond dat meer oefenen na een beroerte leidt tot een betere functionele uitkomst ten aanzien van mobiliteit en ADL. Theoretisch gezien zou CME het ontslag uit de revalidatiesetting kunnen vervroegen, wat voor een kostenreductie zorgt. Daarnaast zou CME het oefenen thuis kunnen faciliteren en de overgang van revalidatiesetting naar huis makkelijker maken, doordat patiënt en naaste beter weten wat de patiënt wel en niet kan.

Het doel van het proefschrift was om het gebruik van CME na een beroerte te onderzoeken. Er is systematisch literatuuronderzoek verricht met betrekking tot effectiviteit van CME-interventies die in het verleden zijn uitgevoerd. Vervolgens is het Care4stroke programma, een CME interventie ondersteund door e-health, ontwikkeld en beschreven in een toetsbaar en repliceerbaar behandelprotocol. Het effect van dit programma is onderzocht. Tot slot zijn patiënten en naasten geïnterviewd over hun ervaringen met deelname aan het Care4stroke programma.

Care4stroke programma

Uit literatuuronderzoek (hoofdstuk 2) komt naar voren dat er een zeer lage tot gemiddelde evidentie is dat CME een meerwaarde kan hebben na een beroerte. Er werden zes studies met in totaal 333 patiënt-naaste koppels geïncludeerd.

Gebruikmakend van de eerdere evidentie over CME is het CARE4STROKE programma ontwikkeld in samenwerking met artsen, fysio- en ergotherapeuten, wetenschappers, studenten fysiotherapie en patiënt-naaste koppels: een CME interventie ondersteund door e-health door gebruik van een tablet-app en tele-revalidatie. Het samen oefenen wordt ondersteund door wekelijkse sessies met een getrainde fysiotherapeut.

Het is een programma (hoofdstuk 3) van acht weken waarin de patiënt met een beroerte oefent met zijn of haar naaste. Er wordt een checklist gebruikt om de elementen van het programma zoals inhoud, timing, intensiteit, selectie en screening van deelnemers,  en procedures te beschrijven. De oefeningen en gebruik van de videoapplicatie worden in detail uitgelegd en de rol van de naaste en getrainde fysiotherapeut worden beschreven, zodat het oefenprogramma gerepliceerd kan worden door anderen.

Effectiviteit en kosten effectiviteit

Het care4stroke programma is onderzocht in een proof-of-concept gerandomiseerde effectstudie (hoofdstuk 4 en 5). Er waren 66 deelnemers nodig voor voldoende statistische power. Patiënten met een beroerte die opgenomen waren in ziekenhuis, revalidatiecentrum of verpleeghuis werden op basis van loting toegewezen aan acht weken Care4strokeporgramma in aanvulling op de reguliere zorg of aan alleen reguliere zorg.  Van de 66 deelnemers waren er tien vanuit het verpleeghuis. Dit relatief lage aantal zal te maken hebben met de inclusiecriteria waarbij bijvoorbeeld de patiënt een MMSE van boven de 18 moet hebben en de naaste medisch stabiel moet zijn en fysiek in staat om de oefeningen met patiënt te doen. Serieuze comorbiditeit bij patiënt of naaste welke interfereert met mobiliteitstraining was een exclusiecriterium.

Er werden geen significante verschillen gevonden voor de primaire uitkomstenmaten ‘zelfgerapporteerde mobiliteit’ en ‘duur van opname’. Wel was er een significant interactie effect, na acht weken, voor ervaren angst van de patiënt en ervaren somberheid van de naaste in het voordeel van de care4stroke interventiegroep. De interventiegroep oefenden meer met hun naasten, maar de totale oefentijd verschilde niet met de controlegroep. Hiermee werd het geplande behandelcontrast niet gehaald. Hoe dit komt wordt in het proefschrift niet beantwoord.

Ervaringen van patiënt en naaste

In hoofdstuk 6 wordt beschreven hoe de deelnemers het samen oefenen uitvoerden en hebben ervaren. Er vonden semigestructureerde interviews plaats met zeven patiënten en zeven naasten uit de care4stroke interventiegroep. Er werden drie manieren gevonden waarop patiënt en naaste samen oefende: 1) de controle lag bij de patiënt; 2) er was sprake van samenwerking; 3) de naaste nam de verantwoordelijkheid (in het verlengde van de rol als mantelzorger). Het is van belang dat professionals zich bewust zijn van deze verschillende manieren en hier op een juiste manier op inspelen.

De meerwaarde van het samen oefenen was in drie thema’s in te delen, namelijk: 1) actieve betrokkenheid leidt tot personalisatie; 2) voorbereiding op de thuissituatie; en 3) betrokkenheid op elkaar. Concluderend werd er gezegd dat het samen oefenen verder reikt dan alleen intensivering van de therapie. Door actieve betrokkenheid bij de oefeningen kan samen oefenen leiden tot verdere individualisering van het behandelplan en een betere voorbereiding op ontslag naar huis.

Aanbevelingen voor de praktijk en vervolgonderzoek

• CME ondersteund door e-health kan veilig uitgevoerd worden en gebruikt in de dagelijkse revalidatiepraktijk.
• Hoe CME kan worden toegepast in de geriatrische revalidatie is nog niet duidelijk. Het aantal deelnemers vanuit het verpleeghuis was laag en daardoor kon er geen aparte analyse worden gedaan voor deze groep.
• De positieve resultaten op gebied van stemming en transitie van revalidatiesetting naar thuis maken dat CME in de toekomst wellicht onderdeel kan zijn van een interventie gericht op vervroegd ontslag naar huis met een goede voorbereiding op thuis.
• Het concept CME in een grotere fase III of IV studie onderzoeken op kosteneffectiviteit.
• CME in ziekenhuis en geriatrische revalidatiesetting verder onderzoeken ook bij patiënten met andere gevolgen van een beroerte en patiënten met een andere diagnose.
• Cross- culturele verschillen in het gebruik van CME onderzoeken.
• Op dit moment bestaan er wereldwijd CME programma’s die verschillen qua inhoud, progressiviteit en doel (aanvulling of vervanging van reguliere therapie). Kennisuitwisseling en onderzoek naar de verschillen zal verdere ontwikkeling en implementatie van CME ondersteunen.

Auteur

• Annette P.A. van kerkhof, specialist ouderengeneeskunde, Zorggroep Apeldoorn