De prevalentie van preventieve cardiovasculaire medicatie bij verpleeghuisbewoners. Ruimte voor ‘deprescribing’?*

Alireza Malek Makan, Hein van Hout, Graziano Onder, Rob van Marum

In dit artikel wordt de studie van de prevalentie van vier klassen van preventieve cardiovasculaire medicatie (PCM) onder verpleeghuisbewoners beschreven. Daarnaast werd nagegaan wat de invloed was van opnameduur, gezondheidsstatus, cognitieve status en functionele status op de prevalentie van PCM bij verpleeghuisbewoners en of er verschillen waren in voorschrijfbeleid tussen acht westerse landen.

*Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in JAMDA (2017 Dec 1;18(12):1037-1042) met als titel 'Prevalence of Preventive Cardiovascular Medication Use In Nursing Home Residents. Room for Deprescribing? The SHELTER Study.' Oorspronkelijke auteurs: Malek Makan A, van Hout H, Onder G, Finne-Soveri H, van der Roest H, van Marum R. Afgedrukt met toestemming.

Inleiding

Mensen leven langer dan voorheen. Daarbij zien we een toename van de prevalentie van chronische ziekten. Oudere mensen met multimorbiditeit gebruiken vaak vijf of meer medicijnen (polyfarmacie). Een groot deel van deze polyfarmacie wordt gevormd door preventieve cardiovasculaire medicatie (PCM). Polyfarmacie is geassocieerd met verhoogde kans op geneesmiddel-geneesmiddel en geneesmiddel-ziekte interacties en daarmee de bijwerkingen zoals vallen, bloedingen, elektrolytstoornissen, cognitieve stoornissenen sterfte.^1,2 Vooral bij kwetsbare ouderen kan medicatie die in het verleden met een goede indicatie is gestart, ongepast worden in het latere leven. Medicatie wordt als ongepast gedefinieerd wanneer de risico’s van gebruik groter worden dan de potentiële voordelen.³ Optimalisatie van medicijnen door middel van gerichte afbouw (‘deprescribing’: het proces van stoppen van een ongeschikt medicijn, onder toezicht van een zorgprofessional met het doel om polyfarmacie te beheren) is een essentieel onderdeel van het management van chronische aandoeningen.^4,5 Gezien het veranderde evenwicht tussen voor- en nadelen van het gebruik van medicijnen aan het einde van het leven zou men verwachten dat, vooral bij verpleeghuisbewoners die veelal een zeer beperkte levensverwachting hebben, het gebruik van preventieve medicamenteuze therapie afneemt.⁶ Gebaseerd op discussies in de literatuur en media over de risico's en voordelen van verschillende klassen van PCM, kan men daarbij verwachten dat artsen geneigd zijn om met sommige medicijnen makkelijker te stoppen (bijvoorbeeld statines) dan met anderen medicijnen (bijvoorbeeld vitamine K antagonisten en bloedplaatjes aggregatie remmers).

Doelstelling

Het doel van deze studie was het bepalen van de prevalentie van vier klassen van PCM (LMA: lipid modifying agents = statines, PAI: platelet aggregation inhibitors = trombocytenaggregatieremmers, AHT: antihypertensiva en OAC: orale anticoagulantia = vit K antagonisten) onder verpleeghuisbewoners. Verder werd nagegaan wat de invloed was van opnameduur, gezondheidsstatus, cognitieve status en functionele status op de prevalentie van PCM bij verpleeghuisbewoners en of er verschillen waren in voorschrijfbeleid tussen acht westerse landen.

Methode

Er is gebruik gemaakt van data uit het SHELTER-cohort; een prospectieve cohortstudie van 12 maanden, uitgevoerd tussen 2009 en 2011 bij 4.156 verpleeghuisbewoners in 57 verpleeghuizen in acht landen (Tsjechië, Engeland, Finland, Frankrijk, Duitsland, Italië, Nederland en Israël). Alle geïncludeerde bewoners die bij de start van de studie in deelnemende verpleeghuizen verbleven of binnen drie maanden na de start werden opgenomen, werden in kaart gebracht met behulp van het InterRai instrument voor langdurige zorg (InterRAI LTCF), een gestandaardiseerd beoordelingsinstrument met meer dan 350 items. De karakteristieken van deelnemers werden op drie momenten gescoord: bij start van de studie en na drie en zes maanden. Voor deze studie werd alleen de eerste meting gebruikt. De interRAI LCTF kent subschalen voor cognitie (Cognitive Performance Scale [CPS], score van 0-6), gezondheidsstatus (Change in Health, End stage disease and Signs and Symptoms Scale [CHESS], score 0-5) en functionele status (Activities of Daily Living Hierarchy [ADLH] Scale, score 0-6). Scores op determinanten werden gecategoriseerd: lengte van het verblijf (kort: <60 dagen, middellang: tussen 60 dagen en 12 maanden, en lang: >12 maanden), slechte gezondheidsstatus/slechte prognose (CHESS >3), aanwezigheid van cognitieve stoornissen (CPS >2) en verminderde ADL (ADLH >4).

