Hora est: Appropriate psychotropic drug use in institutionalized people with dementia. The PROPER-study

Inadequaat psychofarmacagebruik bij neuropsychiatrische symptomen

Nienke Fleuren

Inadequaat psychofarmacagebruik komt schrikbarend veel voor bij verpleeghuisbewoners met neuropsychiatrische symptomen. Slechts 10% van de voorschriften is volledig adequaat, concludeerde Klaas van der Spek in het eerste deel van de PROPER-studie (‘PRescription Optimization of Psychotropic drugs in Elderly nuRsing home patients with dementia’). Gelukkig was er bij zijn promotie op 31 januari jl. aan de Radboud Universiteit te Nijmegen ook goed nieuws te melden: een interventie met extra onderwijs en structurele medicatiereviews maakte het psychofarmacagebruik significant adequater. Om tot die conclusie te kunnen komen, moest de gz-psycholoog flink wat werk verzetten.

Hoewel bekend is dat veel psychofarmacagebruik in verpleeghuizen niet volgens de richtlijn gebeurt, is het nog niet zo eenvoudig om vast te stellen wat dan precies wel of niet adequaat is. Klaas van der Spek ontwikkelde daarom eerst een meetinstrument, de APID-index (‘Appropriate Psychotropic drug use in Dementia’). Deze is afgeleid van de bestaande Medication Appropriateness Index (MAI) en spitst zich specifiek toe op psychofarmacavoorschriften voor verpleeghuisbewoners met dementie en neuropsychiatrische symptomen. De APID-index is een somscore van zeven domeinen: indicatie, evaluatie, dosering, medicatieinteractie, contraindicaties, dubbelmedicatie en therapieduur. Op elk domein scoort de onderzoeker 0 (volledig adequaat), 1 (matig adequaat) of 2 (volledig inadequaat), gebaseerd op de Nederlandse richtlijnen. Omdat niet ieder domein even belangrijk is in de klinische praktijk, gaf een expertpanel een weging per item; de score voor ‘evaluatie’ moet daardoor vermenigvuldigd worden met 9,6 terwijl de score voor ‘medicatieinteractie’ maar met 5,8 wordt vermenigvuldigd. Door het optellen van de itemscores ontstaat per voorschrift een gewogen totaalscore tussen de 0 (volledig adequaat) en 102,8 (volledig inadequaat).

Hoewel de interbeoordelaarvariabiliteit voor onderzoekers en praktiserend specialisten ouderengeneeskunde goed was, bleek die verminderd wanneer een specialist met voorkennis van de patiënt de APID-index invulde. De index is dus vooralsnog niet gevalideerd voor gebruik door behandelend artsen in de klinische praktijk.

Na vaststelling van de testeigenschappen en de constructvaliditeit – hoe valide de APID-index in werkelijkheid is, is moeilijk te zeggen omdat er geen gouden standaard is – onderzocht Van der Spek de psychofarmacavoorschriften van 559 bewoners op 44 PG-afdelingen. Slechts 10% van de 575 voorschriften was volledig adequaat (APID-score 0); dit waren vooral bewoners met ernstige gedragsproblemen. De domeinen indicatie, evaluatie en therapieduur droegen het meeste bij aan een hoge APID-score. Overigens bleek de APID-score niet gerelateerd te zijn aan het aantal psychofarmacavoorschriften per patiënt, wat suggereert dat het verminderen van de frequentie van psychofarmacavoorschriften niet per se bijdraagt aan een adequater gebruik.

Na deze schrikbarende observationele cijfers waagde Van der Spek zich aan een interventiestudie, de PROPER II-studie. In een cluster-gerandomiseerde gecontroleerde trial randomiseerde hij 380 demente bewoners uit 13 verpleeghuizen naar de interventie- of controlegroep. In de interventiegroep kregen de artsen en verpleegkundigen onderwijs van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik over het uitvoeren van medicatiereviews – volgens de multidisciplinaire richtlijn ‘Polyfarmacie bij ouderen’ – en de Verenso-richtlijn ‘Probleemgedrag’ uit 2008. Vervolgens voerden de artsen, apothekers en verpleegkundigen gezamenlijk ieder halfjaar een medicatiereview uit. Onderzoekers beoordeelden op 6, 12 en 18 maanden hoe adequaat het psychofarmacagebruik was volgens de APID-index.

De interventie was succesvol: in de interventiegroep daalde de gemiddelde APID-score van 29,0 naar 19,1. In de controlegroep daalde de APID-score licht. De domeinen ‘evaluatie’ en ‘therapieduur’ droegen het meeste bij aan het adequatere medicijngebruik, op ‘indicatie’ had de interventie minder invloed. Gestructureerde medicatiereviews met verpleegkundige erbij – in plaats van de patiënt, zoals de richtlijn voorschrijft – kunnen dus bijdragen aan adequater psychofarmacagebruik, concluderen Van der Spek en zijn collega’s.

Maar daarmee zijn we er nog niet. Want voor de patiënt relevante uitkomstmaten, zoals bijwerkingen, ziekenhuisopnames en kwaliteit van leven zijn niet meegenomen. Bovendien bekeken de onderzoekers alleen de dossiers, dus uitsluitend gerapporteerde indicaties en evaluaties. Uitgebreidere rapportages zorgen dus in theorie voor een betere APID-score. In de praktijk voeren artsen die meer symptomen rapporteren wellicht ook betere evaluaties uit.

Daarbij komt nog de terechte vraag van Klaas van der Spek in hoeverre adequaat medicijngebruik beter is dan inadequaat. De richtlijnen bepalen immers wat adequaat is, maar in het geval van psychofarmaca bij neuropsychiatrische symptomen zijn ook de richtlijnen gebaseerd op mager wetenschappelijk bewijs. Een lage APID score betekent wel dat medicatie volgens de richtlijn is voorgeschreven, maar het is de vraag of dit de meest geschikte behandeling is voor de patiënt. Over het natuurlijk beloop van neuropsychiatrische symptomen tijdens een verpleeghuisopname is niets bekend. Longitudinaal onderzoek kan hier wellicht antwoord op geven.

Al met al was het ‘hora est’ voor Klaas van der Spek een verdiende afsluiting van een omvangrijk onderzoek, waar we zowel een hernieuwde urgentie voor het strikter toepassen van richtlijnen als een nieuw meetinstrument aan overgehouden hebben. Het is te hopen dat iemand de APID-index binnenkort wil updaten aan de hand van de vernieuwde richtlijn ‘Probleemgedrag’, zodat volgend onderzoek op de PROPER-studie kan voortbouwen.