Resultaten

In totaal werden 3.759 bewoners geïncludeerd (leeftijd 84.3 ±8.2 [gem. ± SD]; 74% vrouw). Hiervan gebruikten 2.175 personen (57.9%) één of meer PCM’s. De prevalentie OAC, PAI, AHT en LMA waren respectievelijk 5.6%, 34.9%, 35.7% en 10.4% (zie tabel 1).

 
Hoewel bewoners met middellang verblijf statistisch significant meer PCM (62.7%) gebruikten in vergelijking met de groepen kort verblijf (58.2%) en lang verblijf (56.0%), waren de absolute verschillen klein. Binnen de afzonderlijke medicatiegroepen werden geen significante verschillen gevonden op basis van de verblijfsduur.

Cognitieve stoornissen (CPS score >2) werden gevonden bij 1.963 bewoners (52.2%) en deze determinant was gerelateerd aan een lager gebruik van de vier PCM-groepen (p <0.001). Het totale PCM-gebruik daalde van 67.5% (CPS score 0) naar 40.3% in de groep met de ernstigste cognitieve stoornissen (CPS score 6), een relatieve reductie (RR) van 40%. Ook de prevalentie van de afzonderlijke medicatiegroepen was lager bij bewoners met een slechtere cognitie (AHT daalde van 48.7% tot 20.6% [RR 58%]; PAI van 38.3% tot 26.7% [RR 30%]; LMA van 15.5% tot 4.3% [RR 72%] en OAC van 6.7% tot 4.0% [RR 40%]) (zie figuur 1).

Slechts 97 van de bewoners (2.6%) hadden een CHESS-score van meer dan drie. Bij deze bewoners was het gebruik van AHT (27 gevallen, 27.8%) lager in vergelijking met andere bewoners (p <0.05). Ook het algehele PCM-gebruik (één of meer middelen) was ongeveer 10% lager onder deze personen (46 gevallen, 47.4%) (zie figuur 2).

De ADLH-score was significant gerelateerd aan de prevalentie van het algehele PCM-gebruik (één of meer middelen): hoe hoger de score, hoe lager de prevalentie (zie figuur 3). Het gebruik van één of meer PCM's varieerde van 72.2% (onafhankelijk, ADLH score 0) tot 40.9% (maximale afhankelijkheid, ADLH score 6), een relatieve redcuctie van 43%. De prevalentie van de afzonderlijke medicatiegroepen daalden bij personen meer functionele beperkingen (AHT van 54.2% tot 19.3% [relatieve reductie 64%]; PAI van 36.8% tot 28.4% [relatieve reductie 23%]; LMA van 17.6% tot 4.8% [relatieve reductie 73 %]) en OAC van 7.1% tot 4.1% [relatieve reductie 42%]) (zie figuur 3).

In een multivariate logistische regressie analyse bleven het niveau van cognitieve stoornissen (CPS score) en het dagelijks functioneren (ADLH score) significante determinanten die een lager PCM-gebruik verklaarden (Odds Ratio CPS = 0.88, 95%-BI (0.85-0.92), Odds Ratio ADLH = 0.89, 95%-BI (0.85-0.93).

De prevalentie van één of meer PCM’s varieerde tussen Europese landen over het algemeen van 54.6% (Finland) tot 69.5% (Tsjechië). De prevalentie in Israël was opvallend lager (40.8%) (zie figuur 4). Er was een consistent voorschrijfpatroon in alle landen, waarbij PAI en AHT het meest voorgeschreven waren, en OAC het minst (p <0.001).

De invloed van verblijfsduur was in de meeste landen moeilijk te bepalen vanwege het beperkte aantal inwoners in de categorie kort verblijf. Absolute verschillen tussen middellang en lang verblijf waren in de meeste landen minimaal.

Discussie

Het voorschrijven van PCM aan het einde van het leven en bij gevorderde dementie is vaak ongepast door de veranderde balans tussen de verwachte gezondheidswinst en het risico op bijwerkingen.^4,7,8 In onze studie gebruikte 57.9% van de verpleeghuisbewoners toch één of meer PCM's. Artsen lijken wel te stoppen met sommige PCM's in geval van klinische verslechtering of gevorderde dementie. We vonden een lager PCM-gebruik bij patiënten met ernstige cognitieve vermindering, met meer gezondheidsinstabiliteit en met meer afhankelijkheid in ADL-functioneren. Maar ondanks deze prevalentiedaling daalde de totale PCM prevalentie niet onder de 40%. Dit is in lijn met veel studies die continuering van preventieve medicatie laten zien in de laatste jaren of zelfs de laatste maanden van het leven.^9-11

Met name statines en antihypertensiva worden wel afgebouwd. We zagen relatieve reducties van 60% tot 70%. Het blijkt lastiger om antistolling af te bouwen, al gebeurt het wel. De relatieve reducties hier zijn <30%. Het verminderde voorschrijven van OAC kan niet worden toegeschreven aan de vervanging van OAC door de nieuwe orale anticoagulantia, aangezien deze niet wijdverspreid in gebruik waren in verpleeghuizen in de periode 2009 tot 2011.

De belangrijkste indicaties voor trombocytenaggregatieremmers (preventie van beroerte en myocard infarct) hebben relatief grote ‘numbers needed to treat’ (NNT), variërend van 50 tot >300 afhankelijk van de indicatie. Daarom is het opmerkelijk dat zelfs bij de meest kwetsbare bewoners deze behandeling wordt voortgezet, terwijl statines, die een vergelijkbare NNT hebben, vaak worden gestaakt.^12,13 Een reden hiervoor kan zijn dat er veel discussie is geweest over veiligheid, voordelen en compliance van statines bij oudere patiënten. Interviews bij artsen en patiënten in de eerste lijn laten zien dat zij statines zien als middelen die veelal gestopt mogen worden, terwijl aan continuering van antistolling veel meer belang wordt gehecht.¹⁴ Het kleine percentage statinegebruikers (10.4%) is verrassend, gezien het hoge percentage statinegebruikers bij thuiswonende ouderen. Mogelijk zijn dit de eerste medicijnen die gestopt worden wanneer patiënten opgenomen worden in een verpleeghuis.

De prevalentie van OAC-gebruik ligt binnen het verwachte bereik.¹⁵ Zoals verwacht lijken artsen in het verpleeghuis, ondanks de preventieve aard van de medicatie en de lage levensverwachting, terughoudend te zijn om te stoppen met OAC.

In de laatste jaren is meer aandacht besteed aan het verduidelijken van de voordelen en mogelijke schade van cardiovasculair risicomanagement (CVRM) bij kwetsbare oudere patiënten. Recent verscheen het ‘addendum kwetsbare ouderen Cardiovasculair Risicomanagement’ waarin meer aandacht wordt geschonken aan de afbouw van CVRM-medicatie.¹⁶

Ook in een onlangs verschenen onderzoek met een Delphi-panel (bestaande uit academische geriaters, klinisch farmacologen, palliatieve zorgartsen, ouderdomspsychiaters, huisartsen en klinische apothekers) werd geadviseerd om de meeste CVRM-medicatie te stoppen bij de kwetsbare patiënten met een beperkte levensverwachting.¹⁷ Deprescribing lijkt haalbaar en relatief veilig aan het einde van het leven.^18-23 Deprescribing blijft echter lastig in de praktijk. Clinici lijken het moeilijk te vinden om met medicijnen te stoppen, met name met anticoagulantia. Er zijn verschillende verklaringen voor dit fenomeen voorgesteld.^18-19 Artsen kunnen overtuigd zijn van de effectiviteit van de medicatie ondanks de levensfase of kwetsbaarheid. Andere artsen zijn terughoudend om medicatievoorschriften van specialisten te veranderen of ze voelen dat ze geen optimale kennis of ervaring hebben om medicijnen af te bouwen of te stoppen. Ook is men beducht voor de mogelijkheid dat patiënten het gevoel kunnen krijgen dat de dokter 'opgeeft' of dat staken leidt tot een snellere sterfte. Daarnaast kunnen artsen druk voelen om volgens de klinische richtlijnen voor te schrijven, maar erkennen ze tegelijkertijd dat dergelijke richtlijnen zelden gebaseerd zijn op bewijzen uit studies in oudere populaties en zelden betrekking hebben op het aanpassen van klinische doelen met het bevorderen van leeftijds- of zorgdoelstellingen. Echter, ook patiëntenovertuigingen en -attitudes of die van hun verzorgers kunnen een belemmering vormen om met de mogelijk ongeschikte medicijnen te stoppen.²⁰ 

Conclusie

Hoewel de prevalentie van PCM-gebruik lager was onder verpleeghuisbewoners met een lang verblijf, met cognitieve stoornissen, met een slechte prognose, en met meer functionele beperkingen, lijkt er ruimte te zijn voor deprescribing van preventieve cardiovasculaire medicatie.